Хирургично лечение на болката

Хирургичните методи за лечение на болкови синдроми могат да бъдат разделени на три групи:

• анатомичен;
• разрушителен;
• методи за невромодулация

Анатомичните операции са представени от декомпресия, транспозиция и невролиза. При наличие на индикации те често се извършват на първия етап от хирургичното лечение и в много случаи са патогенетично насочени. Добре известно е, че най-пълният функционален резултат от хирургичното лечение на тригеминалната невралгия се постига чрез микроваскуларна декомпресия на коренчето на тригеминалния нерв. В този случай тази операция е единствената патогенетично обоснована и често позволява напълно да се елиминира болковият синдром. Анатомичните операции са намерили широко приложение в хирургичното лечение на тунелни синдроми. Такива „анатомични“ операции като менингорадикулолиза, експлораторни ламинектомии с отстраняване на белези и сраствания, особено повтарящи се операции от този вид, практически не се използват в развитите страни през последните години. Те се считат не само за безполезни, но често причиняват образуването на още по-тежки сраствания и белези.

Деструктивните операции са интервенции върху различни части на периферната и централната нервна система, чиято цел е да се прережат или разрушат пътищата на чувствителността към болка и да се разрушат структурите, които възприемат и обработват информацията за болка в гръбначния мозък и главния мозък.

Преди се смяташе, че прекъсването на пътищата на болката или разрушаването на структурите, които я възприемат, може да предотврати прогресията на патологичната болка. Дългогодишният опит в използването на деструктивни операции показва, че въпреки сравнително високата им ефективност в ранния период, в повечето случаи болковите синдроми рецидивират. Дори след радикални интервенции, насочени към разрушаване и прекъсване на ноцицептивните пътища на главния и гръбначния мозък, рецидив на болковия синдром се наблюдава в 60-90% от случаите. Самото разрушаване на нервните структури може да доведе до образуване на ГПУК и, което е по-важно, допринася за разпространението на патологичната активност на невроните към по-високите „етажи“ на централната нервна система, което на практика води до рецидив на болковия синдром в по-тежка форма. Освен това, деструктивните операции, поради своята необратимост, в 30% от случаите причиняват тежки усложнения (пареза, парализа, дисфункция на тазовите органи, болезнена парестезия и дори дисфункция на жизненоважни функции).

В момента в развитите страни деструктивните операции се използват само при ограничен брой практически обречени пациенти с тежки форми на хронична болка, които не реагират на никакви други методи на лечение. Изключение от това правило е DREZ операцията. Тя представлява селективно пресичане на сетивни влакна в зоната на влизане на задните коренчета в гръбначния мозък. В момента показанията за DREZ операции са ограничени до случаи на преганглионна руптура на първичните стволове на брахиалния плексус. Трябва да се подчертае, че е необходим внимателен подбор на пациенти за тази операция, тъй като „централизацията“ на болката с наличието на изразени признаци на деаферентация прави прогнозата на такива операции изключително неблагоприятна.

Невромодулация - методи за електрическо или медиаторно въздействие върху периферната и/или централната нервна система, които модулират двигателните и сензорните реакции на тялото чрез преструктуриране на нарушените механизми на саморегулация на централната нервна система. Невромодулацията се разделя на два основни метода

• невростимулация - електрическа стимулация (ЕС) на периферни нерви, гръбначен мозък и мозък;
• метод за дозирано интратекално приложение на лекарства с помощта на програмируеми помпи (използва се по-често при онкологични болкови синдроми или когато невростимулацията е неефективна).

При лечението на неонкологични болкови синдроми най-често се използват методи за невростимулация, които могат да бъдат разделени на:

• електрическа стимулация на гръбначния мозък;
• електрическа стимулация на периферните нерви;
• електрическа стимулация на дълбоките мозъчни структури;
• електрическа стимулация на централната (моторна) кора на мозъка.

Най-често срещаният от горните методи е хроничната стимулация на гръбначния мозък (ХСГМ). Механизмът на действие на ХСГМ:

1. електрофизиологична блокада на провеждането на болкови импулси;
2. производство на антиноцицептивни медиатори (GABA, серотонин, глицин, норепинефрин и др.) и засилване на низходящите влияния на антиноцицептивната система;
3. периферна вазодилатация поради ефекти върху симпатиковата нервна система.

Повечето автори идентифицират следните основни показания за невростимулация:

• Синдром на неуспешна операция на гръбначния стълб“ (FBSS), който се превежда като „синдром на неуспешна операция на гръбначния стълб“, нарича се още „синдром на постламинектомия“, „синдром на прекарана операция на гръбначния стълб и др.“
• невропатична болка, дължаща се на увреждане на един или повече периферни нерви (след леки наранявания и увреждания, операции, прищипване (компресия) на меки тъкани или самите нервни стволове, както и поради възпалителни и метаболитни нарушения (полиневропатия));
• синдром на комплексна регионална болка (CRPS) тип I и II;
• постхерпетична невралгия;
• болка след ампутация на пънчето;
• следоперативни болкови синдроми - след торакотомия, след мастектомия, след лапаротомия (с изключение на FBSS и след ампутация);
• болка в крайниците, свързана с нарушена периферна циркулация (болест на Рейно, облитериращ ендартериит, болест на Бюргер, синдром на Лериш и други);
• ангина (имплантирането на система за хронична стимулация елиминира не само болката, но и нейната причина - спазъм на коронарните съдове и съответно исхемия, често явявайки се алтернатива на байпас операциите);
• При тазова болка методът HSSM е по-малко ефективен, но хроничната стимулация (на гръбначния мозък или клоните на сакралния плексус) често се оказва ефективна в случаите, когато консервативните методи са безсилни и не е показана директна хирургическа интервенция върху тазовите органи;
• деаферентационна болка в крайниците, например, при постганглионни лезии на брахиалния плексус или частични лезии на гръбначния мозък. Болката, дължаща се на преганглионна руптура на клоните на брахиалния плексус, за разлика от постганглионните лезии, е много по-малко податлива на електрическа стимулация на гръбначния мозък. DREZ хирургията остава ефективна операция в този случай. Въпреки това, предвид описаните по-горе недостатъци на деструктивните интервенции, е препоръчително да се извършва в случаи на неуспешни резултати от хронична електростимулация. По-нататъшното развитие на методите за невростимулация и по-специално появата на метода за хронична електрическа стимулация на централната мозъчна кора постави под въпрос използването на DREZ операции или неефективността на HSSM.

В момента електрическата стимулация на моторната кора на мозъка може да бъде недеструктивна алтернатива на DREZ операциите. Основните критерии за подбор на пациенти са:

• тежест на болковия синдром и неговото влияние върху качеството на живот (по визуална аналогова скала от 5 точки и нагоре);
• неефективност на медикаментозното лечение и други консервативни методи на лечение (повече от 3 месеца);
• липса на индикации за директна хирургическа интервенция (анатомични операции);
• положителни резултати от тестове за електрическа стимулация.

Основните противопоказания за невростимулация са следните:

• тежка съпътстваща соматична патология;
• нелечима наркотична зависимост;
• анамнеза за опити за самоубийство, съпътстващи тежка психична патология;
• психични разстройства с явни признаци на соматизация;
• интелектуално увреждане на пациента, което пречи на използването на системата за електрическа стимулация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]