Избор на донор и хирургия за чернодробна трансплантация

Процесът на избор на донори за чернодробна трансплантация е стандартизиран. Критериите за „добър“ или „лош“ черен дроб обаче варират от клиника до клиника. Нарастващата нужда от чернодробна трансплантация е довела до използването на донорски органи, които преди това може да са били считани за неподходящи. Въпреки това, не е наблюдавано значително увеличение на неуспешните трансплантации поради лоша функция на присадката.

Информирано съгласие се дава от роднините на донора. Възрастта на донора може да бъде от 2 месеца до 55 години. Донор на черен дроб е лице, претърпяло травматично мозъчно увреждане, довело до мозъчна смърт.

Поддържайте адекватна сърдечно-съдова функция и извършвайте изкуствена вентилация на белите дробове, за да изпълнявате дихателната функция. Трансплантацията на черен дроб и други жизненоважни органи от донори със свиващо се сърце минимизира исхемията, която се получава при нормална телесна температура и значително влияе върху резултата от трансплантацията.

Донорът не трябва да има други заболявания, включително диабет и затлъстяване. Хистологичното изследване трябва да изключи мастни промени в черния дроб. Донорът не трябва да има периоди на продължителна артериална хипотония, хипоксия или сърдечен арест.

Трансплантацията на черен дроб без отчитане на кръвната група ABO може да доведе до тежка реакция на отхвърляне. Такъв черен дроб може да се използва в случай на крайна необходимост в спешни ситуации.

По-труден е изборът на донор според HLA системата. Доказано е, че несъвместимостта на отделните HLA антигени от клас II предоставя предимства, особено при предотвратяване на развитието на синдром на изчезващия жлъчен канал.

Донорът се изследва за маркери на вирусен хепатит B и C, антитела срещу CMV и HIV.

Подробностите за хирургическата интервенция на донора и реципиента са разгледани в много статии. След изолиране на черния дроб, той се охлажда чрез инжектиране на разтвор на Рингер през слезковата вена и допълнително 1000 мл от разтвора на Университета на Уисконсин през аортата и порталната вена. Канюла, поставена в дисталния край на долната куха вена, осигурява венозен отток. След ексцизия, охладеният черен дроб се промива допълнително през чернодробната артерия и порталната вена с 1000 мл от разтвора на Университета на Уисконсин и се съхранява в този разтвор в найлонов плик върху лед в преносим хладилник. Тази стандартна процедура е увеличила времето за съхранение на донорския черен дроб до 11-20 часа, направила е операцията на реципиента „полупланирана“ и осъществима в по-удобно време. Същият хирург може да извърши операциите на донора и реципиента. Допълнителни подобрения в запазването на органи включват използването на автоматично перфузионно устройство след доставянето на черния дроб в трансплантационния център. Жизнеспособността на присадката може да се оцени с помощта на ядрено-магнитен резонанс.

При избора на донорски черен дроб е необходимо той да съответства на анатомичните характеристики на реципиента по размер и форма, ако е възможно. Донорският черен дроб не трябва да е по-голям и, ако е възможно, не трябва да е по-малък от този на реципиента. Понякога в голям реципиент се имплантира малък черен дроб. Донорският черен дроб се увеличава по обем със скорост приблизително 70 мл на ден, докато достигне размер, съответстващ на телесното тегло, възрастта и пола на реципиента.

Хирургична интервенция на реципиента

Средната продължителност на чернодробната трансплантация е 7,6 часа (4-15 часа). Средно се преливат 17 (2-220) единици маса от червени кръвни клетки. Апаратът, използван за връщане на червените кръвни клетки, позволява запазването на приблизително една трета от обема кръв, постъпваща в коремната кухина. Кръвта се аспирира и червените кръвни клетки се инжектират в пациента след многократно промиване и ресуспендиране.

Анатомичните структури на чернодробните порти, вената кава над и под черния дроб се изолират. Изолираните съдове се затягат, пресичат и след това черният дроб се отстранява.

По време на имплантирането на донорския черен дроб, кръвообращението в слезковата и кухата вена трябва да бъде прекъснато. В неинвазивния период, веновенозното шунтиране с помпа предотвратява отлагането на кръв в долната половина на тялото и отока на коремните органи. Канюлите се поставят в долната куха вена (през бедрената вена) и порталната вена, а кръвта изтича в подключичната вена.

Венозно-венозният байпас намалява кървенето, увеличава допустимото време на операцията и я прави по-лесна за изпълнение.

Всички съдови анастомози се завършват преди възстановяване на кръвния поток в имплантирания черен дроб. Трябва да се изключи тромбоза на порталната вена. Аномалиите на чернодробната артерия са често срещани и за нейната реконструкция трябва да се използват донорски съдови присадки.

Анастомозите обикновено се извършват в следния ред: супрахепатална празна вена, инфрахепатална празна вена, портална вена, чернодробна артерия, жлъчни пътища. Билиарната реконструкция обикновено се извършва чрез холедохоледохоастомоза върху Т-образен дренаж. Ако реципиентът има болен или липсващ жлъчен канал, се извършва холедохоеюностомия от край до страна с Y-образната бримка на Ру на йеюнума. Преди да зашие коремната кухина, хирургът обикновено изчаква приблизително 1 час, за да идентифицира и елиминира всички останали източници на кървене.

Трансплантация на черен дроб (намален или разделен черен дроб)

Поради трудността при получаване на малки донорски органи, за педиатрични трансплантации се използва частичен черен дроб от възрастен донор. Този метод произвежда две жизнеспособни присадки от един донорен орган, въпреки че обикновено се използва само левият лоб или левият страничен сегмент. Съотношението телесно тегло на реципиента към донора трябва да бъде приблизително 3:4. При 75% от педиатричните чернодробни трансплантации се използва намален орган от възрастен донор.

Резултатите не са толкова задоволителни, колкото при трансплантацията на цели органи (едногодишната преживяемост е съответно 75% и 85%). Има голям брой усложнения, включително повишена кръвозагуба по време на операцията и недостатъчно кръвоснабдяване на присадката поради хипоплазия на порталната вена. Загубата на присадката и билиарните усложнения са по-чести при децата, отколкото при възрастните.

Трансплантация на черен дроб от жив роднински донор

При специални обстоятелства, обикновено при деца, като трансплантация може да се използва левият страничен сегмент на черния дроб от жив донор. Живите донори са кръвни роднини на пациента, които трябва да дадат доброволно информирано съгласие за операцията. Това позволява да се получи трансплантация при липса на орган от трупен донор. Тази операция се извършва при реципиенти с терминално чернодробно заболяване или в страни, където трансплантацията на органи от трупове е забранена. При високо ниво на хирургическа техника и анестезиологични грижи, както и при интензивно лечение, рискът за донора е по-малък от 1%. Периодът на хоспитализация продължава средно 11 дни, а кръвозагубата е само 200-300 мл. Рядко донорът може да развие усложнения по време и след операцията, като увреждане на жлъчните пътища и далака или образуване на абсцес.

Тази операция се извършва главно при деца. Използвана е при първична билиарна цироза, както и при FPN, когато не е имало възможност за спешно получаване на трупен черен дроб. Друг недостатък на операцията е липсата на време за предоперативна подготовка на донора, включително психологическа подготовка, и вземане на автоложна кръв.

Хетеротопна допълнителна чернодробна трансплантация

При хетеротопна трансплантация здрава тъкан от донорски черен дроб се трансплантира в реципиента, оставяйки неговия собствен черен дроб. Тази операция може да се извърши в случаи на FPN, когато има надежда за регенерация на собствения черен дроб на реципиента, както и за лечение на определени метаболитни дефекти.

Обикновено се използва редуцирана присадка. Левият лоб на донорския черен дроб се отстранява и съдовете на десния лоб се анастомозират с порталната вена и аортата на реципиента. Черният дроб на донора хипертрофира, а собственият черен дроб на реципиента претърпява атрофия.

След като чернодробната функция на пациента се възстанови, имуносупресивната терапия се прекратява. По това време допълнителният черен дроб е атрофирал и може да бъде отстранен.

Ксенотрансплантация

Трансплантация на черен дроб от павиан е извършена на HBV- и HIV-позитивен пациент с терминална цироза. Ранните резултати са добри, но пациентът умира 70 дни по-късно от комбинация от бактериални, вирусни и гъбични инфекции. Подобни операции не са извършвани в бъдеще, поради редица нерешени въпроси, включително тези, свързани с етичната страна на проблема и защитата на правата на животните.

Трансплантация на черен дроб в педиатричната практика

Средната възраст на засегнатите деца е приблизително 3 години; трансплантация е била успешно извършена при дете под 1 година. Основната трудност се състои в избора на донор за деца, което налага използването на трансплантационни фрагменти, получени чрез редуциране или разделяне на черен дроб на възрастен донор.

Растежът и качеството на живот на децата не са засегнати след чернодробна трансплантация.

Малкият размер на съдовете и жлъчните пътища причинява технически трудности. Преди операцията е необходимо да се изследват анатомичните характеристики на пациента с помощта на компютърна томография или, за предпочитане, магнитен резонанс. Тромбоза на чернодробната артерия се среща в поне 17% от случаите. Често са необходими ретрансплантации. Честотата на билиарните усложнения също е висока.

При деца под 3-годишна възраст едногодишната преживяемост е 75,5%. Бъбречната функция може да се влоши след трансплантация, което не се дължи само на употребата на циклоспорин. Често се развиват инфекциозни усложнения, особено варицела, както и заболявания, причинени от вируса на EBV, микобактерии, гъбички Candida и CMV.

Имуносупресия

Обикновено се използва многокомпонентна терапия, като изборът на протокол се определя от конкретния трансплантационен център. Повечето клиники използват комбинация от циклоспорин и кортикостероиди.

Циклоспорин може да се предписва перорално в предоперативния период. Ако е невъзможно лекарството да се приеме перорално, то се прилага интравенозно. Приложението на циклоспорин се комбинира с интравенозно приложение на метилпреднизолон.

След трансплантация, циклоспорин се прилага интравенозно на разделени дози, ако пероралното приложение е недостатъчно. Метилпреднизолон се прилага интравенозно едновременно, като дозата се намалява до 0,3 mg/kg/ден до края на първата седмица. Ако е възможно, терапията продължава перорално. Други трансплантационни центрове не използват циклоспорин преди трансплантация, а използват азатиоприн с метилпреднизолон; циклоспоринът се започва след като бъбречната функция е адекватна. Дългосрочната поддържаща терапия обикновено се състои в прилагане на циклоспорин в доза от 5-10 mg/kg/ден.

Страничните ефекти на циклоспорина включват нефротоксичност, но гломерулната филтрация обикновено се стабилизира след няколко месеца. Нефротоксичността се повишава от лекарства като аминогликозиди. Електролитните нарушения включват хиперкалиемия, хиперурикемия и понижени серумни нива на магнезий. Могат да се появят също хипертония, загуба на тегло, хирзутизъм, гингивална хипертрофия и захарен диабет. В дългосрочен план могат да се появят лимфомопролиферативни нарушения. Може да се развие холестаза. Невротоксичността включва психични разстройства, гърчове, тремор и главоболие.

Концентрацията на циклоспорин и такролимус в кръвта може да се промени, когато се приемат едновременно с други лекарства.

Циклоспоринът е скъпо лекарство; тесният му терапевтичен диапазон изисква внимателно наблюдение на лечението. Истинската му концентрация в кръвта трябва да се определя, първоначално често, а след това редовно на определени интервали. Дозата се избира въз основа на нефротоксичността на лекарството. Страничните ефекти могат да наложат намаляване на дозата, дори до степен на замяна на циклоспорин с азатиоприн.

Такролимус (FK506) е макролиден антибиотик, донякъде подобен по структура на еритромицин. Това лекарство причинява по-силно потискане на синтеза на интерлевкин-2 (IL-2) и експресията на IL-2 рецептора, отколкото циклоспорин. Лекарството е използвано за спасяване на пациенти с повтарящи се кризи на отхвърляне на трансплантиран черен дроб. По своя ефект върху оцеляването на реципиентите и жизнеспособността на присадките, то е сравнимо с циклоспорин. Такролимусът е по-малко вероятно да причини епизоди на остро и рефракторно отхвърляне и необходимост от кортикостероидна терапия. Въпреки това, броят на страничните ефекти, изискващи прекъсване на лечението, е по-голям, отколкото при циклоспорин. Те включват нефротоксичност, захарен диабет, диария, гадене и повръщане. Неврологичните усложнения (тремор и главоболие) са по-чести при лечение с такролимус, отколкото при циклоспорин. Рефракторното отхвърляне остава основното показание за предписване на такролимус.

Взаимодействия между циклоспорин (и такролимус) и други лекарства

Повишава концентрацията на циклоспорин

• Еритромицин
• Кетоконазол
• Кортикостероиди
• Метоклопрамид
• Верапамил
• Дилтиазем
• Такролимус

Намалява концентрацията на циклоспорин

• Октреотид
• Фенобарбитал
• Фенитоин
• Рифампицин
• Септрин (бактрим)
• Омепразол

Страничните ефекти на азатиоприн включват потискане на костния мозък, холестаза, пелиоза, перисинусоидална фиброза и вено-оклузивна болест.

Клетъчна миграция и химеризъм

Донорски клетки са идентифицирани в реципиенти на донорски черен дроб. Този химеризъм може да повлияе на имунната система на гостоприемника, причинявайки толерантност към донорските тъкани. След 5 години имуносупресивната терапия може да бъде прекратена без страх от отхвърляне на присадката. За съжаление, пълното прекъсване е възможно само в приблизително 20% от случаите, а значително намаляване на дозата на лекарството е възможно при 55% от реципиентите. При пациенти, претърпели чернодробна трансплантация поради автоимунен хепатит, може да възникне рецидив на заболяването, когато дозата на имуносупресора се намали.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]