Холера - Симптоми

Холерата има инкубационен период, който продължава от няколко часа до 5 дни, обикновено 2-3 дни, след което се появяват типичните симптоми на холерата.

Симптомите на холерата дават основание за разделяне на холерата на следните форми: латентна, лека, умерена, тежка и много тежка, определящи се от степента на дехидратация.

В. И. Покровски идентифицира следните степени на дехидратация:

• Етап I, когато пациентите губят обем на течности, равен на 1-3% от телесното тегло (абразивни и леки форми);
• II степен - загубите достигат 4-6% (умерена тежест);
• III степен - 7-9% (тежка);
• Степен на дехидратация IV със загуба над 9% съответства на много тежко протичане на холерата.

В момента дехидратация от степен I се среща при 50-60% от пациентите, степен II при 20-25%, степен III при 8-10% и степен IV при 8-10%.

Оценка на тежестта на дехидратацията при възрастни и деца

	Изтрито и светло	Умерена тежест	Тежък	Много тежък
	1-3	4-6	7-9	10 и повече
Стол	Преди (0 пъти)	До 20 пъти	Повече от 20 пъти	Без броене
Повръщане	До 5 пъти	До 10 пъти	До 20 пъти	Множествен (неопитомен)
Жажда	Слаб	Умерено изразено	Рязко изразено	Ненаситен (или неспособен да пие)
Диуреза	Норма	Намалено	Олигурия	Анурия

Смята се, че симптомите на холера не зависят фундаментално от вида на патогена (неговия серотип и биовар); обаче, както показват наблюденията, холерният биовар El-Tor V често причинява по-леки форми на заболяването.

Характеристики на клиничния ход на холерата в зависимост от биовара на патогена

Клинични форми	V. cholerae
	Класическа (азиатска)	Ел Тор
Тежък	11%	2%
Средно тежка	15%	5%
Бели дробове	15%	18%
Невидим	59%	75%

При холерата се наблюдават различни клинични форми на развитие на заболяването - от асимптоматично носителство на вибриони и субклинични форми до изключително тежки и дори фулминантни форми с бързо развиваща се дехидратация и възможна смърт на пациентите в рамките на 4-6 часа от началото на заболяването.

В някои случаи (10-15%), острото начало на заболяването се предшества от продромални симптоми на холера, които продължават от няколко часа до един ден. През този период пациентите отбелязват появата на слабост, неразположение, замаяност, главоболие, вегетативни нарушения под формата на изпотяване, палпитации, студени крайници.

В типичните случаи холерата започва остро, без температура или продромални симптоми. Първите симптоми на холерата са внезапен позив за дефекация и отделяне на кашави или първоначално воднисти изпражнения. Впоследствие тези императивни позиви се повтарят. Изпражненията губят фекалния си характер и често приличат на оризов бульон: полупрозрачни, мътно-бели на цвят, понякога с плаващи сиви люспи, без мирис или с миризма на прясна вода. Пациентът отбелязва къркорене и дискомфорт в пъпната област.

При пациенти с лека форма на холера дефекацията се повтаря не повече от 3-5 пъти на ден, общото здравословно състояние остава задоволително, усещанията за слабост, жажда, сухота в устата са незначителни. Продължителността на заболяването е ограничена до 1-2 дни.

В умерени случаи (дехидратация от втора степен), заболяването прогресира, повръщането се присъединява към диарията, като се увеличава по честота. Повръщането има същия вид като оризов бульон, както и изпражненията. Характерно е, че повръщането не е съпроводено с никакво напрежение или гадене. С добавянето на повръщане, ексикозата прогресира бързо. Жаждата става мъчителна, езикът е сух, с "варовито покритие", кожата, лигавиците на очите и орофаринкса бледнеят, тургорът на кожата намалява. Изхожданията са до 10 пъти на ден, обилни, по обем не намаляват, а се увеличават. Появяват се единични крампи на мускулите на прасеца, ръцете, краката, дъвкателните мускули, нестабилна цианоза на устните и пръстите, дрезгавост на гласа. Развиват се умерена тахикардия, хипотония, олигурия, хипокалиемия.

Холерата в тази форма продължава 4-5 дни. Тежката форма на холера (дехидратация III степен) се характеризира с изразени признаци на ексикоза, дължащи се на обилни (до 1-1,5 литра на дефекация) изпражнения, които стават такива още в първите часове на заболяването, и същото обилно и многократно повръщане. Пациентите са обезпокоени от болезнени крампи на мускулите на крайниците и корема, които с напредването на заболяването преминават от редки клонични до чести и дори отстъпват място на тонични крампи. Гласът е слаб, тънък, често едва чуваем. Тургорът на кожата намалява, събраната в гънка кожа не се изправя дълго време. Кожата на ръцете и краката се набръчква („ръка на перачка“). Лицето придобива характерния за холерата вид: изострени черти, хлътнали очи, цианоза на устните, предсърдията, ушните миди, носа.

Палпацията на корема разкрива преминаваща през червата течност и звук от плискане на течност. Палпацията е безболезнена. Появява се тахипнея, тахикардията се увеличава до 110-120 в минута. Пулсът е слаб („нишковиден“), сърдечните тонове са приглушени. Артериалното налягане прогресивно спада под 90 mm Hg, първо максималното, след това минималното и пулсовото. Телесната температура е нормална, уринирането намалява и скоро спира. Сгъстяването на кръвта е умерено. Показателите на относителната плазмена плътност, хематокритен индекс и вискозитет на кръвта са на горната граница на нормата или умерено повишени. Изразени са плазмена и еритроцитна хипокалиемия, хипохлоремия, умерена компенсаторна хипернатриемия на плазмата и еритроцитите.

Много тежката форма на холера (преди наричана алгидна) се характеризира с бурно внезапно развитие на заболяването, започващо с масивни непрекъснати изхождания и обилно повръщане. След 3-12 часа пациентът развива тежко алгидно състояние, което се характеризира с понижаване на телесната температура до 34-35,5°C, екстремна дехидратация (пациентите губят до 12% от телесното си тегло - дехидратация от IV степен), задух, анурия и хемодинамични нарушения като хиповолемичен шок. До приемането на пациентите в болница те развиват пареза на стомашната и чревната мускулатура, в резултат на което пациентите спират повръщането (заменя се с конвулсивно хълцане) и диарията (зейване на ануса, свободно изтичане на „чревна вода“ от ануса при лек натиск върху предната коремна стена). Диарията и повръщането се повтарят по време или след края на рехидратацията. Пациентите са в състояние на прострация. Дишането е често, повърхностно, в някои случаи се наблюдава дишане на Кусмаул. Цветът на кожата на такива пациенти придобива пепеляв оттенък (тотална цианоза). Появяват се „тъмни очила около очите“, очите са хлътнали, склерата е притъпена. Погледът е немигащ, гласът липсва. Кожата е студена и лепкава на допир, лесно се събира в гънка и не се изправя дълго време (понякога в продължение на час) („холерна гънка“).

Тежките форми на холера се наблюдават по-често в началото и в разгара на епидемията. В края на огнището и в междуепидемичния период преобладават леките и латентни форми, които са неразличими от форми на диария с други етиологии. При деца под 3-годишна възраст симптомите на холера са най-тежки: те понасят дехидратацията по-лошо. Освен това, децата развиват вторично увреждане на централната нервна система: наблюдават се адинамия, клонични гърчове, нарушено съзнание и дори кома. Трудно е да се определи началната степен на дехидратация при децата. В такива случаи е невъзможно да се разчита на относителната плътност на плазмата поради големия извънклетъчен обем течност. Поради това е препоръчително пациентите да се претеглят по време на приемането, за да се определи най-надеждно степента на дехидратация. Клиничната картина на холерата при децата има някои характеристики: често се повишава телесната температура, апатията, адинамията и склонността към епилептиформни гърчове поради бързото развитие на хипокалиемия са по-изразени.

Продължителността на заболяването варира от 3 до 10 дни, последващите му прояви зависят от адекватността на електролитно-заместителната терапия.

Тъй като най-важните първични клинични признаци на холерата са разхлабени воднисти изпражнения и повръщане, водещи до дехидратация, тежестта на заболяването и неговата прогноза се определят от неговата тежест. Един от основните признаци на холерата е бързото развитие на дехидратация, което не е типично за други остри диарийни инфекциозни заболявания. Дехидратация от IV степен може да се развие при пациенти още през първия ден от заболяването.

В момента на практика се използва клиничната класификация на холерата, предложена от В. И. Покровски и др. (1978), според която се разграничават четири (I-IV) степени на дехидратация, в зависимост от количеството загуба на вода спрямо телесното тегло и съответно отразяващи тежестта на заболяването.

Дехидратация от 1-ва степен. Нивото на загуба на течности не надвишава 3% от телесното тегло. Пациентите отбелязват внезапен позив за дефекация, придружен от кашави или воднисти изпражнения. Впоследствие подобни позиви се повтарят, но няма болка в червата. Най-често честотата на дефекация при 1-ва степен на дехидратация не надвишава 5-10 пъти на ден. Повръщане се регистрира при не повече от половината от пациентите и не надвишава 1-2 пъти на ден. Пациентите отбелязват само сухота в устата, жажда и лека слабост, общото им състояние и благосъстояние остават задоволителни.

Дехидратация от 2-ра степен. Загубите на течности са в диапазона от 4 до 6% от телесното тегло. Наличието на по-интензивни загуби на вода и електролити се проявява с чести воднисти изпражнения (повече от 10 пъти на ден) и многократно повръщане (5 до 10 пъти на ден). Характерни изпражнения тип „оризова вода“ се регистрират при не повече от 1/3 от пациентите. В някои случаи повръщането може да доминира в клиничната картина, докато изпражненията при тези пациенти ще останат фекални по природа.

Пациентите се оплакват от следните симптоми на холера: сухи лигавици на орофаринкса, силна жажда, слабост. Обективният преглед разкрива бледа кожа, а в една четвърт от случаите - цианоза на назолабиалния триъгълник и акроцианоза. Езикът е сух и обложен. Наблюдават се тахикардия, понижено кръвно налягане и олигурия. В около една трета от случаите пациентите изпитват краткотрайни конвулсивни потрепвания на мускулите на крайниците.

Дехидратация от III степен. Загубата на течности съответства на 7-9% от телесното тегло. Тъй като загубите на вода и електролити се дължат на съдовото русло, клиничните признаци на дехидратация при такива пациенти са рязко изразени. Поради поддържането на животоподдържащите функции на сърдечно-съдовата система на минимално ниво, този етап понякога се определя като субкомпенсиран.

Още от първите часове на заболяването пациентите изпитват обилни, многократни изхождания и неконтролируемо повръщане, които бързо водят до дехидратация. Рано се появяват продължителни, повтарящи се, болезнени крампи в крайниците, които е възможно да се разпространяват в други мускулни групи (например мускулите на коремната стена). Поради намаляването на базалноклетъчната кръв се наблюдава прогресивно понижаване на артериалното налягане, тахикардия и развитие на олигурия.

Дехидратация от четвърта степен. Тежестта на водно-електролитните нарушения е максимална, загубата на течности съответства на 10% или повече от телесното тегло. Вариантът на протичане на холерата с дехидратация от четвърта степен се характеризира с много бързо развитие на клиничната картина на заболяването, в резултат на което нарастващи признаци на дехидратация при повечето пациенти се откриват още след 6-12 часа от началото на заболяването. Преди това тази степен на дехидратация се класифицира като алгидна поради откриване на хипотермия при пациентите. Състоянието на пациентите е изключително тежко. Поради електролитни нарушения понякога се развива пареза на гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт, придружена от спиране на повръщането и поява на хълцане. Намаляването на тонуса на ануса се проявява със свободно изтичане на чревна течност, което се засилва дори при леко палпиране на корема. Типични са генерализирани конвулсии. В първите часове с дехидратация от четвърта степен пациентите са в съзнание, но са сънливи, апатични, вербалният контакт с тях е затруднен поради силна слабост и афония. С прогресирането на водно-електролитния и киселинно-алкалния дисбаланс е възможно да се развие ступор, преминаващ в кома. Въпреки факта, че пациентите имат критични водно-електролитни загуби, проявяващи се с рязко понижение на кръвното налягане, липса на пулс в периферните артерии, анурия, всички промени са обратими, а успехът на лечението зависи от времето на започване на рехидратиращата терапия и нейната адекватност.

В допълнение към клинично манифестните форми, когато симптомите на холерата са ясно изразени, заболяването може да протече в субклинична форма и под формата на вибрионосителство. Вибрионосителството може да бъде конвалесцентно (след клинично манифестни или субклинични форми) и „асимптоматично“, при което развитието на инфекциозния процес се ограничава само до образуване на носителство. Клиничното и лабораторно изследване на „асимптоматичните“ носители показва, че в преобладаващото мнозинство от случаите (95%), пациентите имат субклинична форма на заболяването.

Клинични и епидемиологични характеристики на холерата, причинена от биотипа Ел-Тор:

• увеличаване на броя на латентните, субклинични форми и носителството на вибриони;
• удължаване на периода на възстановително носителство на вибриони;
• намаляване на ефективността на терапията с етиотрол поради нарастването на антибиотична резистентност на вибрионните щамове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Усложнения на холерата

Поради нарушения на хемостазата и микроциркулацията, при по-възрастни пациенти се наблюдават миокарден инфаркт, мезентериална тромбоза и остра мозъчно-съдова недостатъчност. Възможен е флебит (по време на венозна катетеризация), а при тежки пациенти често се наблюдава пневмония.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]