Изследване на слъзните органи

Външен преглед на слъзните органи

1. Маргиналният слъзен канал на двете очи се изследва с процепна лампа преди други манипулации на клепачите или вливане на локални лекарства, които могат да променят клиничната картина. Много пациенти със сълзоотделяне нямат значително сълзоотделяне, но при преглед се установява висок маргинален слъзен канал от засегнатата страна.
2. Клепачите се изследват за еверсия на слъзната точка. Обикновено долната слъзна точка е обърната към очната ябълка и не се вижда без еверсия на ръба на клепача. Една от най-честите причини за еверсия на клепачите и следователно на слъзната точка е ектропионът, който може да бъде с инволюционна, паралитична или цикатрична етиология. Такъв ектропион може да засегне и слъзната част на слъзната точка. Рядка причина за сълзене е синдромът на Центурион. При пациенти с този синдром сълзенето започва в детството и е свързано с еверсия на средната част на клепача с изместване на слъзната точка от слъзното езеро поради силно изпъкнал мост на носа. Понякога застоят на сълзи може да бъде причинен от голям слъзен карункул, изместващ долната слъзна точка навън от очната ябълка, или от запушване на долната слъзна точка от прекомерна конюнктивална гънка (конюнктивохалаза).
3. Необходимо е да се оцени динамиката на затваряне на клепачите. Обикновено, когато краищата на клепачите са напълно затворени, слъзните точки са свързани. При пациенти със слабост на долния клепач, горният клепач може да извие долния или да покрие слъзната точка.
4. Слъзната точка се изследва най-добре под шпалт лампа. В допълнение към еверсията, слъзната точка може да бъде възпалена, стенотична или запушена, понякога от мигла. Каналулитисът се характеризира с подуване на слъзната точка и отделяне на гной при натиск върху каналикулите с пръст или стъклена пръчка. Патологията при децата се представя с недоразвитие на слъзната точка, допълнителна слъзна точка или вродена слъзна фистула.
5. Първо се палпира слъзният сак. При натиск върху слъзните каналчета може да се наблюдава изтичане на слузесто съдържимо при пациенти с мукоцеле в каналикуларната система, но при наличие на обструкция дистално от долния край на слъзния сак. При остър дакриоцистит палпацията е много болезнена и е най-добре да се избягва силен натиск. Понякога при палпация на слъзния сак се открива уплътнение или тумор.
6. Тестът за задържане (отмиване) на флуоресцеин се провежда чрез вливане на 2% флуоресцеин в двете конюнктивални кухини. Обикновено след 3 минути не остава флуоресцеин или остава само минимално количество. Продължителното му задържане в конюнктивалната кухина показва недостатъчно оттичане на слъзите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Сондиране и промиване

Извършва се само след установяване на проходимостта на слъзната точка. Под местна анестезия, леко извита, тъпа слъзна канюла върху спринцовка, съдържаща 2 ml хипертоничен разтвор, се вкарва в долната слъзна точка и се придвижва по канала. При опит за влизане в слъзния сак, чиято средна стена е разположена срещу костната слъзна ямка, канюлата може да се опира в твърда или мека стена.

1. Твърда обструкция. Ако канюлата попадне в слъзния сак, тя се опира в медиалната му стена, през която може да се напипа твърдата слъзна кост. Това изключва пълно запушване на каналикуларната система. Лекарят поставя пръст върху слъзната ямка и инжектира разтвора. Ако разтворът попадне в носа, слъзните каналчета на пациента са проходими. Ако назолакрималният канал е запушен, разтворът не постъпва в носа, което означава или стеноза на слъзните каналчета, или нарушение на механизма на слъзната помпа. В тази ситуация слъзният сак се увеличава по размер по време на иригация и течността се връща обратно през горната слъзна точка. Регургитираният материал може да бъде бистър, слузест, мукопурулентен или гноен, в зависимост от съдържанието на слъзния сак.
2. Мека обструкция. Ако канюлата опира в проксималния преход на общите каналчета и слъзния сак, т.е. страничната стена на сака, без да го достига, се усеща меко съпротивление, тъй като канюлата опира в меките тъкани на общите каналчета и страничната стена на сака. По време на промиване сакът не се увеличава по размер. При обструкция на долните каналчета, рефлуксът на разтвора ще премине през долната лакримална точка. Рефлуксът през горната лакримална точка показва проходимост както на горните, така и на долните каналчета при обструкция на общите каналчета.

Тест на Джоунс

Извършва се при пациенти със съмнение за частична обструкция на дренажа. Те имат по-изразено сълзене, но слъзната система може да е добре развита. Тестът за оцветяване е без стойност при пълна обструкция.

Каналуларният тест (първи тест) разграничава частичната обструкция на слъзните пътища от първичната хиперсекреция на сълзи. Първо, 2% флуоресцеин се вкарва в конюнктивалната кухина. След около 5 минути, памучен тампон, напоен с локален анестетик, се вкарва в долния носов проход при изхода на назолакрималния канал. Резултатът се интерпретира по следния начин.

• положителен: памучен тампон, изваден от носа и оцветен с флуоресцеин, показва проходимост на слъзните пътища. Сълзенето се дължи на първична хиперсекреция, така че не са необходими допълнителни изследвания;
• отрицателен: памучният тампон не е оцветен, следователно има частична запушване (местоположението е неизвестно) или слъзната помпа не работи. В тази ситуация тестът се повтаря незабавно.

При 22% от здравите хора първият тест на Джоунс е отрицателен.

Назалният тест (втори тест) идентифицира вероятната зона на частична обструкция въз основа на притока на флуоресцеин, отстранен при първия тест. Вливането на локален анестетик отмива остатъчния флуоресцеин. След това физиологичен разтвор се инжектира в слъзната дренажна система с памучен тампон в долния носов проход.

• положителен: оцветен с флуоресцеин физиологичен разтвор навлиза в носа, което показва, че флуоресцеинът е проникнал в слъзния сак. По този начин се потвърждава функционалната компетентност на горните слъзни пътища, изключва се частично запушване на назолакрималните пътища;
• отрицателен: неоцветен физиологичен разтвор се влива в носа, което показва, че флуоресцеинът не е попаднал в слъзния сак. Това показва частично запушване на горния слъзен канал (пунктум, каналикулус или общ каналикулус) или нарушение на механизма за засмукване на сълзите.