Холестаза - лечение

Медикаментозно лечение на холестаза

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на сърбеж

Дренаж на жлъчните пътища. Сърбежът при пациенти с билиарна обструкция изчезва или значително намалява 24-48 часа след външен или вътрешен дренаж на жлъчните пътища.

Холестирамин. Когато тази йонообменна смола се използва при пациенти с частична билиарна обструкция, сърбежът изчезва след 4-5 дни. Предполага се, че холестираминът намалява сърбежа чрез свързване на жлъчни соли в чревния лумен и отделянето им с изпражненията, но този механизъм на действие е само хипотетичен, тъй като причината за сърбежа при холестаза остава неясна. При прием на холестирамин в доза от 4 g (1 саше) преди и след закуска, появата на лекарството в дванадесетопръстника съвпада с контракциите на жлъчния мехур. Ако е необходимо, е възможно допълнително увеличение на дозата (4 g преди обяд и вечеря). Поддържащата доза обикновено е 12 g/ден. Лекарството може да причини гадене и отвращение към него. Употребата на лекарството е особено ефективна в борбата със сърбежа при пациенти с първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, атрезия и стриктури на жлъчните пътища. Наблюдава се намаляване на нивото на жлъчните киселини и холестерола в серума, намаляване или изчезване на ксантомите.

Холестираминът повишава съдържанието на мазнини във фекалиите дори при здрави хора. Необходимо е лекарството да се използва в минимални ефективни дози. Може да се развие хипопротромбинемия поради влошаване на абсорбцията на витамин К, което е показание за интрамускулното му приложение.

Холестираминът може да се свързва с калций, други мастноразтворими витамини и лекарства, участващи в ентерохепаталната циркулация, особено дигитоксин. Холестираминът и други лекарства трябва да се приемат отделно.

Урсодеоксихоловата киселина (13-15 mg/kg дневно) може да намали сърбежа при пациенти с първична билиарна цироза, поради холеретичния си ефект или намаленото образуване на токсични жлъчни киселини. Употребата на урсодеоксихолова киселина е свързана с подобряване на биохимичните параметри при лекарствено индуцирана холестаза, но антипруритичният ефект на лекарството при различни холестатични състояния не е доказан.

Медикаментозно лечение на сърбеж

Традиционен	Холестирамин
Ефектът не е постоянен.	Антихистамини; урсодеоксихолова киселина; фенобарбитал
Изисква повишено внимание	Рифампицин
Ефективността се изучава	Налоксон, налмефен; ондансетрон;

S-аденозилметионин; пропофол

Антихистамините се използват само заради седативния им ефект.

Фенобарбиталът може да намали сърбежа при пациенти, резистентни на други лечения.

В рандомизирано контролирано проучване е доказано, че опиоидният антагонист налоксон намалява сърбежа, когато се прилага интравенозно, но не е подходящ за дългосрочна употреба. Пероралният опиоиден антагонист налмефен е показал обнадеждаващи резултати. Очакват се резултати от по-нататъшни контролирани проучвания; понастоящем няма налична търговска формулировка.

Антагонистът на 5-хидрокситриптаминовия рецептор тип 3 ондансетрон намалява сърбежа в рандомизирано проучване. Страничните ефекти включват запек и промени в чернодробните функционални показатели. Необходими са допълнителни проучвания на това лекарство.

Интравенозният хипнотик пропофол намалява сърбежа при 80% от пациентите. Ефектът е проучен само при краткосрочна употреба.

S-аденозил-L-метионин, който подобрява флуидността на мембраните и има антиоксидантни и много други ефекти, се използва за лечение на холестаза. Резултатите от лечението са противоречиви и употребата на лекарството в момента не надхвърля експерименталните изследвания.

Рифампицин (300-450 mg/ден) намалява сърбежа в продължение на 5-7 дни, което може да се дължи на ензимна индукция или инхибиране на усвояването на жлъчна киселина. Възможните странични ефекти включват образуване на жлъчни камъни, намалени нива на 25-OH-холекалциферол, ефекти върху лекарствения метаболизъм и поява на резистентна на антибиотици микрофлора. Безопасността на дългосрочната употреба на рифампицин все още не е установена, така че е необходим внимателен подбор и наблюдение на пациентите за лечение с това лекарство.

Стероиди: Глюкокортикоидите намаляват сърбежа, но също така значително влошават костната тъкан, особено при жени в постменопауза.

Метилтестостерон 25 mg/дневно сублингвално намалява сърбежа в продължение на 7 дни и се използва при мъже. Анаболните стероиди като станазолол (5 mg/дневно) имат по-слаб вирилизиращ ефект със същата ефективност. Тези лекарства засилват жълтеницата и могат да причинят интрахепатална холестаза при здрави хора. Те не повлияват чернодробната функция, но трябва да се използват само при рефрактерен сърбеж и в най-ниските ефективни дози.

Плазмаферезата се използва при рефрактерен сърбеж, свързан с хиперхолестеролемия и ксантоматозна невропатия. Процедурата осигурява временен ефект, скъпа е и трудоемка.

Фототерапия: UV облъчването в продължение на 9-12 минути дневно може да намали сърбежа и пигментацията.

Трансплантацията на черен дроб може да бъде единственото лечение за някои пациенти с рефрактерен пруритус.

Билиарна декомпресия

Показанията за хирургично или консервативно лечение се определят от причината за обструкцията и състоянието на пациента. При холедохолитиаза се използва ендоскопска папилосфинктеротомия и отстраняване на камъни. При билиарна обструкция от злокачествен тумор при операбилни пациенти се оценява неговата резектабилност. Ако хирургичното лечение и отстраняването на тумора са невъзможни, жлъчните пътища се дренират с помощта на ендопротеза, инсталирана ендоскопски или, при неуспех, перкутанно. Алтернатива е налагането на билиодигестивни анастомози. Изборът на метод на лечение зависи от състоянието и техническите възможности на пациента.

Подготовката на пациента за някое от тези лечения е важна за предотвратяване на усложнения, включително бъбречна недостатъчност, която се среща при 5-10% от пациентите, и сепсис. Нарушенията на кръвосъсирването се коригират с парентерален витамин К. За да се предотврати дехидратация и артериална хипотония, които могат да доведат до остра тубулна некроза, се прилагат интравенозни течности (обикновено 0,9% разтвор на натриев хлорид) и се следи водният баланс. Манитолът се използва за поддържане на бъбречната функция, но пациентът не трябва да бъде дехидратиран преди употребата му. Последните проучвания поставят под съмнение ефективността на манитола. Постоперативната бъбречна дисфункция може да се дължи отчасти на циркулиращия ендотоксин, който се абсорбира интензивно от червата. За да се намали абсорбцията на ендотоксин, се прилагат перорално дезоксихолова киселина или лактулоза, които очевидно предотвратяват бъбречно увреждане в следоперативния период. Тези лекарства са неефективни в случаите, когато бъбречната недостатъчност е била налице преди операцията.

За да се намали рискът от септични усложнения след операции и лечебно-диагностични манипулации, предварително се предписват антибиотици. Продължителността на лечението след манипулации зависи от това колко силно изразени са признаците на септични усложнения и колко успешна е била билиарната декомпресия.

Важни фактори, определящи високата постоперативна смъртност и нива на усложнения, включват изходен хематокрит от 30% или по-малко, нива на билирубин по-високи от 200 μmol/L (12 mg%) и билиарна обструкция от злокачествен тумор. Тежката предоперативна жълтеница може да бъде намалена чрез перкутанен външен жлъчен дренаж или ендоскопско ендопротезиране, но ефикасността на тези процедури не е потвърдена в рандомизирани контролирани проучвания.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диета за холестаза

Отделен проблем е дефицитът на жлъчни соли в чревния лумен. Диетичните препоръки включват адекватен прием на протеини и поддържане на необходимата калоричност на храната. При наличие на стеаторея приемът на неутрални мазнини, които се понасят лошо, абсорбират се недостатъчно и нарушават абсорбцията на калций, се ограничава до 40 г/ден. Допълнителен източник на мазнини могат да бъдат средноверижните триглицериди (MCT) под формата на емулсия (напр. млечен шейк). MCT се усвояват и абсорбират като свободни мастни киселини дори при липса на жлъчни киселини в чревния лумен. Значително количество MCT се съдържа в лекарството "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобритания) и кокосовото масло за пържене и салати. Необходим е и допълнителен прием на калций.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на хронична холестаза

• Хранителни мазнини (ако е налице стеаторея)
• Ограничаване на неутралните мазнини (40 г/ден)
• Допълнителен прием на MCT (до 40 g/ден)
• Мастноразтворими витамини*
  • перорално: K (10 mg/ден), A (25 000 IU/ден), D (400-4000 IU/ден).
  • интрамускулно: K (10 mg веднъж месечно), A (100 000 IU 3 пъти месечно), D (100 000 IU веднъж месечно).
• Калций: обезмаслено мляко, калций, приеман през устата.

* Началните дози и начинът на приложение зависят от тежестта на хиповитаминозата, тежестта на холестазата, наличието на оплаквания; поддържащите дози - от ефективността на лечението.

При остра холестаза, повишаването на протромбиновото време може да показва наличието на хиповитаминоза К. Препоръчва се парентерално приложение на витамин К в доза от 10 mg/ден в продължение на 2-3 дни; протромбиновото време обикновено се нормализира в рамките на 1-2 дни.

При хронична холестаза трябва да се следи протромбиновото време и серумните нива на витамини А и D. Ако е необходимо, заместителната терапия с витамини А, D и К трябва да се прилага перорално или парентерално, в зависимост от тежестта на хиповитаминозата, наличието на жълтеница и стеаторея и ефективността на лечението. Ако серумните нива на витамини не могат да бъдат определени, заместителната терапия се прилага емпирично, особено при наличие на жълтеница. Лесното образуване на синини предполага дефицит на протромбин и витамин К.

Нарушеното зрение при здрач се коригира по-добре чрез перорално приложение на витамин А, отколкото чрез интрамускулно приложение. Витамин Е не се абсорбира, следователно, деца с хронична холестаза се нуждаят от парентерално приложение на токоферол ацетат в доза 10 mg/ден. В други случаи е възможно перорално приложение в доза 200 mg/ден.

Лечение на костни лезии при холестаза

Остеопенията при холестатични заболявания се проявява главно чрез остеопороза. Нарушената абсорбция на витамин D с развитието на остеомалация е по-рядко срещана. Необходими са мониторинг на нивото на 25-хидроксивитамин D в серума и денситометрия, определяща степента на остеопения.

При установяване на хиповитаминоза D се предписва заместителна терапия в доза от 50 000 IU витамин D перорално 3 пъти седмично или 100 000 IU интрамускулно веднъж месечно. Ако нивото на витамин D в серума не се нормализира с перорално приложение, е необходимо увеличаване на дозата или парентерално приложение на витамина. При наличие на жълтеница или продължителен ход на холестаза без жълтеница е препоръчително профилактично приложение на витамин D; ако е невъзможно да се определи концентрацията на витамина в серума, профилактичното лечение се предписва емпирично. При състояния, при които нивото на витамин D в серума не се контролира, парентералният път на приложение е за предпочитане пред пероралния.

При лечението на симптоматична остеомалация, предпочитаното лечение е перорално или парентерално приложение на 1,25-дихидроксивитамин D3 _, биологично изключително активен метаболит на витамин D с кратък полуживот. Алтернатива е la-витамин D3 _, но неговата метаболитна активност е видима едва след 25-хидроксилиране в черния дроб.

Проблемът с превенцията на остеопорозата при хронична холестаза е изследван в малък брой проучвания. Диетата трябва да бъде балансирана с калциеви добавки. Дневната доза калций трябва да бъде поне 1,5 g под формата на разтворим калций или калциев глюконат. На пациентите се препоръчва да пият обезмаслено мляко и дозирано излагане на слънце или UV лъчение. Необходимо е да се увеличи физическата активност, дори при тежка остеопения (в тези случаи се препоръчват умерени натоварвания и специални тренировъчни програми).

Кортикостероидите, които влошават остеопорозата, трябва да се избягват. При жени в постменопауза е препоръчителна естроген-заместителна терапия. При малка група пациенти с първична билиарна цироза, естрогенната терапия не е увеличила холестазата и е имало тенденция към намаляване на костната загуба.

Няма установена полза от бифосфонати и калцитонин при лечение на костни заболявания при пациенти с холестаза. При пациенти с първична билиарна цироза, малко проучване показва повишаване на костната плътност с лечение с флуор, но по-големи проучвания не показват намаляване на фрактурите при постменопаузална остеопороза и ефикасността на тези лекарства остава спорна.

При силна костна болка е ефективен интравенозен калций (15 mg/kg дневно като калциев глюконат в 500 ml 5% разтвор на глюкоза в продължение на 4 часа) ежедневно в продължение на около 7 дни. Ако е необходимо, курсът на лечение се повтаря.

След чернодробна трансплантация увреждането на костната тъкан се влошава, така че е необходимо да се продължи лечението с препарати, съдържащи калций и витамин D.

Понастоящем няма специфично лечение за болка, причинена от периостална реакция. Често се използват аналгетици. Физиотерапията може да бъде ефективна в случаи на артропатия.