Херпес на окото: симптоми

Херпетичните очни лезии са сред най-често срещаните вирусни заболявания при хората.

От морфологична гледна точка, херпесът се определя като заболяване, характеризиращо се с обрив по кожата и лигавиците от групирани везикули върху хиперемична основа. Причинителят на херпеса е голям ДНК-съдържащ вирус.

Известно е, че вирусът паразитира и се развива в епителна, нервна и мезодермална тъкан. В зависимост от локализацията на инфекциозния процес се наблюдават лезии от вируса на херпес симплекс на кожата, лигавиците, централната нервна система и периферните нервни стволове, вътрешните органи и органа на зрението. Някои от тези лезии са съпроводени с развитие на сериозни общи нарушения и генерализация на инфекцията, което се наблюдава по-специално при новородени с вътрематочна инфекция. Всичко това позволява на редица автори да говорят не само за херпесна инфекция, но и за херпесно заболяване, полиморфно по клинични прояви и специфично по патогенеза. Инфекцията с генерализирана локализация може да доведе до смърт.

Специално място при херпесните заболявания заемат уврежданията на зрителния орган, които могат да засегнат клепачите, конюнктивата, склерата, роговицата, предните и задните отдели на съдовия тракт, ретината, зрителния нерв. Най-често се засяга роговицата, което е свързано с ниския ѝ имунитет. Херпесът на окото е по-често срещан в страни от средната зона на земното кълбо, където респираторните заболявания са най-често срещани. През пролетта и есента броят на пациентите се увеличава. Възможно е в тези случаи да има смесена инфекция с вируса на херпес симплекс и вируса на грипа или парагрипа. Необходимо е да се вземе предвид и фактът, че вирусната инфекция персистира дълго време (до 2 години), по-специално в слюнчените и слъзните жлези, конюнктивата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Херпес симплекс на клепачите

Простият херпес на клепачите, по своята клинична картина, обикновено не се различава от груповите херпесни обриви в други области на кожата на лицето (близо до крилата на носа, около отвора на устата и др.).

Обривът обикновено се предшества от общи симптоми като втрисане, главоболие и треска. Това е съпроводено с локални симптоми (парене, понякога сърбеж на кожата на клепачите), последвани от появата на сивкави мехури, които са резултат от ексфолиацията на покривния епител на кожата поради ексудативен излив. Мехурите обикновено са разположени върху хиперемираната основа на кожата, групирани на няколко парчета, понякога се сливат. Няколко дни след появата, съдържанието на мехурите става мътно, след което се образуват корички, които изчезват, без да оставят белези по кожата. В случай на рецидив на херпес, мехурите обикновено се появяват на едно и също място. Ако херпесният дерматит се появи едновременно със самото заболяване на очната ябълка, това допринася за етиологичната диагноза на очния процес.

Херпетичен конюнктивит

Херпетичният конюнктивит се среща по-често при деца и няма постоянни, патогномонични признаци за херпес, различаващи се по полиморфизъм на симптомите. Известни са катаралната клинична форма на конюнктивит, фоликулярната форма, подобна на аденовирусния конюнктивит, и мембранозната форма. Не е изключена смесена вирусна инфекция на конюнктивата, което обяснява разнообразието на клиничната картина. Окончателната диагноза се установява чрез цитологични и имунофлуоресцентни изследвания, след което се провежда подходяща терапия. Херпетичният конюнктивит се характеризира с бавен ход, склонност към рецидив.

В момента клиничната картина на херпесния кератит е най-задълбочено проучена. Те представляват 20% от всички кератити, а в детската офталмологична практика дори 70%. Херпесният кератит, за разлика от някои други вирусни заболявания, се развива при животни (маймуни, зайци, плъхове), което позволява експериментални изследвания на тази патология. Кератитът може да бъде първичен и постпървичен. Новородените обикновено имат антитела срещу вируса на херпес симплекс, получени в пренаталния период чрез плацентата и след раждането чрез майчиното мляко. По този начин новороденото, ако не е било заразено в пренаталния период или при раждането, е до известна степен защитено от херпесна инфекция чрез пасивен имунитет, предаден му от майката. Този имунитет го предпазва от инфекция в продължение на 6-7 месеца. Но след този период всички хора, като правило, се заразяват с вируса на херпес симплекс, което се случва незабелязано. Инфекцията попада в детето по въздушно-капков път, чрез целувки на възрастни, ястия. Инкубационният период е 2-12 дни. Първичната херпесна инфекция в 80-90% от случаите протича асимптоматично, но може да доведе до тежки заболявания на кожата, лигавиците, очите, чак до вирусна септицемия с цианоза, жълтеница, менингоенцефалит.

Първичен херпесен кератит

Първичният херпесен кератит представлява 3-7% от херпесните очни лезии. Тъй като титърът на антителата към вируса на херпес симплекс при болно дете е много нисък, заболяването протича много тежко. Процесът започва по-често в централните части на роговицата, трофиката на които е малко по-ниска, отколкото в периферните части, съседни на маргиналната бримковидна съдова мрежа и в резултат на това се намират в по-добри хранителни условия. Кератитът протича с улцерация на роговичната тъкан, ранна и обилна васкуларизация, след което остава изразена непрозрачност на роговицата.

На възраст 3-5 години децата развиват имунитет към вируса на херпес симплекс, като инфекцията става латентна, оставайки в организма доживот. По-късно, под влияние на различни фактори, настъпват обостряния на заболяването. Такива фактори включват всяка инфекция, най-често вирусна (респираторно заболяване, грип, парагрип), хипотермия, интоксикация, травма. Тези състояния причиняват намаляване на напрежението на антивирусния имунитет и заболяването рецидивира. То може да има различни клинични прояви (херпес лабиалис, стоматит, енцефалит, вулвовагинит, цервицит, конюнктивит, кератит). Такъв кератит, който възниква на фона на латентна херпесна инфекция, се нарича постпървичен. В този случай пациентът не е задължително да е страдал от първичен херпесен кератит в миналото. Херпесната му инфекция може да е имала различна локализация. Но ако кератитът се е развил след първична херпесна инфекция на фона на съществуващ нестабилен имунитет, тогава той вече принадлежи към категорията на постпървичния кератит.

Много рядко процесът се ограничава до еднократно огнище. Най-често рецидивира 5-10 пъти. Рецидивите са циклични, появяват се в едно и също око, на едно и също място или близо до старата лезия. Понякога рецидивът се предшества от очно увреждане. Много често следващото обостряне съвпада с повишаване на телесната температура, кашлица, хрема. Това трябва да се вземе предвид при поставяне на диагноза. Рецидивите значително влошават протичането на кератита и прогнозата, тъй като след всеки от тях роговицата остава мътна.

При събиране на анамнеза, пациентът трябва да бъде попитан дали е имал катарално състояние на горните дихателни пътища преди очното заболяване. Необходимо е да се установи дали пациентът има чести херпесни обриви по кожата, в устата, в носната кухина.: Този факт също помага при диагностицирането на херпесен кератит, показвайки ниско напрежение на антивирусния имунитет.

Преди да се съсредоточим върху състоянието на болното око, е необходимо да се изследват кожата и лигавиците, за да се установи дали има прояви на херпесна инфекция, която често се комбинира с херпес на очната ябълка и нейните придатъци. В момента са идентифицирани два щама на херпес. Първият - орален - причинява обрив от херпесни елементи по лицето, устните, носа. Вторият - генитален - засяга гениталната област, аналната област. При преглед на пациент трябва да се избягва фалшива скромност и да се попита за състоянието на всички подозрителни участъци от кожата и лигавиците, като се има предвид, че херпесните обриви се локализират предимно около естествени отвори, на местата, където лигавицата преминава в кожата.

При анализа на състоянието на болното око трябва да се помни, че херпесният кератит е предимно едностранен. Въпреки факта, че херпесната инфекция е широко разпространена в цялото тяло и е локализирана, по-специално, в тъканите на здравата очна ябълка, както се вижда от характерните цитологични промени в конюнктивата на здравото око и положителната имунофлуоресцентна реакция с херпесния антиген, патогенните свойства на инфекцията се реализират от едната страна. Понякога обаче кератитът е двустранен. Причината за това е неизвестна. Не може да се изключи връзка с по-вирулентен щам на вируса на херпес симплекс или недостатъчно напрежение на антивирусния имунитет, което позволява на инфекцията да реализира своите патогенни свойства в роговицата и на двете очи. Вирусният кератит се характеризира с рязко намаляване или пълна липса на чувствителност на роговицата, което се дължи на невротропните характеристики на вируса на херпес симплекс.

Фактът за намалена или пълна липса на тъканна чувствителност при херпесен кератит може да се обясни въз основа на оригинални находки при биомикроскопско изследване. Изследването на роговицата с директно фокално осветление и разширен осветителен процеп позволява да се получи оптична призма на роговицата; то разкрива удебеляване на нервните стволове, покрити с миелинова обвивка, техния мънистоподобен вид. Заедно с намалената или липсваща тъканна чувствителност, това ни позволява да констатираме неврит или периневрит на стволовете на дългите и късите цилиарни нерви, отговорни за чувствителността и трофиката на роговицата. Обективната хипоестезия на роговицата е съпроводена от субективна хиперестезия.

Постпървичен херпесен кератит

Постпървичният херпесен кератит се характеризира с малък брой новообразувани съдове и дори с пълната им липса. При първичния херпесен кератит, характеризиращ се с разпадане на роговичната тъкан, може да има обилна неоваскуларизация. Необходимо е да се подчертае бавното протичане на възпалителния процес, много бавната регенерация на засегнатата тъкан. Обикновено острото начало не съответства на ригидния фон на заболяването. Изброените общи и локални признаци, характеризиращи роговичния херпес, ни позволяват да поставим правилната диагноза.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Херпес на роговицата

Както е известно, херпесът на роговицата може да се проявява в различни клинични варианти, което до голяма степен определя изхода на процеса. Обстойното изследване на засегнатата роговица позволява класифицирането на херпесния кератит сред следните, най-често срещани клинични форми. Предоставената по-долу информация е удобна за използване, особено при работа в широка поликлинична мрежа.

При повърхностната форма на кератит процесът е локализиран в епителния слой на роговицата. Тук се проявява главно епителното действие на вируса на херпес симплекс. Инфилтрати под формата на сиви точки се редуват с булозни елементи, локализиращи се в местата, където завършват нервните стволове на роговицата.

Понякога епителният слой се отлепва по време на мигащи движения на клепачите и се усуква във вид на нишка, прикрепяйки се към ерозираната повърхност на роговицата в някаква област. В този случай се развива клинична форма на сравнително рядък нишковиден кератит. Ерозиите на роговицата, които остават след отварянето на везикуларния епителен елемент, заздравяват изключително бавно и често рецидивират. Практикуващите са добре запознати с клиничната форма на дендритен или храстовиден херпесен кератит. Той е получил името си поради много особен вид ерозия на роговичния епител, която наподобява клон на храст или дърво. Това се дължи на факта, че инфилтрацията в засегнатата роговица е разположена по протежение на възпалените нервни стволове. Именно тук се появяват булозни елементи на епитела, които много скоро се отварят и водят до образуване на разклонена ерозия, тъй като самите нервни стволове на роговицата се разклоняват.

Въпреки факта, че дендритната форма е сходна по клиничните си прояви с корнеалния херпес с повърхностна локализация, тя съдържа и елементи на по-дълбоко проникване на инфекцията. Това се изразява в оток на роговичната строма, обграждаща дендритната ерозия, и поява на нагъване на Десцеметовата мембрана. Класическата форма на дълбок херпесен кератит е дискоидният кератит. Той се развива, когато вирусът на херпес симплекс проникне в роговичната строма отвън или хематогенно. Инфилтрацията заема централната оптична зона на роговицата, има формата на диск, поради което тази форма се нарича дискоидна. Дискът обикновено е рязко очертан, ясно разграничен от здравата корнеална тъкан и е разположен в средните ѝ слоеве. Понякога е заобиколен от два или три пръстена от инфилтрирана тъкан. Пръстените са разделени от светли пространства. Над зоната на локализация на диска се наблюдава оток на роговицата до образуване на сравнително значителни мехурчета. Ендотелът на задната повърхност на роговицата претърпява същите промени.

Дебелината на роговицата в засегнатата област се увеличава. Понякога удебеляването е толкова значително, че оптичният участък на роговицата променя формата си. Предният ръб на такъв участък стърчи напред, а задният ръб значително стърчи в предната камера на окото. Процесът е съпроводен с появата на изразени гънки на Десцеметовата мембрана. С течение на времето, при дискоиден кератит, може да се появи оскъдна дълбока васкуларизация в роговицата. Изходът от процеса по отношение на възстановяване на нормалната зрителна острота рядко е благоприятен.

В случаите, когато херпесният инфилтрат на роговицата улцерира, се образува ригидна язва на роговицата, често с назъбени ръбове, наречена озеленителна язва. Заздравяването на такава язва е изключително бавно.

Метахерпетичен кератит

Клиничната картина на метахерпетичния кератит заслужава специално внимание. Метахерпетичният кератит е вид преходна форма на процеса, която на фона на отслабена резистентност на организма и отслабен имунитет на роговицата се развива от всяка клинична проява на вирусен херпесен кератит. Най-често заболяването протича на фона на дендритен или ландкартоиден кератит. По вид на лезията метахерпетичната форма наподобява херпесния ландкартоиден кератит, но метахерпетичната язва е по-дълбока. Роговицата около нея е инфилтрирана, удебелена, епителът на този фон е едематозен и булозен, повдигнат. Процесът е съпроводен най-вече с иридоциклит.