Как се лекува хранопроводът на Барет при деца?

Програмите за лечение на деца с хранопровод на Барет обикновено комбинират използването на нелекарствени, лекарствени и в някои случаи хирургични методи на лечение. Логиката зад създаването на подобни програми е да се разбере най-важната патогенетична роля на гастроезофагеалния рефлукс при такива пациенти. С други думи, основната терапия на хранопровода на Барет и ГЕРБ е практически идентична.

Нелекарствено лечение на хранопровода на Барет. Списъкът с нелекарствени мерки за лечение на хранопровода на Барет е стандартизиран и включва традиционен режим и хранителни препоръки. Трябва да се помни, че позиционната терапия е от изключителна важност за пациента, особено през нощта. Тази проста мярка предотвратява рефлукс на стомашно (или стомашно-чревно) съдържимо в хранопровода в хоризонтално положение. В тази връзка повдигането на главата на детското легло се превръща в задължителна препоръка. Опитът да се направи това чрез увеличаване на броя или размера на възглавниците е грешка. Оптимално е да се поставят решетки с височина до 15 см под краката на леглото.

Необходимо е да се спазват и други специфични антирефлуксни мерки: не се яде преди лягане, не се ляга след хранене, избягвайте стегнати колани, не пушете. Диетата трябва да е с ниско съдържание на мазнини и богата на протеини; необходимо е да се избягват дразнещи храни, газирани напитки, гореща и контрастна храна и др.

При изготвяне на програма за диетотерапия за деца с ГЕРБ трябва да се има предвид, че в повечето случаи това заболяване се комбинира с гастрит, гастродуоденит, заболявания на жлъчната система и панкреаса, червата. Следователно, като „основна“ диета, трябва да се препоръчат следните диетични таблици: 1-ва, 5-та, 4-та.

Медикаментозно лечение на хранопровода на Барет. Лекарствената терапия на ГЕРБ и хранопровода на Барет при деца в момента не е напълно разработена. Няма единодушие по тези въпроси сред терапевтите.

Повечето изследователи препоръчват употребата на H2 _- хистаминови блокери (H2 _- HB) или инхибитори на протонната помпа (PPI) в дози 1,5-2 пъти по-високи от стандартните и на курсове до 3 месеца. Употребата на високи дози се дължи на необходимостта от адекватно потискане на гастроезофагеалния рефлукс, т.е. потискане на киселинната "атака" върху хранопровода.

Има данни, показващи появата на участъци от плосък епител в сегментите на Барет при употреба на омепразол в доза от 20 mg 2 пъти дневно в продължение на поне 3 месеца. Същевременно съществува мнение, че тази терапия не е ефективна, не може да насърчи регенерацията на епитела на Барет и да намали риска от развитие на езофагеален аденокарцином. Препоръчва се и продължително приложение на антисекреторна терапия в поддържащи дози след основния курс, което едва ли е препоръчително в педиатрията.

Съществува мнение, че тактиката на лечение на хранопровода на Барет зависи преди всичко от факта и степента на дисплазия. С други думи, лекарствената корекция при пациенти с хранопровод на Барет може да бъде ефективна само при ниски степени на дисплазия на езофагеалния епител. При висока степен на дисплазия лекарственото лечение е по-скоро палиативно, намалява степента на възпаление, нормализира мотилитета и др. Методът на избор в такива случаи е хирургичната корекция.

Наред с антисекреторните лекарства, много автори препоръчват употребата на прокинетици, антиациди и релативни средства в различни комбинации и курсове с различна продължителност (в структурата на алгоритъма за лечение на ГЕРБ).

Трябва да се отбележи, че препоръките се отнасят главно за възрастни и не се различават коренно една от друга.

Терапията при деца с ГЕРБ и "трансформация на Барет" не зависи от морфологичната форма на хранопровода на Барет и наличието на дисплазия. Нито един от двата фактора обаче не е определящ при определяне на плана за медицинско изследване и прогнозата при деца с тази патология. На практика се използва следният режим на лечение:

1. антисекреторни лекарства - H2 _- хистаминови блокери или инхибитори на протонната помпа (при деца над 12 години) -l 4 седмици според системата за намаляване на дозата;
2. антиациди - за предпочитане препарати с алгинова киселина (топалпан, топал) - 3 седмици; в някои случаи е възможно да се използват комбинирани антиациди (фосфалугел, маалокс);
3. прокинетици - мотилиум, домперидон - 3-4 седмици с желателно повторение на курса след 3-4 седмици (заедно с антиациди);
4. репаранти (за ерозивни и улцерозни лезии на хранопровода) - сукралфатни препарати, солкосерил;
5. лекарства, които индиректно нормализират активността на вегетативната нервна система - вазоактивни лекарства, ноотропици, препарати от беладона.

Хирургично лечение на хранопровода на Барет. Няма единни препоръки относно времето и тактиката на хирургичната корекция на хранопровода на Барет при деца. Няма и пълно единство на възгледите по този проблем сред възрастните хирурзи.

Съществува мнение, че при високостепенна дисплазия трябва да се извърши езофагектомия с последваща колопластика, тъй като дори резултатите от множество биопсии не винаги могат да разграничат ранния аденокарцином от високостепенната дисплазия. Предвижда се и използването на фундопликация. Според други данни, антирефлуксните операции не повлияват регресията на хранопровода на Барет и не предотвратяват развитието на метаплазия в цилиндричния клетъчен епител, а само елиминират гастроезофагеалния рефлукс за известно време.

Наред с мнението за необходимостта от хирургично лечение на пациенти с висока степен на дисплазия, има доказателства, че хирургичното лечение не предотвратява по-нататъшното развитие на неопластични промени в останалата част на хранопровода и аденокарциномът на хранопровода може да се развие дори след операция на хранопровода на Барет.

Предвид високия риск от злокачествено заболяване, много автори предлагат по-радикален метод на лечение - езофагогастректомия. Според авторите, абсолютните показания за тази операция са:

1. висока степен на дисплазия
2. дълбоко проникване на язви;
3. убедително съмнение за злокачествено заболяване;
4. множество неуспешни предишни антирефлуксни лечения.

Разграничават се и относителни индикации:

1. стриктури, които не реагират на сондиране;
2. млади пациенти, които отказват дългосрочно проследяване.

Редица публикации представят още по-радикална гледна точка, според която е необходимо да се извърши хирургично лечение на хранопровода на Барет, независимо от липсата или наличието на дисплазия, чрез метода на езофагогастректомия, поради високия риск от развитие на езофагеален аденокарцином в цилиндричния клетъчен епител. Според H.Othersen et al., радикална операция (резекция на участък от хранопровода на Барет) е препоръчително да се извърши, ако няма ефект от консервативното лечение в рамките на 4 месеца.

В отечествената литература има препоръки за извършване на екстирпация на хранопровода с едноетапна колоезофагопластика при деца с хранопровод на Барет в случай на езофагеална метаплазия от тънкочревния тип с разширена езофагеална стриктура. При липса на разширена стриктура, фундопликация може да се извърши заедно с медикаментозно лечение.

Според някои изследователи, наличието на хранопровод на Барет при дете е абсолютна индикация за хирургично лечение, което се състои в резекция на променения участък на хранопровода, последвана от пластична хирургия или трансплантация на дебело черво или локални тъкани с едновременна антирефлуксна защита (без Нисен или Бейси).

Някои лекари смятат, че нито консервативното, нито хирургичното лечение изключват прогресията на заболяването, а вероятността от развитие на езофагеален аденокарцином не зависи от размера на засегнатия сегмент или степента на дисплазия.

Алтернативните лечения за хранопровода на Барет, включително така наречената експериментална терапия, са насочени към елиминиране на ектопичния епител. Една от нейните разновидности е термичната терапия, която използва лазерен лъч, разрушаващ повърхностния епител чрез аблация или коагулация. Ранните опити за отстраняване на диспластичен епител с помощта на неодимов YAG лазер или електрокаутеризация са били неуспешни поради последващ рецидив на заболяването. Трансендоскопското разрушаване на метапластичната лигавица с аргонов лазер в комбинация с киселинно потискане може да доведе до възстановяване на епитела. Антисекреторната терапия в тези случаи трябва да се провежда както преди, така и след термична аблация, тъй като липсата на солна киселина позволява на откритата повърхност на хранопровода да се огъне с нормалния епител в почти 80% от случаите. Трябва обаче да се помнят и усложненията от тази процедура, като например одинофагия и перфорация на хранопровода.

Друг вид лазерно лечение е фотодинамичната терапия. Клиничното ѝ приложение започва през осемдесетте години на миналия век. Пациентът предварително се третира с фоточувствителен порфирин, който се натрупва неселективно в диспластичния епител. Светлинен лъч със специална дължина на вълната въздейства върху лигавицата, взаимодействайки с порфирина, и в резултат на фотохимична реакция, епителът на Барет в зоната на светлинно облъчване се разрушава.

Тази терапия е била изпробвана в някои клиники в Съединените щати и Франция с различна степен на успех.

Няма единни подходи за използване на фотодинамична терапия. Някои учени смятат, че тази терапия трябва да се използва само при високостепенна дисплазия или аденокарцином на хранопровода при пациенти с противопоказания за хирургично лечение. Използването на фотодинамична терапия при нискостепенна дисплазия дава по-добри резултати. В момента обаче не може да се каже със сигурност, че използването на двете форми на лазерна терапия намалява риска от развитие на аденокарцином на хранопровода. Необходимо е също така да се помнят последствията от лазерната терапия, тъй като е известно, че корозивното увреждане е рисков фактор за плоскоклетъчен карцином.

Един от основните недостатъци на фотодинамичната терапия е високата ѝ цена. Цената на доза високочувствителен порфирин е около 3 хиляди долара, а на специализиран лазер е 375 хиляди долара. Това със сигурност ограничава широкото приложение на този метод.

Клиничен преглед

Една от основните задачи на клиничния преглед на пациенти с езофагеален синдром на Барет е предотвратяването на развитието на езофагеален аденокарцином. Само динамичното ендоскопско наблюдение с множество биопсии позволява навременна диагностика на диспластични промени в метапластичния епител и определяне на тактики на лечение.

Според нас, характерът на динамичното наблюдение трябва да се определя от следните точки: наличие на дисплазия, нейната степен, дължината на метапластичната област (къс или дълъг сегмент).

Ако се открие къс сегмент без дисплазия, честотата на ендоскопското изследване трябва да бъде не повече от веднъж на всеки 2 години; откриването на дълъг сегмент изисква ендоскопско изследване с биопсия веднъж годишно.

При нискостепенна дисплазия, FEGDS се извършва веднъж на всеки 6-12 месеца на фона на активна терапия. Високостепенната дисплазия в хранопровода на Барет изисква ендоскопско изследване с биопсия веднъж на всеки 3-6 месеца, ако хирургичното лечение е невъзможно или нежелателно.

Струва си да се цитира и мнението на песимистите, които твърдят, че няма съществени разлики в средната продължителност на живота на пациентите, независимо от редовността на ендоскопското наблюдение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]