Инфекция на раната - лечение

Тактики за лечение на пациенти с ранева инфекция. Съществуват различни гледни точки относно лечението на пациенти с ранева инфекция. Различията се отнасят главно до степента на хирургическа намеса в раневия процес.

Принципи на активното хирургично лечение на гнойни рани:

• хирургично лечение на рана или гноен фокус;
• дренаж на раната с помощта на перфориран поливинилхлориден дренаж и продължително измиване с антисептици;
• възможно най-ранното затваряне на раната с помощта на първични, първично забавени, ранни вторични шевове или кожна присадка;
• обща и локална антибактериална терапия;
• повишаване на специфичната и неспецифичната реактивност на организма.

Консервативното лечение, включващо целенасочена антибактериална терапия, употребата на имуномодулатори и лекарства, които подобряват тъканния трофизъм, се провежда паралелно с основното лечение.

Хирургично лечение на раната. Първичните гнойни рани са рани, образувани след операции по повод на остри гнойни процеси (отваряне на абсцеси, флегмони), както и след раздалечаване на краищата на следоперативната рана поради нагнояване. Това могат да бъдат рани по предната коремна стена, перинеума.

Хирургичното лечение на раната с резекция на некротична тъкан предотвратява евентрацията и образуването на обширни апоневрозни дефекти.

Принципи на лечение на гнойна рана:

• адекватно облекчаване на болката;
• стриктно спазване на асептиката;
• широко отваряне на раната и ревизия на джобове и течове не само в подкожната мазнина, но и в субапоневротичното пространство;
• отстраняване на гной, хематоми, лигатури, саниране на рани с антисептични разтвори;
• отстраняване на всички нежизнеспособни гнойно-некротични тъкани - тъкани с гнойно разтопяване (макро- и микроабсцеси); некротични тъкани (области с "черен" цвят) трябва да бъдат отстранени;
• появата на кървене по време на лечението (некротичната тъкан не се кръвоснабдява) служи като надежден индикатор за правилното определяне на границата на жизнеспособност на тъканта;
• извършване на внимателна хемостаза;
• смяна на инструменти, спално бельо;
• повторна санация на раната;
• послойно зашиване на раната с редки индивидуални шевове;
• Фундаменталната позиция е отхвърлянето на всички видове пасивен дренаж при инфекция на раната (турунди, гумени ленти, тръбички, „снопове“ от тръбички, тампони); в началото на века експериментално е доказано (Петров В.И., 1912), че само след 6 часа марлените тампони се превръщат в запушалки, напоени с гной, които не само нямат никакви дезинфекциращи свойства, но и възпрепятстват естествения отток на ексудат, чието натрупване и абсорбция води до появата на симптоми на гнойно-резорбтивна треска;
• ако е невъзможно да се извърши аспирационно-промивно дрениране (липса на оборудване), се препоръчва пациентът да бъде в естествено положение - на противоположната страна или по корем, а също така да се извършва периодично сондиране и разпръскване на кожните ръбове на раната;
• „сухо“ управление на кожна рана - третиране на кожата с разтвор на брилянтно зелено или калиев перманганат;
• задължително носене на превръзка;
• премахване на вторичните конци на 10-12-ия ден.

Ако не е възможно незабавно зашиване на раната след хирургичното ѝ лечение, е препоръчително да се извърши саниране на отворена рана. За тази цел измиваме раната с антисептични разтвори, а след това върху раневите повърхности прилагаме тампони с ензими (трипсин, химотрипсин), навлажнени с физиологичен разтвор, първоначално 2 пъти на ден, а след това веднъж, което спомага за ранното отхвърляне на гнойно-некротична тъкан, ензимното почистване на раната и появата на пресни гранулации.

След почистване на раната (обикновено в рамките на 5-7 дни) се налагат конци и раната се затваря, като се прилагат т. нар. ранни вторични конци. Конците се поставят по описания по-рано метод, с единствената разлика, че като правило вече не се изисква широка ревизия на раната и некректомия. Добра анестезия, спазване на правилата на асептиката, саниране на раната с диоксидин, налагане на редки конци с внимателно сравнение на краищата на раната, последващото ѝ сондиране и „суха“ обработка на конците - това обикновено е необходимо за получаване на добър хирургичен и козметичен резултат, когато раната е трудно да се различи от такава, заздравяла по първичен начин.

Същото важи и за инфектирани рани на перинеума при акушерски или гинекологични пациенти с усложнения от пластична хирургия.

Премахваме конците на 10-12-ия ден, често амбулаторно.

При наличие на големи хематоми на предната коремна стена, те се изпразват в операционната зала под обща анестезия. Краищата на кожната рана се разтварят и конците се отстраняват от апоневрозата. Като правило е невъзможно да се открие кървящ съд в обездвижените тъкани и до този момент той е тромбозиран или механично компресиран от хематома. Адекватна помощ в този случай е отстраняването на кръв и съсиреци, фрагменти от шевния материал, санирането с разтвор на диоксидин и послойното зашиване на предната коремна стена с редки шевове. При дифузно тъканно кървене, както и при нагнояване на хематома, в субапоневротичното пространство се поставя тръба за аспирация и дренаж на промивка; в други случаи традиционното прилагане на студ и тежест е ограничено.

Същото правим и при хематоми (гнойни хематоми) на перинеума и вагината. В следоперативния период извършваме ранна активизация на пациентите, като предписанията се допълват с промивки (два пъти дневно).

Също така е от основно значение да откажем пасивното лечение на пациенти с раневи инфекции - изписване на пациенти с незаздравели рани и препоръчване на различни варианти за палиативни интервенции, например, съединяване на краищата на раната с пластир и др., както и превръзки по местоживеене.

Известно е, че епителът расте върху повърхността на гранулациите с ниска скорост - 1 мм по периметъра на раната за 7-10 дни. С елементарно изчисление, диастазата между краищата на раната от 1 см се епителизира напълно не по-рано от 2 месеца.

През всичките тези месеци пациентите са „обвързани“ с клиниката, посещавайки хирурга поне веднъж на три дни, ограничени са в хигиенните процедури, понякога пациентите са принудени сами да правят превръзките (или с помощта на близки). И това не е за намаляване на хирургическите (възможност за образуване на херния) и козметичните (широки деформиращи белези) ефекти от операцията и моралните разходи. За разлика от пациентите с пасивно справяне с раневата инфекция, пациентите с вторични конци (ако конците не са били свалени в болницата) посещават хирурга амбулаторно не повече от 2-3 пъти - за да се следи състоянието на конците и да се отстранят.

Лекарствен компонент на лечението на пациенти с ранева инфекция.

Характерът на терапията е индивидуален и зависи от тежестта на раневата инфекция, наличието на съпътстващи заболявания и фазата на раневия процес.

В стадий на инфилтрация и нагнояване са показани антибиотици. При наличие на антибиограма лечението се провежда с антибиотици, които са най-чувствителни към патогена, в енергичен курс (при спазване на единични, дневни и курсови дози с продължителност 5-7 дни). При липса на бактериологични изследвания се провежда емпирична терапия, като се отчита клиничният ход на раневата инфекция. Най-подходящо е приложението на линкозамиди, които имат широк спектър на действие върху грам-положителната и анаеробната флора.

Например: линкомицин в единична доза от 0,6 g, дневна доза от 2,4 g, курсова доза от 12 g, клиндамицин в единична доза от 0,15 g, дневна доза от 0,6 g, курсова доза от 3 g.

В тежки случаи те се предписват в комбинация с аминогликозиди, които имат висока селективна чувствителност към грам-отрицателна флора, например линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин (линкомицин в единична доза от 0,6 g, дневна доза от 2,4 g, курсова доза от 12 g, клиндамицин в единична доза от 0,3 g, дневна доза от 0,9 g, курсова доза от 4,5 g, гентамицин в единична доза от 0,08 g, дневна доза от 0,24 g, курсова доза от 1,2 g).

Също така е високоефективно прилагането на флуорохинолони, например ципрофлоксацин 200 mg 2 пъти интравенозно, в тежки случаи в комбинация с метрогил 0,5 g (100 ml) 3 пъти дневно.

В случай на инфекция с Pseudomonas aeruginosa се препоръчва предписването на лекарства с висока антипсевдомонадна активност - цефалоспорини от трето поколение, например цефотаксим (клафоран) в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g, или цефтазидим (Fortum) в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g.

В по-леки случаи се предписват линкозамиди или флуорохинолони перорално, например клиндафер 0,6 g 3 пъти дневно или ципрофлоксацин (Cyplox) 0,5 g 2 пъти в комбинация с трихопол 0,5 g 2 пъти в продължение на 5 дни.

Предотвратяване на инфекция на рани

Основата за предотвратяване на инфекция на раната е периоперативното приложение на антибиотици.

За да се избегне инфекция на раната, е необходимо стриктно да се спазват редица принципи по време на хирургическа интервенция:

• извършват внимателна хемостаза;
• боравете внимателно с тъканите, причинявайки им минимална травма;
• избягвайте прекомерна коагулация;
• избягвайте налагането на чести (по-малко от 0,6 см), свиващи конци;
• използвайте всмукателно устройство;
• В края на операцията, подкожната тъкан се напоява с антисептик - разтвор на диоксидин.

Познаването на анатомията на предната коремна стена помага да се избегнат дефекти на хемостазата, които водят до развитие на хематоми. Опасността от образуване на хематоми се изразява в:

• недостатъчна хемостаза на vasa epigastrica superficialis по време на лапаротомия според Pfannenstiel (разположена в подкожната тъкан на ъглите на раната), което може да причини кървене от раната и образуване на подкожни хематоми (превенция - внимателно допиране, ако е необходимо със зашиване на съдовете);
• множество съдове с различен калибър, които захранват ректусните мускули, се пресичат по време на лапаротомия по Pfannenstiel, когато апоневрозата се отделя от ректусните мускули на корема и се образуват субапоневротични хематоми; профилактика - внимателно лигиране на съдовете в основата (апоневроза) и мускула, последвано от пресичане между двете лигатури; пънът на съда трябва да е с достатъчна дължина, за да се предотврати подхлъзване на лигатурата; в съмнителни случаи е по-добре съдът допълнително да се зашие;
• нараняване на vasa epigastrica inferiora - големи съдове, разположени по външния ръб на мускулите rectus abdominis - с изместване от центъра на предната коремна стена (бялата линия на корема) по време на долна медианна (обикновено повтаряща се лапаротомия), грубо допълнително отделяне на мускулите rectus abdominis с ръка или огледала по време на всякакъв вид лапаротомия; резултатът са обширни субгалеални хематоми (превенция - дисекция на тъканите само с остри средства, изключване от практиката на "ръчни" техники за разширяване на раната).

Ако горепосочените съдове са увредени, е необходимо да се извърши внимателна хемостаза с ревизия и изолирано зашиване на съдовете, преди да се зашие предната коремна стена.

По този начин, значението на раневата инфекция в клиничната практика на гинеколозите не може да бъде подценявано, тъй като нейните последици могат да бъдат не само морални (продължителен период на възстановяване след операция, необходимост от превръзки, неприятни субективни преживявания), икономически, козметични аспекти, но и последващи медицински проблеми, изискващи повторна хирургическа интервенция (образуване на хернии), да не говорим за възможността за развитие на ранев сепсис.