Хирургично лечение на хроничен запек: исторически преглед

Терминът „запек“ (constipation, obstipation, colostasis, colonic stasis) се отнася до персистиращо или интермитентно нарушение на функцията на червата. Признак на хроничност е персистирането на запека при пациент в продължение на поне 12 седмици, не непременно непрекъснато, в продължение на шест месеца.

Хроничният запек е често срещана хетерогенна патология, която се среща във всички групи от населението, като честотата на това се увеличава с възрастта. Това се улеснява от заседналия начин на живот, широк спектър от заболявания, които директно водят до развитието на хроничен запек, интеркурентни заболявания и злоупотреба с лаксативи.

Според руски автори, през последните години се наблюдава значително увеличение на разпространението на запека. Според американските изследователи Wexner SD и Duthie GD (2006), жителите на САЩ харчат над 500 милиона долара годишно за лаксативи, като над 2,5 милиона посещения при лекар са свързани със синдрома на запека. Освен това, броят на хората, страдащи от хроничен запек в САЩ, надвишава броя на хората, страдащи от хронични заболявания като хипертония, мигрена, затлъстяване и диабет.

Хроничният запек е един от най-належащите проблеми на съвременната медицина, който е свързан не само с неговото разпространение. Въпросите на патогенезата, диагностиката, консервативното и хирургичното лечение на хроничната колостаза не са напълно проучени. Към днешна дата нито един от многото предложени методи за консервативно и хирургично лечение не е 100% ефективен.

В тази връзка, преглед на научната литература, отразяваща еволюцията на възгледите за хроничния запек, според нас може да представлява интерес както за изследователите, така и за практикуващите лекари.

В 10-ия том на Великата медицинска енциклопедия от 1929 г. е дадено следното определение за хроничен запек: продължително задържане на изпражнения в червата, причинено от забавяне на отделянето им от организма. В първия том на Енциклопедичния речник на медицинските термини (1982 г.) се посочва, че запекът е бавно, трудно или систематично недостатъчно изпразване на червата. Както виждаме, второто определение отчита не само забавянето на евакуацията на изпражненията, но и затрудненото дефекационно движение. Според Федоров В. Д. и Дулцев Ю. В. (1984 г.) запекът е затруднено изпразване на дебелото черво за повече от 32 часа. Най-често срещаното в научни статии от 80-те години на миналия век е обозначението, предложено от Дросман през 1982 г. - „състояние, при което дефекацията протича с напъване, а напъването отнема 25% от времето ѝ, или“ ако самостоятелно изхождане се случва по-малко от 2 пъти седмично. Въпреки това, рядкостта на изхожданията сама по себе си не може да бъде универсален и достатъчен критерий за наличие на запек: необходимо е да се вземе предвид наличието на непълно изхождане, затруднено дефекационно отделяне с оскъдно отделяне на изпражнения с твърда консистенция, фрагментирани като „овчи изпражнения“.

За да се разработи унифициран подход за дефиниране на хроничния запек, през 1988, 1999 и 2006 г. комитет от специалисти в областта на гастроентерологията и проктологията разработва специален консенсус относно функционалните заболявания на стомашно-чревния тракт (т.нар. Римски критерии, съответно ревизия I, II, III). Според Римските критерии от ревизия III, хроничният запек следва да се разбира като състояние, характеризиращо се с два или повече основни признака:

• рядко изхождане на червата (по-малко от 3 изхождания седмично);
• изхождане на гъсти, сухи, фрагментирани (като „овчи“) изпражнения, травмиращи аналната област (признаци се наблюдават при поне 25% от изхожданията);
• липса на усещане за пълно изпразване на червата след дефекация (чувство за непълна евакуация) при поне 25% от изхожданията;
• наличие на усещане за запушване на съдържимо в ректума по време на напъване (аноректална обструкция), при поне 25% от изхожданията;
• необходимостта от силно напъване, въпреки наличието на меко съдържимо на ректума и позивите за дефекация, понякога с необходимост от дигитално отстраняване на съдържимо от ректума, поддържане на тазовото дъно с пръсти и др., при поне 25% от изхожданията;
• Спонтанните изхождания рядко се случват без употребата на лаксативи.

През 1968 г. З. Маржатка предлага разделяне на хроничния запек на два основни вида: симптоматичен и независим запек. Тази класификация признава възможността за запек като първично разстройство, което по-късно се развива в термина „функционален“, а по-късно и „идиопатичен запек“.

В момента най-разпространената класификация на хроничния запек е неговото разделяне според характеристиките на колонния транзит, предложено в трудовете на А. Кох (1997) и С. Дж. Лар (1999). То предполага разделяне на запек, свързан с:

• с бавен чревен транзит - дебело черво,
• с нарушения на дефекацията - проктогенни,
• смесени форми.

Проблемът с хроничния запек е вълнувал учените през цялото развитие на медицинската наука. В труда на лекаря и учен от древния Изток Абу Али ибн Сина (980-1037) „Канон на медицината“ има отделна глава, посветена на тази тема – „Върху явленията, причинени от задържане и изпразване“. В него доста точно са изложени основните моменти от съвременното разбиране за етиологията и патогенезата на хроничния запек: „той възниква или от слабостта на изпразващата сила, или от силата на задържащата сила“, „от слабостта на храносмилателната сила, в резултат на което веществото остава в съда за дълго време“, „поради теснотата на проходите и тяхното запушване, или поради плътността или вискозитета на веществото“, „поради загубата на чувството за нужда от изпразване, защото изпразването се улеснява и от силата на волята“. Ако изразим горните изрази на съвременен медицински език, можем да получим пълна картина на патогенезата на запека. Забавяне на движението на съдържанието на дебелото черво в определени сегменти, слабост на мускулите на стените на самото черво и мощна резистентност на спазматичния анален сфинктер, органично или функционално стесняване на лумена на дебелото черво, уплътнени фекални бучки, загуба на волевия порив за дефекация - всички тези звена в патогенезата на запека, описани от Авицена, все още се считат за най-важните в наше време.

Тази работа също така посочва, че запек може да възникне от пиене на некачествена „застояла“ вода, от слаба храносмилателна способност на червата, което също не противоречи на представите на съвременните учени. Според автора, нарушението на изхвърлянето на чревното съдържимо води до различни заболявания (например „лошо храносмилане... тумори... акне“). Що се отнася до лечението на запек, авторът посочва необходимостта от прием на сок от зеле, сърцевина от шафранка с ечемичена вода, използване на специални „мокри“ и маслени клизми и др.

Известният древен учен Гален, живял през II век сл. Хр., посвещава отделна глава от своя труд „За предназначението на частите на човешкото тяло“ на особеностите на функционирането на дебелото черво: „дебелите черва са създадени, за да не се отделят екскрементите твърде бързо“. Авторът посочва, че „животните от по-висок порядък и завършен строеж... не се отървават от екскрементите непрекъснато“ поради „ширината на дебелото черво“. След това процесът на акта на дефекация се разглежда достатъчно подробно, с описание на работата на участващите в него мускули.

От средата на 19-ти век лекарите започват да обръщат специално внимание на синдрома на запека и първите статии, посветени на този проблем, се появяват в научни медицински периодични издания. Повечето от тях са описателни: цитират се случаи от личната клинична практика, описват се резултатите от патологични аутопсии, обръща се голямо внимание на клиничната картина, а като лечение се предлага предимно използването на прочистващи клизми и употребата на различни билкови лекарства.

През 1841 г. френският анатом, патолог, военен хирург и президент на Френската медицинска академия Ж. Крювейе дава подробно описание на напречното дебело черво, което се намира в коремната кухина в зигзагообразно положение и се спуска в тазовата кухина. Той предполага, че това се случва в резултат на носенето на тесни корсети, които изместват черния дроб надолу, което от своя страна води до промяна в положението на червата и влияе върху функционирането на целия стомашно-чревен тракт.

През 1851 г. Х. Колет подчертава, че проблемът с лечението на хроничния запек е много остър, тъй като много често е неефективен. Той смята, че първата стъпка е да се установи липсата на органична причина за запек и едва след това да се започне лечение, а приемът на лекарства трябва да бъде под наблюдението на лекар. Авторът обръща голямо внимание на диетата и начина на живот. Авторът свързва нарушението на дефекацията главно с диетата на своите съвременници, което води до намаляване на обема на чревното съдържимо, което от своя страна води до недостатъчно разтягане на червата и нарушаване на неговата евакуационна функция.

Между 1885 и 1899 г. френският клиницист К. М. Ф. Гленард разработва теория за пролапса на вътрешните органи (ентероптоза, спланхноптоза), за който той смята, че се получава в резултат на изправено ходене. Той пише около 30 научни статии по темата. В ранните си трудове Гленард пише, че изправеното ходене причинява застой на съдържанието на дебелото черво, което води до изместване надолу на неговите участъци с възможно последващо развитие на хроничен запек. В по-късните си трудове той предполага, че пролапсът на червата може да е следствие от чернодробна дисфункция, водеща до влошаване на вътречерепното кръвообращение и намаляване на чревния тонус.

Изолирана форма на спланхноптоза е описана и метод за нейното елиминиране е предложен през 1905 г. от немския хирург, професор в Университетската хирургична клиника в Грайфсвалде Ервин Пайр. Това е характерен симптомен комплекс, възникващ от стеноза на дебелото черво, причинена от неговото извиване в областта на слезковата кривина. Клинично се проявява с пароксизмална болка, дължаща се на застой на газове или изпражнения в областта на слезковата кривина, чувство на натиск или пълнота в горния ляв квадрант на корема, натиск или пареща болка в областта на сърцето, палпитации, задух, ретростернална или прекордиална болка с чувство на страх, едностранна или двустранна болка в рамото, ирадиираща към ръката, болка между лопатките. Различните автори оценяват тази анатомична аномалия по различен начин. Някои я считат за дефект в развитието, свързан с вътрематочно разрушаване на мезентериума на дебелото черво, други я приписват на прояви на обща спланхноптоза. Впоследствие това патологично състояние е наречено синдром на Пайр.

Сър Уилям Арбутнот Лейн е известен шотландски лекар и учен от началото на 20-ти век, който пръв описва рефрактерния хроничен запек при жените и обръща внимание на характерната му клинична картина, а също така е и първият, който предлага хирургичното му лечение. В памет на учения, този вид запек е наречен в чужбина „болест на Лейн“. През 1905 г. той анализира възможните причини за синдрома на запек и описва характерните клинични симптоми. Лейн идентифицира следните звена в патогенезата на хроничния запек: разширяване и изместване на цекума в малкия таз поради наличието на сраствания в коремната кухина, наличие на високо разположени чернодробни и слезкови извивки на дебелото черво, наличие на удължено напречно дебело черво и сигмоидно дебело черво. Пролапсът на дебелото черво води до обща висцероптоза, което води до нарушаване на функционирането на стомашно-чревния тракт и пикочно-половата система. Той също така счита за не маловажно развитието на „автоинтоксикация“ в резултат на навлизането на отпадъчни продукти от дебело черво в кръвния поток по време на хроничен запек. Той отбеляза, че повечето жени, страдащи от хроничен запек, са над 35 години, слаби са, имат стегната и нееластична кожа, често страдат от мастит (който увеличава риска от рак на гърдата), имат необичайно подвижни бъбреци, нарушена периферна микроциркулация, слабо развити вторични полови белези и увеличен брой кисти на яйчниците, страдат от безплодие и аменорея. Освен това У. Лейн смята, че добавянето на коремна болка към симптомите на чревни нарушения показва висока степен на „автоинтоксикация“.

През 1986 г. Д. М. Престън и Дж. Е. Ленард-Джоунс, изучавайки пациенти със запек, също обръщат внимание на характерната клинична картина на рефрактерния хроничен запек при жените. Те предлагат нов термин за обозначаване на тази група пациенти: идиопатичен запек с бавен транзит. Тези пациенти имат значително удължаване на времето за преминаване през дебелото черво при липса на органични причини за обструкция на пасажа, увеличаване на калибъра на червата, дисфункция на мускулите на тазовото дъно и други причини за развитие на синдром на запек.

През 1987 г. руският учен П. А. Романов публикува монография „Клинична анатомия на вариантите и аномалиите на дебелото черво“, която остава единствената в тази област и до днес. В този труд са обобщени множество данни, публикувани в литературата, както и резултатите от собствените изследвания на автора. Той предлага оригинална топографско-анатомична класификация на вариантите на дебелото черво.

Когато говорим за хроничен запек, не може да се пренебрегне вродената форма на мегаколон. През 17-ти век известният холандски анатом Ф. Рюйч прави първото описание на тази патология, след като открива разширяването на дебелото черво по време на аутопсията на петгодишно дете. Впоследствие в литературата периодично се появяват изолирани съобщения от същия вид за отделни наблюдения, които се разглеждат като казуистика. Приоритетът в описанието на мегаколон при възрастни принадлежи на италианския лекар К. Фавали. В списание „Gazetta medica di Milano“ за 1846 г. той публикува наблюдение на хипертрофия и разширяване на дебелото черво при възрастен мъж.

През 1886 г. датският педиатър Хиршпрунг представя доклад на среща на Берлинското дружество на педиатрите, а по-късно публикува статия, озаглавена „Запек при новородени поради дилатация и хипертрофия на дебелото черво“, където обобщава 57 случая, описани дотогава, и 2 свои собствени наблюдения върху мегаколон. Той е първият, който го идентифицира като самостоятелна нозологична единица. В руската литература първото съобщение за болестта на Хиршпрунг е направено през 1903 г. от В. П. Жуковски.

Качествен пробив в разбирането на същността на страданието настъпва с появата на трудовете на Ф. Р. Уайтхаус, О. Суенсън, И. Кернохан (1948). Авторите подробно изучават автономната инервация на дебелото черво при пациенти от различна възраст, включително новородени със симптоми на „вроден мегаколон“, и установяват, че при болестта на Хиршпрунг зоната на пълна аганглионоза постепенно преминава в зона с нормална структура на парасимпатичния плексус (проксимални части на дебелото черво).

В нашата страна информация за първото фундаментално патоморфологично изследване на болестта на Хиршпрунг е публикувана в книгата на Ю. Ф. Исаков „Мегаколон при деца“ (1965 г.). А през 1986 г. в СССР е публикувана книгата на В. Д. Федоров и Г. И. Воробьов „Мегаколон при възрастни“, където са описани подробно клиничните симптоми при 62 пациенти с аганглионоза и хипоганглионоза на дебелото черво и е даден подробен анализ на различни методи за хирургично лечение на заболяването и коригиране на следоперативните усложнения.

Въпреки вековната история на хирургичното лечение на резистентни форми на колостаза, показанията за хирургично лечение, неговият обхват, времето на консервативно лечение и критериите за оценка на неговата ефективност все още не са ясно определени.

Пионер в хирургията на хроничната колостаза е гореспоменатият У. А. Лейн. През 1905 г. той пише, че някои пациенти със синдром на силна болка често се подлагат на апендектомия без положителен клиничен резултат. През 1908 г. той докладва за собствения си опит от хирургично лечение на 39 пациенти с хронична колостаза. Той обосновава необходимостта от операция при резистентни форми на запек с развитието на „автоинтоксикация“. Лейн отбелязва, че до хирургично лечение трябва да се прибягва само в случай на неуспех на консервативната терапия. Що се отнася до избора на обхвата на хирургичната интервенция, авторът подчертава, че той се определя от степента на запек, неговата продължителност и тежестта на морфологичните промени в червата. В някои случаи е достатъчно да се разделят срастванията или да се мобилизира мястото на чревното прегъване, в други - да се наложи байпасна анастомоза между терминалния илеум и сигмоидния или ректума със запазване на цялото дебело черво, а в трети - е необходимо да се извършат обширни резекции на дебелото черво до колектомия. Освен това, при мъжете, авторът счита първия вариант на операцията за достатъчен и по-предпочитан.
Лейн обърна внимание на простотата на тази хирургична интервенция, отличните ѝ резултати и всички видове свързани рискове, според автора, са оправдани от ползата от елиминирането на симптомите на „автоинтоксикация“. Лейн отбеляза, че извършването на ограничени резекции на дебелото черво в бъдеще е изпълнено с рецидив на синдрома на запек, следователно, в случай на тежък хроничен запек, той смята колектомията за по-предпочитана. Той също така обърна внимание на факта, че пациентите трябва да бъдат предупредени за възможни усложнения по време на операцията и в следоперативния период.

През 1905 г. Е. Пайр предлага оригинален метод за лечение на пролапса на дебелото черво, който той описва: той зашива напречното дебело черво по цялата му дължина към голямата кривина на стомаха.

Колопексията - фиксиране на десния фланг на дебелото черво към коремната стена - е описана за първи път през 1908 г. от М. Вилмс, а съветският хирург И. Е. Гаген-Торн е първият, който предлага извършването на мезосигмопликация при волвулус на удълженото сигмоидно дебело черво през 1928 г.

През 1977 г. Н. К. Стреули докладва за опита от лечението на 28 пациенти с резистентни форми на хроничен запек, като препоръчва субтотална колектомия с анастомоза между илеума и сигмоидното дебело черво. Според него операцията трябва да се извърши след изключване на всички възможни причини за хроничен запек и след внимателен подбор на пациентите.

През 1984 г. KP Gilbert и др., въз основа на собствения си опит, препоръчват субтотална колектомия като операция на избор при хроничен запек. Ако запекът е причинен от долихосигма, те считат за възможно да се ограничат до неговата резекция, като посочват обаче, че в бъдеще може да се наложи повторна операция поради рецидив на запек.

През 1988 г. С. А. Василевски и др., въз основа на анализа на резултатите от лечението на 52 пациенти, заключават, че субтоталната колектомия при бавно-преходен хроничен запек е адекватна интервенция по отношение на обема. Кристиансен е един от първите през 1989 г., които предлагат тотална колпроктектомия с образуване на резервоар в тънките черва при хроничен запек, причинен от бавен транзит на чревно съдържимо и инертен ректум.

A. Glia A. et al. (1999) съобщават за добри дългосрочни функционални резултати при пациенти със запек след тотална колектомия с илеоректална анастомоза. Те обаче посочват, че в редки случаи запекът може да се повтори, но по-често се появяват нови симптоми като диария и инконтиненция. През 2008 г. Frattini et al. посочват колектомията с илеоректална анастомоза като операция на избор при запек. Според тях тази техника е свързана с най-малък брой рецидиви, а самата операция се извършва най-добре лапароскопски.

Що се отнася до болестта на Хиршпрунг, многобройните опити за използване на консервативни методи на лечение както при деца, така и при възрастни се оказаха неефективни. Необходимостта от операция при това заболяване в момента е извън никого съмнение. Сред детските хирурзи съществува единодушно мнение, че радикалната операция трябва да включва отстраняване на цялата или почти цялата аганглионна зона и декомпенсираните, значително разширени участъци от дебелото черво.

През 1954 г. О. Свенсън предлага техника на абдоминоперинеална ректосигмоидектомия, която впоследствие става прототип на всички последващи операции. Скоро, през 1958 г. и 1965 г., тази интервенция е значително подобрена от Р. Б. Хиат и Ю. Ф. Исаков. През 1956 г. Дюамел предлага операция, състояща се в ретроректално спускане на дебелото черво. В по-нататъшни модификации (Байров Г. А., 1968; Гроб М., 1959 и др.) съществуващите недостатъци на тази техника са до голяма степен отстранени. През 1963 г. Ф. Соаве предлага мобилизиране на засегнатата област на ректума и сигмоидното дебело черво, отстраняването му от перинеума през канал, образуван чрез отлепване на лигавицата на ректума, и след това резекция на отстранената част без налагане на първична анастомоза.

Няма специални хирургични методи за лечение на болестта на Хиршпрунг при възрастни. Опитът на Държавния научен център по проктология към Министерството на здравеопазването на Руската федерация показва, че използването на класически хирургични техники, използвани в детската проктология при възрастни пациенти, е трудно поради анатомични особености, по-специално, изразения белегов процес в чревната стена при по-възрастни пациенти, което е изпълнено с вероятност от развитие на голям брой следоперативни усложнения. В стените на тази институция е разработена модификация на радикалната операция по Дюамел, извършвана от два екипа с двуетапно формиране на колоректална анастомоза.

Бързото развитие на лапароскопската хирургия в началото на 90-те години на ХХ век доведе до въвеждането на хирургичните интервенции на дебелото черво в клиничната практика. Д. Л. Фаулър е първият в историята на проктологията, който извършва лапароскопска резекция на сигмовидното дебело черво през 1991 г. Той смята, че следващият етап в развитието на ендоскопската коремна хирургия след холецистектомия трябва да бъде чревната хирургия. Отстранените участъци от дебелото черво се извличат чрез мини-лапаротомен разрез, а анастомозата се прилага с помощта на хардуерен метод „край до край“.

През 1997 г. е публикувана статия на YH Ho et al., която сравнява отворени и лапароскопски колектомии при запек. Авторите стигат до заключението, че дългосрочните резултати и от двата метода са сходни, но лапароскопската техника, макар и по-сложна, има по-добър козметичен резултат, както и по-кратък болничен престой за пациента.

През 2002 г. Y. Inoue и др. съобщават за първата в света тотална колектомия с илеоректална анастомоза при хроничен запек, извършена изцяло лапароскопски. Резецираното дебело черво е евакуирано трансанално, а илеоректалната анастомоза е извършена край до край с кръгъл стаплер. Според авторите, този подход скъсява продължителността на операцията и намалява риска от инфекция на раната. През 2012 г. H. Kawahara и др. съобщават за първия опит от извършване на тотална колектомия с илеоректална анастомоза чрез еднопортов достъп (SILS) при хроничен запек през 2009 г.

Така историята на изучаването на хроничния запек започва в дълбините на вековете - дори тогава учените правилно са идентифицирали основните звена в развитието на това заболяване, давайки им точни описания, но основната идея за хроничния запек остава непроменена дълго време, допълнена с нови детайли в съответствие с нивото на развитие на медицинските знания. В последващи трудове на медицинските учени са разкрити неизвестни досега механизми, дадена е тяхната оценка и са разработени класификации въз основа на получените данни. Работата по изучаване на патогенезата на хроничния запек продължава и до днес. Подходите за лечение на резистентни форми на колостаза остават непроменени в продължение на много години: хирургическата интервенция е метод на отчаяние, към нея се прибягва само когато възможностите за консервативно лечение вече са изчерпани. Още от самото начало на историята на хирургията при хроничен запек хирурзите са обосновавали необходимостта от нея с развитието на интоксикация на организма с тежка колостаза, което е в съответствие със съвременните представи. И въпреки че хирургичното лечение на синдрома на запек съществува от над сто години и е разработена повече от една хирургична техника, проблемите с избора на обхвата на интервенцията и оптималната техника за нейното извършване остават не напълно решени и със сигурност подлежат на по-нататъшно обсъждане.

Докторант в катедра „Хирургични болести“ с курсове по онкология, анестезиология и реанимация Шакуров Айдар Фаритович. Хирургично лечение на хроничен запек: исторически преглед // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]