Изкуствена вентилация на белите дробове

Традиционна изкуствена вентилация на белите дробове

Контролирана вентилация се извършва, когато пациентът няма спонтанно дишане или то е нежелателно в дадена клинична ситуация.

При новородени, контролираната и асистирана изкуствена вентилация на белите дробове се извършва изключително от вентилатори, ориентирани към налягане, включващи се навреме, с непрекъснат газов поток в дихателния кръг. Тези устройства позволяват лесно компенсиране на течовете на газ в дихателния кръг, които обикновено се появяват по време на вентилация при малки деца. Високите скорости на газовия поток в кръга на такива респиратори осигуряват бързо доставяне на необходимите газови обеми при спонтанни вдишвания, което минимизира работата на дишането. Освен това, забавящият се инспираторен поток осигурява по-добро разпределение на газа в белите дробове, особено когато има области с неравномерни механични свойства.

Показания за изкуствена вентилация

Показанията за изкуствена вентилация трябва да се определят индивидуално за всяко новородено. Необходимо е да се вземат предвид тежестта на състоянието и естеството на заболяването, гестационната и постнаталната възраст на детето, клиничните прояви на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, рентгеновите данни, киселинно-алкалния баланс и състава на кръвта.

Основните клинични показания за механична вентилация при новородени:

• апнея с брадикадия и цианоза,
• рефрактерна хипоксемия,
• прекомерно дихателно натоварване,
• остра сърдечно-съдова недостатъчност.

Допълнителни критерии могат да включват показатели за киселинно-алкалния баланс и състава на кръвните газове:

• paO2 <50 мм рт. ст. при FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg с CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg и pH <7,25

При анализа на данните от лабораторните изследвания се вземат предвид както абсолютните стойности, така и динамиката на показателите. Съставът на газовете в кръвта може да остане в допустими граници за определено време поради напрежението на компенсаторните механизми. Като се има предвид, че функционалният резерв на дихателната и сърдечно-съдовата система при новородените е много по-нисък, отколкото при възрастните, е необходимо да се вземе решение за преминаване към изкуствена вентилация, преди да се появят признаци на декомпенсация.

Целта на изкуствената вентилация е да се поддържа paO2 на ниво поне 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Режими на изкуствена вентилация

Нормален режим

Начални параметри:

• FiO2 - 0.6-0.8,
• честота на вентилация (ЧВ) - 40-60 за 1 минута,
• продължителност на вдишването (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 см воден стълб,
• PEEP - 4-5 см вода. Чл.

След като детето е свързано към респиратор, първо обърнете внимание на екскурзията на гръдния кош. Ако тя е недостатъчна, тогава на всеки няколко вдишвания увеличавайте PIP с 1-2 cm H2O, докато стане задоволително и VT достигне 6-8 ml/kg.

На детето се осигурява комфортно състояние чрез елиминиране на външни дразнители (спрете манипулациите, изключете ярките светлини, поддържайте неутрален температурен режим).

Предписват се транквиланти и/или наркотични аналгетици: мидазолам - насищаща доза 150 мкг/кг, поддържаща доза 50-200 мкг/(кг ч), диазепам - насищаща доза 0,5 мг/кг, тримеперидин - насищаща доза 0,5 мг/кг, поддържаща доза 20-80 мкг/(кг ч), фентанил - 1-5 мкг/(кг ч).

След 10-15 минути от началото на изкуствената вентилация е необходимо да се следи газовият състав на кръвта и да се коригират параметрите на вентилацията. Хипоксемията се елиминира чрез повишаване на средното налягане в дихателните пътища, а хиповентилацията - чрез увеличаване на дихателния обем.

Режим „Допустима хиперкапния“

Режимът на „допустима хиперкапния“ се установява, ако съществува висок риск от развитие или прогресия на баро- и волютравма.

Приблизителни обменни курсове на газ:

• р CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT - 3-5 мл/кг,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Хиперкапнията е противопоказана при интравентрикуларен кръвоизлив, сърдечно-съдова нестабилност и белодробна хипертония.

Отбиването от изкуствена вентилация започва, когато състоянието на газообмена се подобри и хемодинамиката се стабилизира.

Постепенно намалете FiO2 <0.4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/мин. След това детето се екстубира и прехвърля на CPAP апарат чрез назална канюла.

Използването на тригерни режими (B1MU, A/S, RBU) по време на периода на отбиване от вентилатора позволява редица предимства, свързани предимно с намаляване на честотата на баро- и обемната травма.

Високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове

Високочестотната осцилаторна вентилация (HFOV) се характеризира с честота (300-900 за 1 минута), нисък дихателен обем в рамките на мъртвото пространство и наличие на активно вдишване и издишване. Газообменът по време на HFOV се осъществява както чрез директна алвеоларна вентилация, така и в резултат на дисперсия и молекулярна дифузия.

Осцилаторната изкуствена вентилация на белите дробове постоянно поддържа белите дробове в изправено състояние, което допринася не само за стабилизиране на функционалния остатъчен капацитет на белите дробове, но и за мобилизиране на хиповентилираните алвеоли. В същото време ефективността на вентилацията е практически независима от регионалните различия в механичните свойства на дихателната система и е еднаква при висок и нисък комплайънс. Освен това, при високи честоти количеството на изтичане на въздух от белите дробове намалява, тъй като инерцията на фистулите винаги е по-висока от тази на дихателните пътища.

Най-честите показания за HFOV при новородени:

• неприемливо строги параметри на традиционната механична вентилация (MAP>8-10 cm H2O),
• наличието на синдроми на изтичане на въздух от белите дробове (пневмоторакс, интерстициален емфизем).

Параметри на HFV

• Средното налягане в дихателните пътища (MAP) влияе пряко върху нивото на оксигенация. То е с 2-5 cm H2O по-високо, отколкото при традиционната механична вентилация.
• Честотата на трептене (OF) обикновено се задава в диапазона от 8-12 Hz. Намаляването на честотата на вентилация води до увеличаване на дихателния обем и подобрява елиминирането на въглероден диоксид.
• AP (амплитудата на трептене) обикновено се избира така, че пациентът да има видима вибрация на гръдния кош. Колкото по-висока е амплитудата, толкова по-голям е дихателният обем.
• BYu2 (фракционна концентрация на кислород). Задава се по същия начин, както при традиционната изкуствена вентилация.

Корекцията на параметрите на високочестотната механична вентилация трябва да се извършва в съответствие с показателите за газовия състав на кръвта:

• при хипоксемия (paO2 <50 mm Hg),
• увеличете MAP с 1-2 см воден стълб, до 25 см воден стълб,
• увеличаване на B102 с 10%,
• прилагайте техниката за изправяне на белите дробове,
• при хипероксемия (paO2>90 mm Hg),
• намалете BYu2 до 0,4-0,3,
• при хипокапния (paCO2 <35 mm Hg),
• намаляване на AR с 10-20%,
• увеличете честотата (с 1-2 Hz),
• при хиперкапния (paCO2>60 mm Hg),
• увеличаване на AP с 10-20%,
• намалете честотата на трептене (с 1-2 Hz),
• увеличаване на MAR.

Прекратяване на високочестотна механична вентилация

С подобряването на състоянието на пациента, SO2 постепенно се увеличава (на стъпки от 0,05-0,1), довеждайки го до 0,4-0,3. MAP също постепенно (на стъпки от 1-2 cm H2O) се намалява до 9-7 cm H2O. След това детето се прехвърля или на един от спомагателните режими на конвенционална вентилация, или на CPAP чрез назални канюли.