Лечение на депресия и тревожност при болки в гърба

Според заявките за първична медицинска помощ, до 80% от пациентите, страдащи от депресия, представят оплаквания от изключително соматичен характер, като главоболие, коремна болка, мускулни болки в гърба, ставите и врата. Възниква въпросът защо болезнените соматични прояви, които са толкова чести при депресия, не са достатъчно отразени в диагностичните насоки за това заболяване, въпреки че в много случаи те може да са единствените признаци на депресивно разстройство?

Една от възможните причини за това е, че подобни оплаквания обикновено се приписват на соматично заболяване, особено в терапевтичната практика. В случаите, когато оплакванията се ограничават до повишена умора, загуба на сила и болезнени соматични прояви и няма ясни афективни и вегетативни симптоми, много лекари са склонни към често изтощително търсене на соматична патология. От своя страна, съмнението за депресивно или тревожно разстройство при пациент обикновено възниква, когато оплакванията му са предимно от психологически или емоционален характер. Друга често срещана грешка е, че целта на терапията при пациенти, страдащи от депресия, е просто подобряване на състоянието, а не постигане на ремисия. В момента препоръчителният стандарт за лечение на пациенти с депресия е пълното елиминиране на всички симптоми: не само емоционални, вегетативни, но и болезнени соматични прояви на това заболяване.

Прочетете също: 8 неща, които трябва да знаете за антидепресантите

Антидепресантите са най-бързо развиващата се група психотропни лекарства. Достатъчно е да се цитират някои цифри. Така през последните 15 години са регистрирани 11 иновативни антидепресанта, включително венлафаксин и дулоксетин през последните две години.

Понастоящем са идентифицирани поне 10 различни класа антидепресанти, базирани на моноаминовата теория. Те са групирани според химичната им структура - трициклични антидепресанти (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин и др.), специфичен или селективен механизъм на действие - МАО-инхибитори (МАО-инхибитори - фенелзин), обратими МАО-инхибитори тип А (моклобемид, пирлиндол), селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, есциталопрам), селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (ребоксетин), селективни стимуланти на обратното захващане на серотонина (тианептин), инхибитори на обратното захващане на норепинефрин и серотонин (венлафаксин, дулоксетин), инхибитори на обратното захващане на норепинефрин и допамин (бупропион), норадренергични и специфични серотонинергични (миртазапин) и антагонисти и инхибитори на обратното захващане на серотонина (нефазодон).

Многобройни проучвания показват, че антидепресантите с двойно действие (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин), използвани за лечение на депресия, могат да бъдат ефективни и при лечение на хронична болка; лекарства с двойно действие като трициклични антидепресанти (амитриптилин, кломипрамин) и венлафаксин или комбинации от антидепресанти със серотонинергични и норадренергични ефекти, са показали по-голяма ефикасност на лечението от антидепресантите, които действат предимно върху една невротрансмитерна система.

Двойното действие (серотонинергично и норадренергично) също води до по-изразен ефект при лечението на хронична болка. Както серотонинът, така и норадреналинът участват в контрола на болката чрез низходящите пътища на болката (DPP). Това обяснява предимството на антидепресантите с двойно действие за лечение на хронична болка. Точният механизъм, чрез който антидепресантите предизвикват аналгетичен ефект, остава неизвестен. Антидепресантите с двойно действие обаче имат по-дълготраен аналгетичен ефект от антидепресантите, които действат само върху едната от моноаминергичните системи.

Трицикличните антидепресанти (амитриптилин) и инхибиторите на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (венлафаксин, дулоксетин) са показали най-голяма ефективност при лечение на пациенти с хронична болка, като се смята, че техният аналгетичен ефект не е пряко свързан с антидепресантните им свойства.

Амитриптилинът е най-предпочитаното лекарство за лечение на болкови синдроми. Той обаче има значителен брой противопоказания. Основният механизъм на действие на трицикличните антидепресанти е да блокират обратното захващане на норепинефрин и серотонин, което увеличава количеството им в синаптичната цепнатина и усилва ефекта върху постсинаптичните рецептори. Освен това, амитриптилинът е способен да блокира натриевите канали на периферните нервни влакна и невронните мембрани, което позволява потискане на ектопичното генериране на импулси и намаляване на невронната възбудимост. Страничните ефекти на трицикличните антидепресанти се дължат на блокирането на бета-адренергичните, антихистаминовите (HI) и ацетилхолиновите рецептори, което значително ограничава употребата им, особено при пациенти в напреднала възраст.

Те също имат нежелани взаимодействия с опиоидни аналгетици, МАО-инхибитори, антикоагуланти, антиаритмици и др.). Амитриптилин е доказано високоефективен при остри и хронични невропатични болкови синдроми, както и при хронична болка в гърба, фибромиалгия. Ефективната доза на лекарството за лечение на болков синдром може да бъде по-ниска от дозата, използвана за лечение на депресия.

Венлафаксин напоследък се използва широко за лечение на болкови синдроми, както свързани с депресия, така и без нея. Венлафаксин в ниски дози инхибира обратното захващане на серотонин, а в по-високи дози - норепинефрин. Основният аналгетичен механизъм на венлафаксин се дължи на взаимодействието му с алфа2- и бета2-адренергичните рецептори, модулирайки активността на антиноцицептивната система (ядра на рафе, периакуедуктално сиво вещество, синьо петно). Към днешна дата са натрупани убедителни данни за високата клинична ефикасност на венлафаксин при лечението на различни болкови синдроми. Клиничните проучвания показват, че употребата на венлафаксин е добър метод за лечение на пациенти с хронични болкови синдроми в контекста на голямо депресивно или генерализирано тревожно разстройство. Това е важно, защото повече от 40% от пациентите с голямо депресивно разстройство имат поне един болков симптом (главоболие, болки в гърба, болки в ставите, болки в крайниците или стомашно-чревна болка). Употребата на венлафаксин може да намали както нивото на депресия, така и тежестта на болката. Венлафаксин-XR се предписва за голямо депресивно разстройство, генерализирано тревожно разстройство и социално тревожно разстройство в дози от 75 до 225 mg/ден. При някои пациенти ниските дози венлафаксин може да бъдат ефективни. Лечението може да започне с 37,5 mg/ден, с постепенно увеличаване на дозата в продължение на 4-7 дни до 75 mg/ден.

Проведените проучвания показват, че аналгетичният ефект на венлафаксин се дължи на механизми, несвързани с депресия. В тази връзка, венлафаксин е доказал своята ефективност и при болкови синдроми, несвързани с депресия и тревожност. Въпреки че показанията за употреба на венлафаксин при хронична болка все още не са включени в инструкциите за неговата употреба, наличните данни показват, че доза от 75-225 mg/ден е ефективна при повечето болкови синдроми. Данните от рандомизирани, контролирани проучвания показват, че облекчаване на болката настъпва 1-2 седмици след началото на лечението. Някои пациенти се нуждаят от 6-седмичен курс на лечение, за да се постигне добър аналгетичен ефект на венлафаксин.