ХИВ инфекция и СПИН - Усложнения

Усложненията на HIV инфекцията са вторични заболявания, които се развиват на фона на имунодефицит. Механизмът на тяхното възникване е свързан или с потискане на клетъчния и хуморалния имунитет (инфекциозни заболявания и тумори), или с директното въздействие на вируса на човешката имунна недостатъчност (например, някои неврологични разстройства).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Микобактериоза

Приблизително 65% от HIV-инфектираните пациенти се диагностицират с туберкулоза като новоразвито заболяване, докато при останалите пациенти се наблюдава реактивиране на процеса. HIV значително влияе върху състоянието на имунната система (и имунореактивността) при туберкулоза, нарушава диференциацията на макрофагите и предотвратява образуването на специфични грануломи. Докато в ранните стадии на HIV инфекцията морфологията на специфичното възпаление не се променя значително, на стадий СПИН грануломите просто не се образуват. Характерна черта на белодробната туберкулоза при HIV-инфектирани пациенти е тежкото протичане на заболяването с увреждане на бронхите и образуване на фистули на плеврата, перикарда и лимфните възли. Като правило, в 75-100% от случаите белодробна туберкулоза се среща при HIV-инфектирани пациенти, но с нарастване на имунодефицита, дисеминация и развитие на екстрапулмонални форми на заболяването се наблюдават при 25-70% от пациентите. Туберкулозата е една от основните причини за смърт на пациенти (на стадий СПИН) в Украйна. Процесите, протичащи в белите дробове на хора със СПИН, са образуването на коренови лимфни възли и милиарни обриви; появата на предимно интерстициални промени и образуването на плеврален излив. Същевременно се отбелязва намаляване на броя на случаите, съпроводени с разпадане на белодробната тъкан, и следователно на броя на пациентите, в чиито храчки се откриват микобактерии по време на микроскопия и култивиране. Честото развитие на туберкулозна микобактериемия при пациенти със СПИН се счита за доста типично, обикновено усложнено от септичен шок и дисфункция на различни органи. Често се наблюдават лезии на лимфните възли (особено шийните), костите, централната нервна система, менингите и храносмилателните органи: описани са абсцеси на простатата и черния дроб. При приблизително 60-80% от HIV-инфектираните пациенти туберкулозата протича само с белодробно увреждане; при 30-40% се откриват промени в други органи.

Групата на патогените на „нетуберкулозните“ микобактериози се състои от представители на различни видове микобактерии (над четиридесет). Осемнадесет разновидности на микобактериите причиняват заболявания при хората. Четири вида микроорганизми имат относително висока патогенност за хората, а четиринадесет вида се считат за опортюнистични. Атипичната микобактериоза, причинена от M.avium (част от комплекса M.avium - MAC), е суперинфекция. Тя е компонент от групата на опортюнистичните инфекции, свързани със СПИН. Преди пандемията от HIV, атипичната микобактериоза се диагностицираше изключително рядко, обикновено при лица с тежка имуносупресия (например по време на трансплантация на органи и тъкани, след продължителна кортикостероидна терапия, при онкологични пациенти). Пациентите, страдащи от HIV инфекция, понякога развиват дисеминирана форма на MAC инфекция. В терминалния стадий се регистрират локализирани или генерализирани форми на заболяването. При локализирана MAC инфекция се откриват кожни абсцеси и лезии на лимфни възли, а при генерализирана инфекция - обща интоксикация и стомашно-чревни синдроми, както и синдром на екстрабилиарна обструкция. Признаци на синдром на обща интоксикация са треска, астения, загуба на тегло, тежка анемия, левкопения и повишена активност на аланин трансаминазата в кръвния серум. При гастроинтестиналния синдром се наблюдават хронична диария и коремна болка: отбелязват се хепатоспленомегалия, мезаденит и синдром на малабсорбция. Екстрабилиарната обструкция се причинява от перипортален и перипанкреатичен лимфаденит, водещ до билиарно запушване и токсичен хепатит. Основата за диагностициране на атипични микобактериози е изолирането на хемокултура от микобактерии.

Пневмоцистна пневмония

Преди това причинителят на това заболяване е бил класифициран като протозой, но генетичният и биохимичен анализ на P. carinii показва неговата таксономична принадлежност към дрождевите гъби. Съществуват три морфологични форми на P. carinii - спорозоит (интракистозно тяло с диаметър 1-2 μm), трофозоит (вегетативна форма), циста с дебела стена с диаметър 7-10 μm (състои се от осем крушовидни спорозоита).

В природата пневмоцистите се срещат при плъхове, мишки, кучета, котки, прасета, зайци и други бозайници, но заразяването на хора е възможно само чрез контакт с хора. Заразяването става по въздушно-капков, аерогенен, инхалаторен и трансплацентарен (рядко) път. Пневмоцистите имат висок афинитет към белодробната тъкан, така че дори при фатални случаи патологичният процес рядко излиза извън белите дробове (това е свързано с изключително ниската вирулентност на патогена). Микроорганизмите се прикрепят към пневмоцитите, причинявайки тяхната десквамация. Основните клинични признаци на пневмоцистоза са интерстициална пневмония и реактивен алвеолит. Симптомите са неспецифични. Инкубационният период на пневмоцистната пневмония варира от 8-10 дни до 5 седмици. Началото на заболяването не може да се разграничи от обикновените инфекции на дихателните пътища. Клиничните симптоми при пациенти със СПИН се развиват по-бавно, отколкото при пациенти с хемобластози. Задухът се появява много бързо (честота на дишане до 30-50 в минута) и е съпроводен от суха или влажна кашлица с оскъдни, вискозни (понякога пенливи) храчки, цианоза и повишаване на телесната температура. Плеврална болка и хемоптиза се срещат рядко. По време на аускултация се чуват дрезгаво или отслабено дишане (локално или по цялата повърхност на белите дробове) и сухо хриптене. С напредването на пневмонията симптомите на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност могат да се засилят. Рентгенографската картина първоначално е неспецифична, след което се откриват хиларна редукция на пневматизацията на белодробната тъкан и увеличаване на интерстициалния модел. В повече от половината от случаите се визуализират двустранни облачноподобни инфилтрати (симптомът на "пеперуда"), а в разгара на заболяването - обилни фокални сенки ("памучен" бял дроб). В началото на заболяването нормална рентгенографска картина се установява при една трета от пациентите. Ранното засягане на ацинусите създава картина на т.нар. въздушна бронхограма на рентгенографиите (често погрешно свързвана с интерстициално увреждане). По-късно обаче рентгенографиите определят предимно паренхиматозния характер на пневмонията. В 10-30% от случаите се отбелязват асиметрични, обикновено горнолобни инфилтрати. При извършване на компютърна томография се откриват периферни инфилтрати (понякога с огнища на разпад), намалена прозрачност („матово стъкло“) и емфизематозни области. Пневмотораксът е най-честото усложнение.

Кръвните изследвания разкриват хипохромна анемия, левкоцитоза (до 50x10 ⁹ /l) и еозинофилия. Биохимичните кръвни изследвания разкриват повишена активност на LDH до 700-800 IU/l. Определянето на PaO ₂ разкрива артериална хипоксемия. Откриването на антитела към P. carinii е неспецифичен тест; няма културални методи. Следователно, диагнозата се основава на директна морфологична визуализация на пневмоцисти в биологичен материал с помощта на различни методи (имунофлуоресценция, методи на оцветяване по Романовски-Гимза и Грам, използване на Шифов реактив и др.), като се извършва и PCR диагностика.

Отворена белодробна биопсия се извършва в случай на прогресиращ ход на заболяването. Макроскопски по време на операцията белият дроб на пациента изглежда уголемен, уплътнен, консистенцията му наподобява гума; забелязват се булозни и емфизематозни промени, откриват се кухини на разпад. Интраалвеоларен пенест ексудат, дифузно алвеоларно увреждане, епителиоидни грануломи, десквамативен интерстициален пневмонит, интерстициални лимфоидни инфилтрати са хистологични промени в белодробната тъкан при пневмоцистна пневмония. Процентът на преживяемост на пациенти със СПИН при пневмоцистна пневмония не надвишава 55%. Прогнозата се влошава значително, ако лечението започне на фона на остра дихателна недостатъчност, тежка хипоксия или левкопения. Смъртността поради пневмония и остра дихателна недостатъчност при пациенти със СПИН, според различни източници, варира от 52,5 до 100%, а при механична вентилация - 58-100%.

Цитомегаловирусна инфекция

Цитомегаловирусната инфекция обикновено протича латентно. Понякога обаче се диагностицират клинично изразени форми на заболяването, причинени от първична инфекция с цитомегаловирус, както и от реинфекция или реактивиране на вируса в заразения организъм. Генерализираната цитомегаловирусна инфекция, съпроводена с поява на клинични симптоми, заема важно място в структурата на опортюнистичните заболявания на HIV-инфектираните пациенти. Тази патология се регистрира при 20-40% от пациентите със СПИН, които не приемат антиретровирусни лекарства. Цитомегаловирусната инфекция е непосредствената причина за смърт при 10-20% от HIV-инфектираните пациенти. Вероятността за поява и тежестта на цитомегаловирусната инфекция са свързани със степента на имуносупресия. Ако броят на CD4+ лимфоцитите в кръвта е 100-200 клетки на 1 μl, тогава манифестната цитомегаловирусна инфекция се диагностицира при 1,5% от HIV-инфектираните хора. С намаляване на броя на CD4+ лимфоцитите до 50-100 клетки на 1 μl, вероятността за развитие на цитомегаловирусна инфекция се увеличава почти четири пъти. При пълното изчезване на CD4+ лимфоцити (по-малко от 50 клетки на 1 μl), заболяването се регистрира при почти половината от инфектираните пациенти.

Ако съдържанието на CD4+ лимфоцити в кръвта е достатъчно високо (повече от 200 клетки в 1 μl), тогава проявата на цитомегаловирусна инфекция е рядка. Това заболяване, като правило, се развива постепенно, като се откриват прекурсорни симптоми, предшестващи образуването на изразени органни нарушения. При възрастни се наблюдава продължителна вълнообразна треска от неправилен тип с повишаване на телесната температура над 38,5°C. Съществуват слабост, бърза умора, загуба на апетит, значителна загуба на тегло; по-рядко - изпотяване (главно през нощта), артралгия или миалгия. Ако са засегнати белите дробове, тези симптоми се допълват от постепенно засилваща се суха кашлица или кашлица с оскъдни храчки. При аутопсия на починали пациенти, страдащи от цитомегаловирусно увреждане на дихателните органи, често се открива фиброателектаза на белите дробове с кисти и капсулирани абсцеси. Най-тежкият симптом на цитомегаловирусна инфекция е ретинитът (диагностициран при 25-30% от пациентите). Пациентите се оплакват от плаващи петна пред очите, след което се наблюдава намаляване на зрителната острота. Загубата на зрение е необратима, тъй като този процес се развива в резултат на възпаление и некроза на ретината. Офталмоскопията разкрива ексудати и периваскуларни инфилтрати върху ретината. При цитомегаловирусен езофагит пациентът изпитва болка зад гръдната кост при преглъщане. Ендоскопията обикновено визуализира обширна повърхностна язва на лигавицата на хранопровода или стомаха. Хистологичните методи позволяват откриването на цитомегаловирусни клетки в биопсия: PCR методът може да определи ДНК-то на вируса. Цитомегаловирусната инфекция може да засегне различни органи на храносмилателната система, но най-често се развива колит. Пациентът е обезпокоен от коремна болка, разхлабени изпражнения, загуба на тегло и загуба на апетит. Перфорацията на червата е най-страшното усложнение. Като възможни клинични симптоми на цитомегаловирусна инфекция се диагностицират също възходящ миелит и полиневропатия (субакутен ход): енцефалит, характеризиращ се с деменция; цитомегаловирусен хепатит с едновременно увреждане на жлъчните пътища и развитие на склерозиращ холангит; адреналит, проявяващ се с тежка слабост и понижено артериално налягане. Понякога има епидидимит, цервицит, панкреатит.

Специфичните съдови лезии, главно на микроциркулаторното русло и съдовете с малък калибър, са морфологична характеристика на патологичния процес при цитомегаловирусна инфекция. За установяване на клинична диагноза на цитомегаловирусна инфекция са необходими лабораторни изследвания. Проучванията показват, че наличието на IgM антитела (или високи титри на IgG антитела) в кръвта на пациента, както и наличието на вириони в слюнката, урината, спермата и вагиналния секрет, са недостатъчни, за да се установи фактът на активна вирусна репликация или да се потвърди диагнозата на манифестна цитомегаловирусна инфекция. Откриването на вируса (неговите антигени или ДНК) в кръвта има диагностична стойност. Титърът на цитомегаловирусната ДНК служи като надежден критерий за висока цитомегаловирусна активност, доказвайки неговата етиологична роля в развитието на определени клинични симптоми. При 10-кратно увеличение на концентрацията на вирусна ДНК в плазмата, вероятността от развитие на цитомегаловирусно заболяване се увеличава три пъти. Откриването на висока концентрация на вирусна ДНК в левкоцитите и плазмата на кръвта изисква незабавно започване на етиотропна терапия.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Токсоплазмоза

Токсоплазмозата е заболяване, причинено от T.gondii, което най-често се среща при HIV-инфектирани пациенти на фона на СПИН. Когато токсоплазмата попадне в човешкото тяло, тя води до образуване на обемни лезии в централната нервна система (в 50-60% от случаите) и развитие на първични епилептични припадъци (в 28% от случаите). Токсоплазмата е вътреклетъчен паразит; хората се заразяват, когато консумират храни (месо и зеленчуци), съдържащи ооцисти или тъканни кисти. Смята се, че развитието на токсоплазмоза е реактивиране на латентна инфекция, тъй като наличието на антитела срещу токсоплазма в кръвния серум увеличава вероятността от токсоплазмоза десет пъти. Въпреки това, приблизително 5% от HIV-инфектираните пациенти нямат антитела срещу T. gondii към момента на диагностициране на токсоплазмоза. Инфекцията обикновено се случва в детска възраст. Кистите са огнища на тлееща инфекция, чието влошаване или рецидив може да настъпи няколко години или дори десетилетия след HIV инфекцията. Под формата на кисти, токсоплазмата персистира до 10-15 години, главно в тъканите на мозъка и зрителния орган, както и във вътрешните органи. Патоморфологичните промени при токсоплазмозата са с поетапен характер. В паразитемичната фаза токсоплазмата навлиза в регионалните лимфни възли, след което прониква в кръвния поток и се разпространява в органите и тъканите. Във втората фаза токсоплазмата се фиксира във висцералните органи, което води до развитие на некротични и възпалителни промени и образуване на малки грануломи. По време на третия (последен) етап токсоплазмата образува истински кисти в тъканите; възпалителната реакция изчезва, а огнищата на некроза претърпяват калцификация. Въпреки че токсоплазмата може да засегне всички органи и тъкани, като правило, церебралната форма на заболяването се регистрира при HIV-инфектирани пациенти. Отбелязват се треска, главоболие, поява на различни фокални неврологични симптоми в 90% от случаите (хемипареза, афазия, психични и някои други разстройства). При липса на адекватно лечение се наблюдават объркване, ступор и кома в резултат на мозъчен оток. При извършване на ЯМР или КТ с контраст се откриват множество огнища с пръстеновидно усилване и перифокален оток, по-рядко - единичен фокус. Диференциалната диагноза се провежда с мозъчен лимфом, тумори с друга етиология, синдром на СПИН-деменция, мултифокална левкоенцефалопатия и туберкуломи. В почти всеки случай се диагностицира преобладаващо увреждане на определени органи и системи. Понякога токсоплазмозата протича без образуване на обемни образувания в мозъка (като херпесен енцефалит или менингоенцефалит). Екстрацеребрални локализации на токсоплазмоза (например интерстициална пневмония), миокардит, хориоретинит и увреждане на храносмилателната система) при пациенти със СПИН се регистрират в 1,5-2% от случаите. Максималният брой огнища на екстрацеребрални локализации се откриват по време на изследване на зрителния апарат на окото (приблизително 50% от случаите). Дисеминация (поне две локализации) се наблюдава в 11,5% от случаите. Диагностицирането на токсоплазмоза е изключително трудно. Цереброспиналната течност по време на спинална пункция може да бъде непокътната. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, данните от ЯМР или КТ, както и наличието на антитела срещу токсоплазма в кръвния серум. Мозъчна биопсия се извършва, ако е невъзможно да се установи правилна диагноза. По време на биопсията в засегнатите области се наблюдава възпаление с некротична зона, разположена в центъра.

Сарком на Капоши

Саркомът на Капоши е мултифокален съдов тумор, засягащ кожата, лигавиците и вътрешните органи. Развитието на саркома на Капоши се свързва с човешкия херпесен вирус тип 8, който е открит за първи път в кожата на пациент с този тумор. За разлика от ендемичните и класическите варианти на заболяването, епидемичната форма на саркома се регистрира само при HIV-инфектирани пациенти (главно при хомосексуалисти). В патогенезата на саркома на Капоши водеща роля се отдава не на злокачествената дегенерация на клетките, а на нарушаването на производството на цитокини, които контролират клетъчната пролиферация. Инвазивният растеж не е типичен за този тумор.

Хистологичното изследване на саркома на Капоши разкрива повишена пролиферация на вретеновидни клетки, подобни на ендотелните и гладкомускулните клетки на кръвоносните съдове. Саркомата при HIV-инфектирани пациенти протича по различен начин. Някои пациенти се диагностицират с лека форма на заболяването, докато други имат по-тежка форма. Клиничните признаци на саркома на Капоши са разнообразни. Най-често лезиите се развиват в кожата, лимфните възли, органите на храносмилателната система и белите дробове. Растежът на тумора може да доведе до лимфен оток на околните тъкани. В 80% от случаите увреждането на вътрешните органи се комбинира с участието на кожата в патологичния процес. В началните стадии на заболяването по кожата или лигавицата се образуват малки повдигнати червено-лилави възли, често възникващи на мястото на нараняване. Понякога около нодуларните елементи се откриват малки тъмни петна или жълтеникав ръб (наподобяващ синини). Диагнозата саркома на Капоши се поставя, като се вземат предвид хистологичните данни. Биопсията на засегнатите области разкрива пролиферация на вретеновидни клетки, еритроцитна диапедеза, макрофаги, съдържащи хемосидерин, и възпалителни инфилтрати. Диспнея е първият признак на белодробно увреждане при саркома на Капоши. Понякога се наблюдава хемоптиза. Рентгеновите снимки на гръдния кош разкриват двустранно потъмняване в долните лобове на белите дробове, сливащи се с границите на медиастинума и контура на диафрагмата; често се открива уголемяване на хиларните лимфни възли. Саркомът на Капоши трябва да се диференцира от лимфоми и микобактериална инфекция, която протича с кожни лезии. При 50% от пациентите се диагностицира увреждане на храносмилателната система, а в тежки случаи се наблюдава чревна непроходимост или кървене. Засягането на жлъчните пътища в патологичния процес води до развитие на механична жълтеница.

Смъртност и причини за смърт при ХИВ инфекция

Смъртта на HIV-инфектирани пациенти настъпва или от прогресията на вторични заболявания, или от други съпътстващи заболявания, несвързани с HIV. Генерализираната туберкулоза е основната причина за смърт при пациенти със СПИН. Освен това, белодробната патология (с последващо развитие на дихателна недостатъчност) и манифестната цитомегаловирусна инфекция се считат за причина за смърт. Напоследък е регистрирано увеличение на смъртността поради чернодробна цироза, причинена от развитието на вирусен хепатит C на фона на хронична алкохолна интоксикация. Прогресията на хроничния хепатит до цироза при такива пациенти настъпва в рамките на 2-3 години.