Имунохистохимични маркери в диагностиката на предракови лезии на устната лигавица и червената граница на устните

Навременната и ефективна диагностика на неопластичните лезии на устната лигавица (ОМ) и червения ръб на устните (ЦРУ) остава сериозен проблем в онкостоматологията. Плоскоклетъчният карцином на устната кухина е на шесто място в света по честота сред злокачествените тумори от всички локализации. В Руската федерация честотата на злокачествените новообразувания на устната кухина е 2-4% от общия брой злокачествени тумори при хората.

През последните години настъпиха значителни промени в структурата на заболяванията на устната лигавица, по-специално увеличение на дела на предраковите заболявания. В тази връзка ефективното неинвазивно откриване на признаци на злокачествени заболявания остава належаща задача в стоматологията.

Въпреки привидната простота на клиничната визуализация на предсказващите промени в устната лигавица и ЦГК във връзка с външната локализация, дефинирането на нозологичната форма на преканцер, основано само на впечатлението от прегледа и палпацията, често води до диагностични грешки, тъй като различната степен на кератинизация или улцерация дори на маркерни елементи на лезията ги прави трудни за диференциране. Ранната диагностика на злокачественото заболяване е особено трудна, тъй като клиничните му признаци се появяват малко по-късно от действителната злокачествена трансформация.

Така, проучванията на В. П. Харченко и др. показват, че повече от 2/3 от пациентите имат III-IV стадий на заболяването към момента, в който потърсят медицинска помощ и им бъде поставена диагноза. Една от причините за късното лечение е „размазаната“ клинична картина в началните стадии на заболяването. Освен това е доказана необходимостта от организационна и методическа работа и повишаване на нивото на знания на зъболекарите относно ранните клинични прояви на предракови заболявания на устната лигавица. Тестването показа, че само 42,8% от зъболекарите диференцират ранните прояви на рак на устната лигавица, 4,2% от анкетираните могат правилно да проведат първични диагностични мерки за откриване на рак на тази локализация.

Процентът на нелечимите форми на рак на устната лигавица, дължащи се на диагностични грешки, според различни автори, достига 58,4-70%. Ситуацията се усложнява от нерешените въпроси на клиничната диагностика на преканцерозните заболявания, особено трудностите при диференциране на началото на злокачественото заболяване, както и проблема с избора на метод за лечение на предраково заболяване. Няма абсолютни и относителни показания за биопсия, особено на етапите на консервативно лечение. Към днешна дата в литературата няма нито един пример за диагностичен критерий от клинично ниво, към който зъболекарят би могъл да се позове при избора на адекватен метод за лечение на определено предраково заболяване.

Повечето автори виждат разрешаването на диагностичните трудности в помощни диагностични методи (цитологично изследване, хейлостоматоскопия, биомикроскопия, оптична кохерентна томография). Тези методи обаче са доста субективни, тъй като описват само качествените промени в засегнатите тъкани. Един от методите за количествена оценка на морфологичните промени е определянето на имунохистохимични маркери.

Въвеждането на съвременни морфологични методи за верификация на тумори в ежедневната практика значително подобри качеството на диагностиката и лечението на злокачествени новообразувания. Методологичните възможности на съвременната молекулярна онкология се разшириха; в момента, използвайки имунохистохимични изследвания, е възможно да се установи не само хистологична диагноза на тумора, но и да се дадат неговите морфофункционални характеристики по отношение на агресивност и прогноза по отношение на предракови лезии и вече развито онкологично заболяване.

Според съвременните представи, злокачествената трансформация на клетките се основава на активирането на единични или множество клетъчни онкогени или супресорни гени. Тя се наблюдава при 30% от човешките ракови заболявания и в много случаи може да бъде открита имунохистохимично. Онкогените ras p21, HER2/neu, bcl-2 и супресорните гени p53 и Rb са изследвани при различни тумори. Някои от изброените онкогени (и супресорни гени) са независими прогностични и предсказващи характеристики.

Епителът на устната лигавица е locus praedifectionis на образуване на ракови тумори. Външни фактори (травматични оклузионни възли, остри ръбове на реставрации, несъстоятелни ортопедични структури, нерационална индивидуална орална хигиена, възпалително-деструктивни пародонтални лезии), заедно с генетични (наследствени) фактори, могат да играят определяща роля за появата на рак на тази локализация. Увреждането на механизмите за контрол на епителната хиперплазия и процесите на плоскоклетъчна метаплазия може да бъде свързано с развитието на плоскоклетъчен рак на устната лигавица.

Морфологичните особености на епитела на устната лигавица в процеса на злокачествено заболяване са свързани с промени в набора от маркери за диференциация (предимно цитокератиновия фенотип на епителния слой), експресията на CEA, както и маркерите за пролиферация Ki-67.

P53 е туморен супресорен ген, чийто протеинов продукт е ядрен транскрипционен фактор с много функции, включително блокиране на преминаването на клетките през клетъчния цикъл и индуциране на апоптоза. Протеинът p53 се експресира във всички клетки на тялото. При липса на увреждане на генетичния апарат, протеинът p53 е неактивен и когато възникне увреждане на ДНК, той се активира. Активирането се състои в придобиване на способността за свързване с ДНК и активиране на транскрипцията на гени, които съдържат нуклеотидна последователност в регулаторния регион, която е обозначена като p53-отговорен елемент. Мутацията на p53, която се среща в клетките на около 50% от раковите тумори, води до синтез на протеин със загуба на функциите си, но притежаващ висока стабилност и натрупващ се в ядрото, който се експресира имунохистохимично в отчетливо ядрено оцветяване.

„Дивият“ тип на туморния супресорен ген wt-53 и кодираният от него p53 протеин играят централна роля в развитието на апоптоза. Когато ДНК е увредена, генът wt53 и съответният протеин се експресират. Последният блокира клетъчния цикъл във фазата G1-S и по този начин инхибира по-нататъшната репликация на увредената ДНК, която се синтезира в S фазата, и създава условия за отстраняване на увредения участък и репарация на променения му участък. Ако репарацията настъпи, клетката продължава да се дели и да генерира здрави клетки. Ако обаче репарацията не настъпи, се активират други механизми, които осигуряват унищожаването на такава клетка с увредена (мутагенна) ДНК, т.е. развива се генетична програма за клетъчна смърт - апоптоза.
Последните проучвания показват, че p53 статусът може да бъде решаващ фактор, определящ чувствителността на тумора към химио- и лъчетерапия. Това предположение се подкрепя от множество изследвания, демонстриращи, че мутиралият p53 е фактор за лоша прогноза и неефективност на адювантната терапия при различни неоплазми на устната лигавица.

Пролиферативните маркери имат и високоинформативна диагностична стойност при прогнозиране на хода на злокачествените тумори. Пролиферативната активност е водещ фактор както в механизма на злокачествена клетъчна трансформация, така и в биологичното поведение на вече възникнали тумори. Обещаващ маркер за пролиферативна активност е антигенът Ki-67, който се експресира в почти всички фази на клетъчния цикъл и съответно отразява размера на пролиферативния пул. Генът, кодиращ Ki-67, е разположен на дългото рамо на хромозома 10. Ki-67 е регулаторен протеин. Появата му съвпада с навлизането на клетката в митоза, което позволява да се използва като универсален пролиферативен маркер при оценка на растежа на злокачествените тумори.

Проведени са редица проучвания за изследване на диагностичната стойност на имунохистохимичните маркери при прогнозиране на протичането на предракови лезии на устната лигавица и червения ръб. Murti PR et al. са изследвали експресията на p53 в lichen planus на устната лигавица. Имунохистохимичното определяне на експресията на p53 не е успяло да разкрие злокачествения статус на преканцерозния процес на устната лигавица. Авторите предполагат, че пикът на хиперекспресия на p53 е близък във времето до момента на трансформация на преканцерозния процес в рак и не може да се използва като ранен маркер за прогнозиране на злокачествеността на преканцерозния процес на устната лигавица. Други изследователи са установили, че човешкият ген TP53 кодира поне 9 различни изоформи. Друг член на семейството на p53, p63, включва 6 различни изоформи и играе ключова роля в развитието на устната лигавица, слюнчените жлези, зъбите и кожата. Предполага се, че p63 е свързан с развитието на плоскоклетъчен карцином на главата и шията. Въпреки това, не са открити статистически значими промени в експресията на нови изоформи на p53 и p63 в преканцерозни състояния на устната лигавица в сравнение с непроменена тъкан. Проучванията на Де Соуза Ф.А. потвърдиха прогностичното значение на маркера p53 при определяне на потенциала за злокачествена трансформация на преканцерозни състояния на устната лигавица. В същото време някои автори смятат, че p53 не може да се използва като единствен маркер за прогнозиране на развитието на рак.

Не по-малко обещаващо от гледна точка на прогнозата е имунохистохимичното откриване на подопланин в изследваните тъканни проби - интегрален мембранен мукопротеин, експресиран както от непроменен, така и от възпалително променен и неопластичен ендотел на лимфните капиляри. Изследователите са установили статистически значима връзка между експресията на подопланин и ABCG2 (АТФ-свързващ протеин, подгрупа G2) с риска от злокачествена трансформация на лихен планус (рискът е значително по-висок при коекспресия на подопланин и ABCG2, отколкото без коекспресия на подопланин и ABCG2) и са заключили, че подопланин и ABCG2 могат да се използват като биомаркери за оценка на риска от злокачествена трансформация в преканцерозни лезии на устната лигавица.

Проучвания на чуждестранни учени потвърдиха диагностичното значение на експресията на Fas/FasL като биомаркери за развитието на рак на устната лигавица. Fas е трансмембранен гликопротеин тип I (синоними APO-I, CD95) и индуцира апоптоза в клетката след взаимодействие с Fas лиганда (FasL) или агонистични моноклонални антитела срещу Fas.

В същото време е известно, че Fas се експресира в почти всички видове тъкани. Повишена експресия на Fas се наблюдава в бъбреците, черния дроб, сърцето и тимуса. Освен това, този рецептор се експресира върху много тумори, както и върху клетки, инфектирани с вируси. Причината за резистентността на различни клетъчни типове към Fas-зависима апоптоза може да е повишеното производство на разтворим Fas от тези клетки. Разтворимият Fas е продукт на алтернативен сплайсинг и е способен да инхибира апоптозата, индуцирана от агонистични моноклонални антитела срещу Fas или FasL.

По този начин, нееднозначното тълкуване на резултатите от проучванията, проведени от различни автори, ни позволява да заключим, че на настоящия етап от развитието на молекулярната онкология, използването на имунохистохимични маркери е обещаващо в комбинация с други методи за диагностика и прогнозиране на протичането на предракови лезии на устната лигавица.

Проблемът с класирането на имунохистохимичните маркери по диагностична значимост е от особено значение. Смятаме, че в низходящ ред на значимост те могат да бъдат подредени по следния начин:

1. Имунохистохимични маркери с висока диагностична значимост: подопланин, ABCG2, bcl-2;
2. Имунохистохимични маркери с умерена диагностична значимост: Bax, MMP-9;
3. Перспективни имунохистохимични маркери, чието диагностично значение изисква по-нататъшно проучване: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Имунохистохимични маркери, чието диагностично значение за прогнозиране на протичането на предракови заболявания не е доказано: p53, p63.

Въз основа на проведения анализ на литературните данни може да се заключи, че определянето на имунохистохимични маркери не трябва да се разглежда като единствен метод за прогнозиране на протичането на предракови заболявания на устната лигавица и идентифициране на степента на риск от злокачествена трансформация, но въпреки това методът има висока диагностична стойност, когато се комбинира с други методи за прогнозиране на протичането на предракови заболявания.

Старши научен сътрудник Кузнецова Роза Гилевна. Имунохистохимични маркери в диагностиката на предракови лезии на устната лигавица и червената граница на устните // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]