Хепатит А - Симптоми

Симптомите на хепатит А се характеризират с широк спектър от клинични признаци: от неявни субклинични форми, протичащи без клинични симптоми, до клинично изразени форми с изразени симптоми на интоксикация и доста тежки метаболитни нарушения.

В типичния ход на заболяването се наблюдава ясно изразена цикличност с последователна смяна на четири периода: инкубационен, преиктеричен, иктеричен и постиктеричен. Като се има предвид, че аниктеричните форми се срещат често, по-правилно е да се разграничат следните периоди на заболяването: инкубационен, продромален или начален (преиктеричен), пиков период (пълно развитие на заболяването) и период на възстановяване. Разделянето на периоди е до известна степен схематично, тъй като границата между тях не винаги е ясна. В някои случаи началният (продромален) период може да е неизразен и заболяването започва сякаш веднага с жълтеница. Разпределението на инкубационния период е много важно, тъй като точното му разграничаване позволява предварително разграничаване на хепатит А от хепатит В; изучаването на началния период определя възможността за ранна диагностика на заболяването, именно в момента, когато пациентът е най-заразен.

Периодът на реконвалесценция, в съответствие със своята същност, може да се нарече още възстановителен или репаративен. Това подчертава голямото му клинично значение, тъй като възстановяването от хепатит А, макар и неизбежно, все пак протича на няколко етапа и има няколко варианта.

От патогенетична гледна точка, инкубационният период съответства на фазата на паренхимна дифузия и чернодробна репликация на вируса; началният (продромален) период - фазата на генерализация на инфекцията (виремия); пиковият период - фазата на метаболитни нарушения (увреждане на черния дроб); периодът на реконвалесценция - фазата на персистираща репарация и елиминиране на вируса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Първите признаци на хепатит А

Инкубационният период за хепатит А е от 10 до 45 дни. Очевидно е, че само в редки случаи той може да бъде съкратен до 8 дни или удължен до 50 дни. През този период не се наблюдават клинични прояви на заболяването. Въпреки това, активността на чернодробните ензими (ALT, ACT, F-1-FA и др.) в кръвта се повишава и вирусът на хепатит А се открива в свободно обращение. Тези данни са от голямо практическо значение, тъй като обосновават целесъобразността на провеждането на серумни изследвания за нивото на тези ензими в огнища на хепатит А, ако има съмнение за това заболяване.

Заболяването обикновено започва остро с повишаване на телесната температура до 38-39°C, по-рядко до по-високи стойности, и поява на симптоми на интоксикация (неразположение, слабост, загуба на апетит, гадене и повръщане). Още от първите дни на заболяването пациентите се оплакват от умора, главоболие, горчив вкус и лош дъх, чувство на тежест или болка в дясното подребрие, епигастриума или без специфична локализация. Болката обикновено е тъпа или схваткообразна. Може да бъде силна и да създава впечатление за пристъп на апендицит, остър холецистит и дори холелитиаза. Забележима промяна в настроението е характерна за продромалния период, изразяваща се в раздразнителност, повишена нервност, капризност, нарушения на съня. При 2/3 от пациентите в предиктеричния период на заболяването се наблюдава многократно повръщане, несвързано с прием на храна, вода и лекарства, по-рядко повръщането е многократно. Често се наблюдават преходни диспептични разстройства: газове, запек и по-рядко диария.

В редки случаи (10-15%) в началния период се наблюдават катарални симптоми като запушен нос, хиперемия на лигавиците на орофаринкса и лека кашлица. Тези пациенти, като правило, имат реакция с висока температура. Доскоро катаралните симптоми при хепатит А се приписваха на основното заболяване, което даде основание на някои автори да разграничат грипоподобен вариант на предиктеричния период. Според съвременните схващания вирусът на хепатит А не засяга лигавиците на орофаринкса и дихателните пътища. Появата на катарални симптоми при някои пациенти в началния период на хепатит А трябва да се разглежда като проява на остро респираторно вирусно заболяване.

След 1-2, по-рядко - 3 дни от началото на заболяването, телесната температура се нормализира и симптомите на интоксикация отслабват донякъде, но общата слабост, анорексията, гаденето, повръщането и обикновено засилената коремна болка все още се запазват.

Най-важните обективни симптоми в този период на заболяването са увеличаване на размера на черния дроб, неговата чувствителност и болезненост при палпация. Увеличение на размера на черния дроб се наблюдава при повече от половината от пациентите и от първите дни на заболяването, като в изолирани случаи се палпира ръбът на далака. Черният дроб обикновено стърчи изпод ръба на ребрената дъга с 1,5-2 см, с умерена плътност,

До края на предиктеричния период, като правило, се наблюдава потъмняване на урината (цвят на бира при 68% от пациентите), по-рядко - частично обезцветяване на изпражненията (цвят на глина при 33%). При някои пациенти клиничните прояви на началния период са слабо изразени или липсват напълно, а заболяването започва сякаш веднага с промяна в цвета на урината и изпражненията. Този вариант на начало на хепатит А се среща при 10-15% от пациентите, обикновено при леки или леки форми на заболяването.

Описаният типичен симптомен комплекс на началния (предиктеричен) период на хепатит А е в пълно съответствие с особеностите на патогенезата на заболяването. Генерализацията на инфекцията (виремия), протичаща през този период, се отразява в проявите на инфекциозна токсикоза в първите дни на заболяването с нехарактерна по отношение на специфичността клинична картина, след което, вече на 3-4-ия ден от заболяването, заедно с отшумяването на инфекциозно-токсичния синдром, се разкриват и постепенно се увеличават симптоми на хепатит А, което показва все по-нарастващо нарушаване на функционалното състояние на черния дроб.

Симптомите на интоксикация в началния период са в корелативна зависимост от концентрацията на вируса в кръвта. Най-високата концентрация на вирусния антиген се открива в първите дни на началния период, когато симптомите на интоксикация са най-силно изразени. В края на продромалния период концентрацията на вируса в кръвта започва да намалява и вече от 3-5 дни от началото на жълтеницата вирусният антиген в кръвта, като правило, не се открива.

Проявите на началния (предиктеричен) период на хепатит А са полиморфни, но това не може да служи като основа за разграничаване на отделни клинични синдроми (астеновегетативен, диспептичен, катарален и др.), както правят много автори. При децата подобно разграничение между синдромите изглежда неподходящо, тъй като синдромите се наблюдават предимно в комбинация и е трудно да се разграничи водещото значение на който и да е от тях.

Въпреки хетерогенността на клиничните прояви и липсата на патогномонични симптоми на хепатит А в предиктеричния период, хепатит А може да се подозира в този период въз основа на характерната комбинация от симптоми на интоксикация с признаци на начално чернодробно увреждане (уголемяване, уплътняване и болезненост). Диагнозата е значително опростена от наличието на тъмна урина и обезцветени изпражнения, епидемична ситуация и може да бъде подкрепена от лабораторни изследвания. Най-важният от тях в този период на заболяването е хиперензимията. Активността на почти всички чернодробни клетъчни ензими (ALT, AST, F-1-FA, сорбитол дехидрогеназа, глутамат дехидрогеназа, уроканиназа и др.) е рязко повишена в първите дни на заболяването при всички пациенти. Тимоловият тест и бета-лилопротеините също се повишават.

Определянето на билирубин в кръвния серум в този период на заболяването има по-малка диагностична стойност в сравнение с ензимните тестове и седиментационните тестове. Общото количество билирубин в началото на заболяването все още не е повишено, но все още често е възможно да се открие повишено съдържание на свързаната му фракция. От първите дни на заболяването количеството уробилин в урината се увеличава, а в края на предиктеричния период жлъчните пигменти се откриват с голяма редовност.

Промените в периферната кръв не са типични. Червените кръвни клетки не се променят, СУЕ не се увеличава, понякога се наблюдава бързо преминаваща лека левкоцитоза.

Продължителността на продромалния период, според различни автори, варира в доста значителни граници: от няколко дни до 2 или дори 3 седмици. При децата той обикновено не надвишава 5-8 дни, само при 13% от пациентите преиктеричният период е от 8 до 12 дни.

Повечето автори смятат, че продължителността на продромалния период зависи от тежестта на заболяването. При възрастни заболяването е по-леко, колкото по-кратък е продромалният период. Според нашите данни, които са в съответствие с данните на повечето педиатри, тежестта на вирусния хепатит е по-голяма, колкото по-кратък е преджълтечният период. При леките форми на хепатит А жълтеницата обикновено се появява на 4-7-ия ден, а при умерените форми - на 3-5-ия. В същото време, при леките форми, заболяването започва веднага с поява на жълтеница 2 пъти по-често, отколкото при умерените форми. Това очевидно се обяснява с факта, че при леките форми симптомите на интоксикация в преджълтечния период са толкова слабо изразени, че могат да останат незабелязани.

Симптоми на хепатит А в иктеричния период

Преходът към пиковия период (иктеричен период) обикновено настъпва с настъпване на ясно изразено подобрение в общото състояние и намаляване на оплакванията. С появата на жълтеница общото състояние на 42% от пациентите с хепатит А може да се оцени като задоволително, а при останалите - като умерено тежко за още 2-3 дни от иктеричния период. В следващите дни тези пациенти също практически не показват симптоми на интоксикация или са слабо изразени, а общото състояние може да се оцени като задоволително.

Първоначално се появява пожълтяване на склерата, твърдото и мекото небце, след това - кожата на лицето, тялото, по-късно - крайниците. Жълтеницата се засилва бързо, в рамките на 1-2 дни, често пациентът пожълтява сякаш „за една нощ“.

Жълтеницата при хепатит А може да бъде лека или умерена по интензитет. След като достигне своя пик, жълтеницата при хепатит А започва да намалява след 2-3 дни и изчезва след 7-10 дни. В някои случаи може да се задържи 2-3 седмици. Жълтеницата се задържа най-дълго в гънките на кожата, по ушите, лигавицата на мекото небце, особено под езика и по склерата - под формата на "маргинален иктер с ръбове". Сърбежът на кожата не е типичен за хепатит А, но в някои случаи в разгара на жълтеницата е възможен, особено при деца в предпубертетния или пубертетния период, както и при възрастни.

Кожните обриви не са типични за хепатит А; само някои пациенти получават уртикариален обрив, който винаги може да бъде свързан с хранителна алергия.

С появата на жълтеница размерът на черния дроб се увеличава допълнително, ръбът му става по-плътен, заоблен (по-рядко остър), болезнен при палпация. Увеличаването на размера на черния дроб съответства главно на тежестта на хепатита: при лека форма на заболяването черният дроб обикновено стърчи изпод ръба на ребрената дъга с 2-3 см, а при умерена форма - с 3-5 см.

Увеличението на размера на черния дроб е предимно равномерно, но често един лоб, обикновено левият, е засегнат предимно.

Уголемената слезка при хепатит А се наблюдава сравнително рядко - не повече от 15-20% от пациентите, но все пак този симптом на хепатит А може да се отдаде на типични или дори патогномонични признаци на заболяването. Обикновено слезката стърчи изпод ръба на ребрената дъга с не повече от 1-1,5 см, ръбът ѝ е заоблен, умерено уплътнен, безболезнен при палпация. Уголемената слезка обикновено се отбелязва в разгара на острия период: с изчезването на жълтеницата, слезката се палпира само при изолирани пациенти. Повечето автори не разпознават определена връзка между уголемената слезка и тежестта на заболяването, както и интензивността на жълтеницата.

Промените в други органи при хепатит А са слабо изразени. Възможно е да се отбележи само умерена брадикардия, известно понижение на артериалното налягане, отслабване на сърдечните тонове, примес на първия тон или лек систоличен шум на върха, леко акцентиране на втория тон върху лявата камерна артерия, краткотрайни екстрасистоли.

Сърдечно-съдовите промени при хепатит А никога не играят съществена роля в протичането на заболяването. Електрокардиографските промени, изразяващи се главно в сплескване и понижаване на Т вълната, леко ускорение на QRS комплекса, понякога известно намаляване на ST интервала, трябва да се интерпретират като резултат от екстракардиални влияния, т.е. като „инфекциозно сърце“, а не като индикатор за миокардно увреждане.

Промените в нервната система в клиничната картина на хепатит А не са от съществено значение. Въпреки това, в началото на заболяването може да се открие известно общо потискане на централната нервна система, изразяващо се в промени в настроението, намалена активност, летаргия и динамизъм, нарушения на съня и други прояви.

В типичните случаи на хепатит А, урината е интензивно тъмна (особено пяна), а количеството ѝ е намалено. В разгара на клиничните прояви в урината често се откриват следи от протеин, единични еритроцити, хиалинови и гранулирани цилиндри.

Отделянето на билирубин в урината е един от характерните симптоми на всички хепатити. Клинично това се изразява с появата на тъмна урина. При хепатит А интензивността на отделянето на билирубин в урината стриктно корелира със съдържанието на конюгиран (директен) билирубин в кръвта - колкото по-високо е нивото на директния билирубин в кръвта, толкова по-тъмен е цветът на урината. В този период на заболяването функционалните чернодробни тестове са променени максимално. Съдържанието на билирубин в кръвния серум е повишено, главно поради конюгираната фракция, активността на чернодробно-клетъчните ензими винаги е повишена, увеличават се промените в други видове метаболизъм.

Хематологичните промени при хепатит А са нееднозначни; те зависят от стадия на заболяването, възрастта на пациента и тежестта на патологичния процес.

В разгара на заболяването се наблюдава известно сгъстяване на кръвта с едновременно увеличаване на количеството на вътреклетъчната течност. Хематокритният индекс се увеличава. Обемът на еритроцитите се увеличава с почти непроменено средно съдържание на хемоглобин. Броят на еритроцитите не се променя съществено. Процентът на ретикулоцитите в разгара на заболяването често е повишен. При пункция на гръдната кост се установяват увеличение на броя на еритробластните елементи, еритропения на костния мозък, лека еозинофилия, съзряване (в малки граници) на гранулобластните елементи. Отбелязват се също известно увеличение на броя на диференцираните клетъчни елементи и изразена плазмоклетъчна реакция. Всички тези промени могат да се обяснят със състоянието на дразнене на еритропоезния апарат на костния мозък от причинителя на заболяването.

СУЕ при хепатит А е нормална или леко бавна. Увеличението ѝ се наблюдава, когато се присъедини бактериална инфекция. В белите кръвни клетки най-често се наблюдава нормоцитоза или умерена левкопения, с относителна и абсолютна неутропения. моноцитоза и лимфоцитоза. Само в някои случаи - лека левкоцитоза. В някои случаи се отбелязва увеличение на плазмените клетки.

За началния (предиктеричен) период е типична лека левкоцитоза с изместване наляво; с появата на жълтеница броят на левкоцитите е нормален или под нормата; по време на периода на реконвалесценция броят на левкоцитите е нормален.

Фазата на обратно развитие настъпва на 7-14-ия ден от началото на заболяването и се характеризира с пълно изчезване на симптомите на интоксикация, подобрен апетит, намаляване и изчезване на жълтеницата, значително повишаване на диурезата (полиурия), жлъчни пигменти не се откриват в урината и се появяват уробилинови телца, изпражненията са оцветени.

При нормално протичане на заболяването, спадът в клиничните прояви продължава в продължение на 7-10 дни. От този момент нататък пациентите се чувстват доста здрави, но освен увеличаване на размера на черния дроб, а понякога и на далака, функционалните им чернодробни тестове остават патологично променени.

Възстановителният или реконвалесцентен (предиктеричен) период се характеризира с нормализиране на размера на черния дроб и възстановяване на функционалното му състояние. В някои случаи пациентите все още могат да се оплакват от бърза умора след физическо натоварване, коремна болка, увеличен черен дроб, диспротеинемия, епизодично или постоянно повишаване на активността на чернодробните клетъчни ензими. Тези симптоми на хепатит А се наблюдават изолирано или в различни комбинации. Продължителността на реконвалесцентния период е около 2-3 месеца.

Протичане на хепатит А

Ходът на хепатит А може да бъде остър и продължителен по продължителност, както и гладък по характер, без обостряния, с обостряния, както и с усложнения от жлъчните пътища и с наслояване на интеркурентни заболявания.

Разграничението между остро и продължително протичане се основава на фактора време. При остро протичане пълното възстановяване на структурата и функцията на черния дроб настъпва след 2-3 месеца, докато при продължително протичане - след 5-6 месеца от началото на заболяването.

Остър ход

Остър ход се наблюдава при 90-95% от пациентите с потвърден хепатит А. В рамките на острия ход може да настъпи много бързо изчезване на клиничните симптоми на хепатит А, като до края на 2-3-тата седмица от заболяването настъпва пълно клинично възстановяване с нормализиране на функционалното състояние на черния дроб, но може да има и по-бавна обратна динамика на клиничните прояви с бавно възстановяване на чернодробните функции. При тези пациенти общата продължителност на заболяването се вписва във времевите рамки на острия хепатит (2-3 месеца), но в продължение на 6-8 седмици след изчезването на жълтеницата могат да се запазят определени оплаквания (загуба на апетит, дискомфорт в черния дроб и др.), както и увеличение, втвърдяване или болезненост на черния дроб, рядко - увеличаване на размера на далака, непълно нормализиране на чернодробните функции (според резултатите от функционалните тестове) и др.

Сред 1158-те изследвани от нас деца, прекарали хепатит А, към момента на изписване от болницата (25-30-ия ден от заболяването), 2/3 не са имали никакви клинични симптоми на хепатит А, а повечето чернодробни функционални тестове са се нормализирали. Симптомите на интоксикация са изчезнали при 73% от децата до 10-ия ден от заболяването. Пожълтяването на кожата е изчезнало до 15-ия ден от заболяването при 70% от децата, докато при останалите 30% то е персистирало като лека жълтеница на склерата до 25 дни. Пълно нормализиране на показателите за пигментния метаболизъм е настъпило до 20-ия ден от заболяването при 2/3 от децата и до 25-30-ия ден от заболяването при останалите. Активността на чернодробните клетъчни ензими е достигнала нормални стойности до този момент при 54% от пациентите; При 41% от децата размерът на черния дроб се е нормализирал до този период, при останалите 59% ръбът на черния дроб е стърчал изпод ребрената дъга (с не повече от 2-3 см), но при повечето от тях това увеличение може да се свърже с възрастови особености. След 2 месеца от началото на заболяването само 14,2% от децата, преболедували хепатит А, са имали лека хиперензимия (активността на ALT надвишава нормалните стойности с не повече от 2-3 пъти) в комбинация с леко увеличение на размера на черния дроб (ръбът на черния дроб стърчи изпод ребрената дъга с 1-2 см), повишаване на показателя за тимолов тест и диспротеинемия. Оценихме патологичния процес в тези случаи като продължително възстановяване. По-нататъшното протичане на заболяването при повечето от тези пациенти също беше доброкачествено.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Продължителен курс

Според съвременните представи, протрахираният хепатит трябва да се разбира като патологичен процес, характеризиращ се с персистиращи клинични, биохимични и морфологични признаци на активен хепатит, продължаващ от 3 до 6-9 месеца. При хепатит А протрахираният хепатит е сравнително рядък. С. Н. Соринсой наблюдава протрахиран ход на хепатит А при 2,7% от пациентите, И. В. Шахгилдян - при 5,1, П. А. Даминов - при 10%. Сравнително широкият диапазон на колебания в честотата на протрахирания хепатит А може да се обясни не само с различния състав на пациентите, но преди всичко с различните подходи към диагностиката. Протрахираният хепатит обикновено се счита за включващ всички случаи на заболяването с продължителност от 3 до 9 месеца. При хепатит А протрахираният хепатит трябва да се диагностицира, ако продължителността на заболяването е повече от 2 месеца.

При наблюдаваните пациенти с продължителен хепатит А, началните прояви на заболяването се различават малко от тези при остър хепатит. Заболяването, като правило, започва остро, с повишаване на телесната температура до 38-39°C и поява на симптоми на интоксикация. Продължителността на предиктеричния период е средно 5 + 2 дни. С появата на жълтеница, симптомите на интоксикация обикновено отслабват. Жълтеницата достига максималната си тежест на 2-3-ия ден от иктеричния период. В повечето случаи симптомите на интоксикация и жълтеница изчезват във времевите рамки, съответстващи на острия ход на заболяването. Нарушаване на цикличността се установява само в периода на ранно възстановяване. В същото време размерът на черния дроб остава увеличен за дълго време, рядко - на далака. В кръвния серум активността на чернодробните ензими не показва тенденция към нормализиране, а стойностите на тимоловия тест остават високи. При една четвърт от пациентите с ясна начална положителна динамика на клиничните и биохимичните параметри по време на периода на реконвалесценция, активността на ALT и F-1-FA отново се е повишила, а резултатите от тимоловия тест са се увеличили, като само в изолирани случаи се е появила незначителна (количеството билирубин не е било по-високо от 35 μmol/l) и краткотрайна жълтеница.

Важно е да се подчертае, че продължителният хепатит А винаги завършва с оздравяване.

Морфологичните данни, получени по време на чернодробна пункционна биопсия 4-6 месеца след началото на заболяването, показват продължаване на острия процес при липса на признаци на хроничен хепатит.

Представените фактически данни показват, че процесът на възстановяване при продължителен хепатит А може да бъде значително забавен и да продължи повече от 6 месеца. Това обаче не дава основание да се считат такива форми за хроничен хепатит. Произходът на продължителния хепатит А се основава на особеностите на имунологичния отговор. Показателите на клетъчния имунитет при такива пациенти през целия остър период се характеризират с леко намаляване на броя на Т-лимфоцитите и почти пълна липса на промени в имунорегулаторните субпопулации. В същото време съотношението Т-хелпери/Т-супресори не се отклонява от нормалните стойности. Липсата на преразпределение на имунорегулаторните субпопулации, вероятно, не допринася за производството на глобулини. При пациенти с продължителен хепатит А броят на В-лимфоцитите и концентрацията на серумните IgG и IgM в разгара на острия период обикновено са в нормални стойности, а нивото на специфичните анти-HAV клас IgM, макар и да се повишава, е незначително. Едва в края на втория месец от началото на заболяването се наблюдава леко намаляване на броя на Т-супресорите, което в крайна сметка води до увеличаване на броя на В-лимфоцитите, повишаване на концентрацията на серумни имуноглобулини 1,5-2 пъти и повишаване на нивото на специфични анти-HAV клас IgM. Такива имунологични промени доведоха до забавено, но все пак пълно елиминиране на вируса и възстановяване.

По този начин, по отношение на естеството на имунологичния отговор, продължителният хепатит А е подобен на острия хепатит, с единствената разлика, че се характеризира с бавна специфична имуногенеза и образуване на удължен цикъл на инфекциозния процес.

Течение с обостряне

Обострянето е засилване на клиничните признаци на хепатит и влошаване на показателите на функционалните чернодробни тестове на фона на персистиращ патологичен процес в черния дроб. Обострянията трябва да се разграничават от рецидивите - многократната поява (след период на отсъствие на видими прояви на заболяването) на основния синдром на заболяването под формата на увеличаване на размера на черния дроб, често на далака, поява на жълтеница, повишаване на телесната температура и др. Рецидивите могат да се появят и под формата на аниктеричен вариант. Както обострянията, така и рецидивите винаги са съпроводени с повишаване на активността на хепатоцелуларните ензими. Откриват се съответните промени в тестовете за седиментен протеин и други лабораторни изследвания. В някои случаи се наблюдава само отклонение от нормата в чернодробните тестове без никакви клинични прояви на заболяването. Това са така наречените биохимични обостряния.

Причините за обострянията и рецидивите в момента не са точно установени. Като се има предвид, че рецидивите се появяват в повечето случаи 2-4 месеца след началото на хепатит А, може да се предположи суперинфекция с вируси от друг вид хепатит. Според литературата, в половината от случаите по време на рецидив се открива преходна HBs антигенемия, което показва наложен хепатит B. Доказано е, че при налагане на хепатит B, протичането на хепатит А може да бъде вълнообразно поради ензимни обостряния или да се появят рецидиви, протичащи с типична клинична картина на хепатит B. Проведените в нашата клиника изследвания потвърждават водещата роля на суперинфекцията при появата на рецидиви при хепатит А. При почти всички пациенти с така наречения рецидив на хепатит А документирахме суперинфекция с HB вируса или не можахме да изключим налагането на вирусен хепатит „нито A, нито B“.

Въпреки това, ако въпросът за генезиса на рецидивите на хепатит А е решен от повечето изследователи еднозначно - суперпозиция на друг вид хепатит, тогава не винаги е лесно да се разбере причината за обострянията. Доста често обострянията на хепатит А се появяват при пациенти с така наречената продължителна реконвалесценция, т.е. на фона на все още запазена активност на чернодробно-клетъчните ензими и отклонения от нормата на други чернодробни тестове. Нарастването на активността на патологичния процес в черния дроб в такива случаи се случва без видими причини и, като правило, на фона на циркулацията в кръвта на специфични анти-HAV клас IgM. Разбира се, може да се предположи, че в тези случаи има инфекция с друг антигенен вариант на вируса на хепатит А, но има още основания да се смята, че основната причина за обострянето е активирането на вируса при пациент с функционална недостатъчност на имунната система и забавяне на пълноценния имунологичен отговор, което може да доведе до ниско ниво на специфични антитела от генезиса и повторен пробив на вируса в свободната циркулация. В редица случаи, в периода, предхождащ обострянето, наблюдавахме намаляване на титъра на анти-HAV клас IgA в кръвния серум.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Курс с увреждане на жлъчните пътища

При хепатит А увреждането на жлъчните пътища обикновено е съпроводено с дискинетични явления, които могат да бъдат диагностицирани на всеки етап от заболяването. Преобладаващият тип дискинезия е хипертоничната, характеризираща се с хипертония на депресорния мускул, повишен тонус на кистозния канал и жлъчния мехур. Тези промени се наблюдават при всяка форма на хепатит А, но са по-изразени при умерената форма, особено при пациенти с холестатичен синдром.

При повечето пациенти с лисици, кинетичните явления в жлъчните пътища преминават без никакво лечение, тъй като симптомите на вирусно увреждане на черния дроб се елиминират, което позволява появата им в острия период на заболяването да се свърже директно с HAV инфекцията. Увреждането на жлъчните пътища в острия период на хепатит А не влияе съществено върху характера на протичането на патологичния процес в черния дроб. Общата продължителност на заболяването в повечето случаи попада в рамките на острия хепатит. Само в редки случаи увреждането на жлъчните пътища е съпроводено с холестатичен синдром. Увреждането на жлъчните пътища често се открива в периода на възстановяване. В този случай пациентите се оплакват от периодични коремни болки, гадене и понякога повръщане. Често имат оригване на гладно. Обективният преглед може да открие болка в черния дроб, главно в проекцията на жлъчния мехур. В някои случаи се отбелязват положителни "пикочни" симптоми на хепатит А и хепатомегалия без отчетливи субективни оплаквания.

Курс с припокриващи се интеркурентни заболявания

Общоприето е, че комбинацията от две инфекциозни заболявания винаги влияе върху клиничния им ход. Мнозина също така считат интеркурентните заболявания за една от възможните причини за обостряния, рецидиви и продължителен ход на хепатит А.

В литературата се изразява мнение за утежняващия ефект върху протичането на заболяването на такива интеркурентни инфекции като дизентерия, пневмония, коремен тиф, остри респираторни вирусни инфекции, морбили, магарешка кашлица, както и хелминтна инвазия, гастродуоденит, улцерозен колит и много други.

Трябва да се отбележи обаче, че повечето от литературните данни по проблема със смесения хепатит са неубедителни, тъй като наблюденията са проведени върху потвърден хепатит А и следователно не изключват хепатит B, C и „нито A, нито B“ при тази група пациенти.

Сред 987-те пациенти с потвърден хепатит А, които наблюдавахме, в 33% от случаите заболяването е протичало в комбинация с други инфекции, включително 23% с остри респираторни вирусни инфекции и 4% с инфекции на пикочните пътища.

Няма съществено влияние на интеркурентните заболявания върху тежестта на клиничните прояви, степента на функционални нарушения, както и върху характера на протичането, непосредствените и отдалечени последици от хепатит А. Само при отделни пациенти с наслагвано интеркурентно заболяване са наблюдавани увеличен размер на черния дроб, повишена активност на чернодробно-белодробните ензими, повишени стойности на тимоловия тест и дори по-бавен темп на функционално възстановяване на черния дроб. Въпреки това, дори при тези пациенти не беше възможно да се свържат отбелязаните промени изключително с наслагваната инфекция. Очевидно е, че въпросът за взаимното влияние на хепатит А и съпътстващите заболявания не може да се счита за напълно решен; според нас няма достатъчно основания да се преувеличава значението на интеркурентните заболявания за тежестта, характера на протичането и последиците от хепатит А.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Класификация на хепатит А

Хепатит А се класифицира по вид, тежест и протичане.

Индикатори за тежест:

• клинични - повишена телесна температура, повръщане, намален апетит, хеморагични прояви, интензивна жълтеница, увеличен черен дроб;
• лабораторно - съдържание на билирубин, протромбин, титър на сублимат и др.

Тип	Формуляр	Поток
		По продължителност	По природа
Типично	Леко Средно Тежко	Остър Продължителен	Без обостряния; С обостряния ; С усложнения от страна на жлъчните пътища; С интеркурентни заболявания
Нетипично	Субклинична аниктерична изтрита

Типичните форми включват всички случаи, съпроводени с поява на пожълтяване на кожата и видимите лигавици, атипичните форми включват неиктеричен, изтрит и субклиничен. Типичният хепатит А може да бъде лек, умерен или тежък. Атипичните случаи обикновено са леки.

Както при други инфекциозни заболявания, тежестта на хепатит А може да се оцени само в разгара на заболяването, когато всички симптоми на хепатит А са достигнали максималното си развитие, като е необходимо да се вземе предвид и тежестта на предиктеричния период.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Клинични форми на хепатит А

Симптомите на обща интоксикация (повишена телесна температура, повръщане, адинамия, намален апетит) в началния, предиктеричен период са по-изразени, колкото по-тежка е формата на заболяването. Кратък предиктеричен период е типичен за по-тежките форми. Разликите в интоксикацията в зависимост от тежестта на заболяването се разкриват особено ясно в иктеричния период. При леки и умерени форми на заболяването, с появата на жълтеница, симптомите на интоксикация значително отслабват или дори изчезват напълно. При тежки форми, с появата на жълтеница, състоянието на пациентите, напротив, се влошава поради появата на "метаболитна" или вторична токсикоза. Пациентите се оплакват от главоболие, замаяност, обща слабост, загуба на апетит.

Обективните критерии за тежестта на вирусния хепатит при пациенти включват степента на уголемяване на черния дроб и интензивността на жълтеницата.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Умерен хепатит А

Среща се при 30% от пациентите. Характеризира се с умерени симптоми на интоксикация. В предиктеричния период телесната температура се повишава до 38-39°C за 2-3 дни. Характеризира се с летаргия, промени в настроението, диспептични симптоми (гадене, повръщане), коремна болка, понякога чревни нарушения. Продължителността на предиктеричния период е средно 3,3±1,4 дни, т.е. е по-кратка, отколкото при леките форми на заболяването. С появата на жълтеница симптомите на интоксикация, макар и отслабващи, продължават; летаргия и загуба на апетит - при всички, гадене, понякога повръщане - при една трета, субфебрилна телесна температура - при половината от пациентите. Жълтеница от умерена до значителна, в изолирани случаи е възможен сърбеж по кожата. Черният дроб е болезнен, ръбът му е плътен, стърчи изпод ребрената дъга с 2-5 см. Слезката е увеличена при 6-10% от пациентите, палпира се по ръба на ребрената дъга. Често се наблюдава брадикардия, а често и - хипотония. Количеството на отделената урина е намалено.

В кръвния серум нивото на общия билирубин е от 85 до 150 μmol/l, рядко до 200 μmol/l, включително свободния (индиректен) до 50 μmol/l. Възможно е понижение на протромбиновия индекс (до 70%), титър на сублимата (до 1,7 U). Активността на органоспецифичните ензими надвишава нормалните стойности с 15-25 пъти.

Протичането на заболяването обикновено е циклично и доброкачествено. Симптомите на интоксикация обикновено персистират до 10-14-ия ден от заболяването, жълтеница - 2-3 седмици. Пълното възстановяване на структурата и функцията на черния дроб настъпва на 40-60-ия ден от заболяването. Продължително протичане се наблюдава само при 3% от пациентите.

Тежка форма на хепатит А

Това е изключително рядко при хепатит А, среща се при не повече от 5% от пациентите. Изглежда, че тежките форми на хепатит А са много по-чести при инфекции, предавани по вода.

Отличителните признаци на тежката форма са интоксикация и изразени биохимични промени в кръвния серум. Заболяването винаги започва остро с повишаване на телесната температура до 39-40°C. От първите дни са характерни слабост, анорексия, гадене, многократно повръщане, коремна болка, възможни са замаяност и разстроен стомах. Предиктеричният период често е кратък - 2-3 дни. С появата на жълтеница състоянието на пациентите остава тежко. Пациентите се оплакват от обща слабост, главоболие, световъртеж, пълна липса на апетит. Жълтеницата се засилва бързо, в рамките на 24 часа, обикновено е ярка, но няма сърбеж. Възможни са хеморагични обриви по кожата, те обикновено се появяват по врата или раменете след прилагане на турникет поради интравенозни манипулации. Сърдечните тонове са приглушени, пулсът е ускорен, кръвното налягане има тенденция към понижаване. Черният дроб е рязко увеличен, палпацията му е болезнена, слезката е увеличена.

Общото съдържание на билирубин в кръвния серум е повече от 170 μmol/l. Нивото на конюгирания билирубин е предимно повишено, но 1/3 от общия билирубин е свободната фракция. Протромбиновият индекс намалява до 40%, титърът на сублимата - до 1,4 BD, активността на органоспецифичните чернодробно-клетъчни ензими е рязко повишена, особено в предиктеричния период и в първите дни на жълтеницата. Заболяването протича гладко. Продължителен курс почти не се наблюдава.

Аниктерична форма на хепатит А

Отличителната черта на тази форма на заболяването е пълната липса на истерия на кожата и склерата през цялото заболяване. При целенасочено изследване на групи в епидемични огнища на хепатит А, анитеричните форми се диагностицират 3-5 пъти по-често от иктеричните.

Клиничните прояви на аниктеричната форма практически не се различават от тези на леките типични форми.

Аниктеричните форми на хепатит А се характеризират с комбинация от диспептични и астеновегетативни симптоми с увеличаване на размера на черния дроб, както и промяна в цвета на урината поради повишаване на концентрацията на уробилин и жлъчни пигменти. В кръвния серум винаги се открива повишена активност на чернодробните клетъчни ензими (ALT, AST, F-1-FA и др.), стойностите на тимоловия тест са значително повишени, съдържанието на конюгиран билирубин често се увеличава, но нивото на общия билирубин не надвишава 35 μmol/l. Протромбиновият индекс и титърът на сублимата винаги са в нормални стойности. Клиничните симптоми на хепатит А, с изключение на увеличаване на размера на черния дроб, както и нарушения на биохимичните параметри, при аниктеричните форми траят кратко време. Общото състояние на пациента практически не е нарушено и следователно, при недостатъчно внимателно наблюдение, пациентът може да понесе заболяването на крака, оставайки в екипа.

[ 28 ]

Изтрита форма

Латентната форма включва случаи на вирусен хепатит със слабо изразени основни симптоми на заболяването. Отличителна черта на латентната форма е едва забележимото пожълтяване на кожата, видимите лигавици и склерата, което изчезва след 2-3 дни. При латентната форма симптомите на хепатит А от началния (продромален) период са изразени незначително или липсват. Възможно е краткотрайно (1-2 дни) повишаване на телесната температура, летаргия, слабост, влошаване на апетита: увеличаването на размера на черния дроб е незначително. С голяма постоянство, но за кратко време, се наблюдават тъмна урина и обезцветени изпражнения. В кръвта се открива умерено повишена активност на чернодробните ензими. Съдържанието на общ билирубин е леко повишено поради конюгираната (директна) фракция. Показателите на тимоловия тест са повишени 1,5-2 пъти. Като цяло клиничните и биохимичните прояви на латентната форма могат да се характеризират като лек, рудиментарен вариант на леката типична форма, която има абортивен ход. Значението му, както и при аниктеричната форма, се състои в трудността на разпознаването, с произтичащите от това епидемиологични последици.

Субклинична (непрозрачна) форма

При тази форма, за разлика от аниктеричната и изтритата, изобщо няма клинични прояви. Диагнозата се поставя само чрез лабораторно изследване на лицата, които са били в контакт с пациенти с вирусен хепатит. От биохимичните изследвания най-важни за диагностицирането на такива форми са показателите за ензимна активност и преди всичко повишаване на активността на ALT и F-1-FA в кръвния серум; по-рядко се повишава активността на AST и се открива положителен тимолов тест. При всички пациенти със субклинична форма на хепатит А в кръвта се откриват специфични антитела - анти-HAV клас IgM, което е от решаващо значение за диагнозата. Широко разпространено е мнението, че във огнището на хепатит А повечето пациенти се заразяват и страдат предимно от инапарентната форма на заболяването. В огнищата на хепатит А, за едно заболяване, диагностицирано клинично и с помощта на биохимични изследвания, се откриват средно 5-10 пациенти с наличие на вируса на хепатит А във фекалиите. Доказано е, че ако контактните лица в огнища на хепатит А се изследват само с помощта на биохимични тестове, заболяването се открива средно в 15%, докато при използване на вирусологични методи то се открива в 56 и дори 83% от контактните.

Високата разпространеност на субклиничните форми на хепатит А се доказва от факта, че сред пациентите с анти-HAV клас IgM, само 10-15% страдат от иктерична форма на заболяването. Значението на инапатентните субклинични форми на хепатит А е, че оставайки неразпознати, те, подобно на аниктеричните форми, служат като невидимо звено, постоянно поддържащо веригата на епидемичния процес.

Вирусен хепатит А с холестатичен синдром

При този вариант на вирусен хепатит, симптомите на механична жълтеница излизат на преден план в клиничната картина. Има основания да се смята, че тази форма на заболяването няма клинична самостоятелност. Синдромът на холестазата може да се появи както при леки, така и при по-тежки форми на заболяването. Развитието му се основава на задържане на жлъчка на нивото на интрахепаталните жлъчни пътища. Предполага се, че задържането на жлъчка се дължи на увреждане на холангиолите директно от самия вирус. Много автори посочват участието на интрахепаталните жлъчни пътища в патологичния процес при вирусен хепатит. В този случай се наблюдават подуване, гранулиране на цитоплазмата на епитела, увреждане на плазмените мембрани на жлъчните капиляри, кариолиза на ядрата на клетките на дуктуларния епител. Възпалителни промени в интрахепаталните жлъчни пътища, повишената им пропускливост, диапедеза на жлъчката, повишаване на вискозитета ѝ водят до образуване на кръвни съсиреци, големи билирубинови кристали; възникват трудности при движението на жлъчката през жлъчните капиляри и холангиолите. До известна степен интраканаликуларната задръжка на жлъчка е свързана с перихолангиолитична и перипортална инфилтрация, която възниква в резултат на хиперергични разстройства. Невъзможно е да се изключи и участието на самите хепатоцити в този процес, а именно повишаване на пропускливостта на клетъчните мембрани с развитието на директни комуникации между жлъчните капиляри и Дисеовото пространство, което вероятно води до появата на излишен протеин в жлъчката, нейното сгъстяване и образуване на тромби.

По отношение на холестатичната форма на вирусен хепатит, гледната точка на авторите от миналото не е безпочвена. Според нея основната причина за холестаза е механична обструкция, която възниква на нивото на жлъчните пътища, жлъчния мехур и дори мускула-констриктор на общия жлъчен канал.

В литературата тези форми на заболяването са описани под различни имена: „остра иктерична форма с холестатичен синдром“, „холестатичен или холангиолитичен хепатит“, „хепатит с интрахепатален холецистит“, „холангиолитичен хепатит“, „вирусен хепатит с продължително задържане на жлъчка“ и др.

Литературните данни за честотата на холестатичната форма на вирусен хепатит са доста противоречиви: от 2,5 до 10%.

Водещият клиничен симптом на хепатит А с холестатичен синдром е повече или по-малко изразена застойна жълтеница за продължителен период от време (до 30-40 дни или повече) и сърбеж по кожата. Често жълтеницата има зеленикав или шафранов оттенък, но понякога жълтеницата на кожата може да бъде слабо изразена, а клиничната картина е доминирана от сърбеж по кожата. При холестатичната форма няма симптоми на интоксикация или те са слабо изразени. Размерът на черния дроб се увеличава леко. Урината обикновено е тъмна, а капачката е обезцветена. Съдържанието на билирубин в кръвния серум обикновено е високо, изключително поради конюгираната фракция. Активността на чернодробните клетъчни ензими се повишава умерено от първите дни, а след това, въпреки високото съдържание на билирубин в кръвния серум, намалява до почти нормални стойности. Характерно за холестатичната форма може да се счита високото съдържание на бета-липопротеини, общ холестерол, както и значително повишаване на активността на алкалната фосфатаза и левцин аминопептидаза в кръвния серум. Показателите на другите функционални тестове (сублиматен тест, ниво на коагулационни фактори, тимолов тест и др.) се променят незначително или остават в рамките на нормалните стойности.

Ходът на хепатит А с холестатичен синдром, макар и дълъг, винаги е благоприятен и настъпва пълно възстановяване на функционалното състояние на черния дроб. Хроничният хепатит не се развива.

Резултати от хепатит А

Резултатите от хепатит А са възстановяване с пълно възстановяване на структурата и функцията на черния дроб, възстановяване с анатомичен дефект (остатъчна фиброза) или образуване на различни усложнения от страна на жлъчните пътища и гастродуоденалната зона.

Възстановяване с пълно възстановяване на структурата и функцията на черния дроб

Според една от клиниките, от 1158 деца, прекарали хепатит А, към момента на изписване от болницата (25-30-ия ден от заболяването) клинично възстановяване и нормализиране на биохимичните изследвания са отбелязани в 50% от случаите, след 2 месеца - в 67,6%, след 3 месеца - в 76%, след 6 месеца - в 88,4%; при останалите 11,6% от децата са открити различни последици от хепатит А 6 месеца след началото на заболяването, включително 4,4% - уголемяване и втвърдяване на черния дроб с пълно запазване на функциите му, 7,2% - коремна болка поради жлъчна дискинезия (3%), холецистит или холангит 0,5%), гастродуоденит (2,5%), панкреатопатия (0,2%). В нито един случай не е наблюдавано образуване на хроничен хепатит.

Възстановяване с анатомичен дефект, постхепатитна хепатомегалия (остатъчна фиброза).

Възможно е дългосрочно или доживотно персистиращо уголемяване на черния дроб след хепатит А при пълна липса на клинични симптоми и лабораторни промени. Морфологичната основа на хепатомегалията е остатъчна чернодробна фиброза. В този случай дистрофичните промени в хепатоцитите напълно липсват, но са възможни пролиферация на Купферови клетки и загрубяване на стромата. Трябва да се отбележи обаче, че не всяко уголемяване на черния дроб след остър хепатит може да се разглежда като остатъчна фиброза. Увеличение на размера и уплътняване на черния дроб 1 месец след изписване от болницата се наблюдава при 32,4% от децата, 3 месеца - при 24, и 6 месеца - при 11,6% от пациентите. При всички тези пациенти черният дроб е стърчал изпод ръба на ребрената дъга с 1,5-2,5 см и е бил безболезнен, а биохимичните изследвания показват пълно възстановяване на функционалната му активност. Според формалните признаци, подобно увеличение на размера на черния дроб би могло да се интерпретира като остатъчна чернодробна фиброза в резултат на хепатит А. Въпреки това, след внимателно проучване на анамнезата и в резултат на целенасочено изследване (ултразвук, имунологични тестове и др.), при повечето от тези пациенти увеличението на размера на черния дроб е оценено като конституционна характеристика или в резултат на други прекарани по-рано заболявания. Само при 4,5% от пациентите е документирана остатъчна фиброза в резултат на хепатит А.

Болест на жлъчните пътища

По-правилно е лезията на жлъчните пътища да се тълкува не като резултат, а като усложнение на хепатит А, който възниква в резултат на комбинирано увреждане на жлъчните пътища от вируса и вторичната микробна флора. По своята същност това е диекинетичен или възпалителен процес. Често се комбинира с увреждане на други части на стомашно-чревния тракт - гастродуоденит, панкреатит, ентероколит.

Клинично, увреждането на жлъчните пътища се проявява с оплаквания от различен характер (болка в десния хипохондриум или епигастриум, често периодична или пароксизмална, свързана с прием на храна, понякога чувство на тежест или натиск в десния хипохондриум, гадене, повръщане). Като правило, коремната болка се появява 2-3 месеца след хепатит А.

Сред наблюдаваните 1158 пациенти с хепатит А, коремна болка е отбелязана в 84 случая 6 месеца след началото на заболяването, което е 7,2%. Всички тези пациенти, наред с умерена хепатомегалия, са се оплаквали от коремна болка, гадене, понякога повръщане, оригване на гладно или свързано с прием на храна. Палпацията е установила болка в епигастралната област. Някои пациенти са имали положителни „пикочни“ симптоми и хепатомегалия без изразени субективни оплаквания. Цялостното клинично и лабораторно изследване ни позволи да изключим развитието на хроничен хепатит при всички тези пациенти. За изясняване на диагнозата те са били задълбочено изследвани в гастроентерологичен център, използвайки съвременни методи на изследване (фиброгастрадуоденоскопия, колоноскопия, иригоскония, фракционно изследване на стомашния сок, дуоденална интубация и др.).

Анализът на анамнестичните данни показа, че половината от пациентите са имали оплаквания от коремна болка и диспептични разстройства преди да се разболеят от хепатит А. Някои пациенти са лекувани в соматични болници за хроничен гастродуоденит, билиарна дискинезия, хроничен колит и др. Продължителността на тези заболявания преди хепатит А е била 1-7 години. В ранните етапи на реконвалесценция (2-4 седмици след изписване от болницата за хепатити) всички тези пациенти отново развиват коремна болка и диспептични симптоми на хепатит А. По време на прегледа при повечето е поставена диагноза обостряне на хроничен гастродуоденит. ФГДС разкрива промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника в 82% от случаите. В някои случаи, при липса на ендоскопски признаци на увреждане, са открити функционални нарушения на киселинно- и секретообразуващата функция на стомаха. Често се открива комбинирана патология на гастродуоденалната система, червата и жлъчните пътища.

Ретроспективен анализ на анамнестични данни показа, че по-голямата част от тези пациенти (62%) имат обременена наследственост за гастроентерологична патология, проявяваща се с хранителни или поливалентни алергии, бронхиална астма, невродермит и др.

38% от пациентите не са имали оплаквания от коремна болка или диспептични разстройства преди заразяване с хепатит А. Те са развили болка 2-3 месеца след началото на хепатита и е била с различен характер, по-често рано след хранене, по-рядко късно или е била постоянна. Като правило, болката е възниквала във връзка с физическо натоварване и е била пароксизмална или болезнена. Диспептичните симптоми обикновено са включвали гадене, по-рядко повръщане, нестабилни изпражнения, оригване, киселини и запек.

Клиничният преглед разкрива болка при палпация в епигастралната и пилородуоденалната област, в дясното подребрие и в областта на жлъчния мехур. Всички тези пациенти са имали увеличение на размера на черния дроб (долният ръб е стърчал изпод ребрената дъга с 2-3 см) и положителни "пикочни" симптоми на хепатит А. Ендоскопията разкрива признаци на увреждане на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника при 76,7% от пациентите. При 63% патологията е била комбинирана (гастродуоденит), а при 16,9% - изолирана (гастрит или дуоденит). Само при 17,8% от пациентите визуално не са открити промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Фракционното изследване на стомашния сок обаче разкрива нарушения в киселинно- и секретообразуващата функция на стомаха при някои от тях.

В огромното мнозинство от случаите (85,7%), наред с увреждане на гастродуоденалната зона, са открити дискинетични нарушения на жлъчния мехур. При някои пациенти те са комбинирани с аномалия в развитието на жлъчния мехур или с явления на муден холецистит.

По този начин, така наречените остатъчни ефекти или отдалечени последици, открити при реконвалесценти от хепатит А под формата на дългосрочни симптоми на обща астения, неясна коремна болка, увеличен черен дроб, диспептични оплаквания и други прояви, които в практиката обикновено се интерпретират като „постепатитен синдром“, при обстоен целенасочен преглед в повечето случаи се дешифрират като хронична гастродуоденална или хепатобилиарна патология, открита или развита във връзка с хепатит А. Ето защо, ако има оплаквания от коремна болка, киселини; гадене или повръщане по време на периода на реконвалесценция от хепатит А, е необходимо да се проведе задълбочен преглед на пациента, за да се идентифицира патология от страна на гастродуоденалната и жлъчната система. Такива реконвалесценти трябва да бъдат наблюдавани от гастроентеролог и да получават подходяща терапия.

Постхепатитна хипербилирубинемия

Постхепатитната хипербилирубинемия може да бъде само условно свързана с вирусен хепатит. Според съвременните схващания, този синдром се причинява от наследствен дефект в метаболизма на билирубина, водещ до нарушение на трансформацията на неконюгиран билирубин или нарушение на екскрецията на конюгиран билирубин и, като следствие, до натрупване на индиректна фракция на билирубина (синдром на Гилбърт) или директна фракция (синдроми на Ротор, Дубин-Джонсън и др.) в кръвта. Това е наследствено заболяване и вирусният хепатит в такива случаи е провокиращ фактор, който разкрива тази патология, както и например физически или емоционален стрес, остри респираторни вирусни инфекции и др.

В резултат на хепатит А, синдромът на Гилбърт се развива при 1-5% от пациентите, обикновено в рамките на първата година след острия период на заболяването. Най-често се среща при момчета по време на пубертета. Водещият клиничен симптом на хепатит А е лека жълтеница, дължаща се на умерено повишаване на неконюгирания билирубин в кръвта (обикновено не повече от 80 μmol/l) при пълна липса на признаци, характерни за хемолитична жълтеница и вирусен хепатит. Същото може да се каже и за синдромите на Ротор и Дубин-Джонсън, с единствената разлика, че в тези случаи кръвта съдържа повишено съдържание изключително на конюгиран билирубин.

Хроничният хепатит не се развива в резултат на хепатит А.

Доброкачественият характер на процеса и липсата на хроничност при хепатит А се потвърждават и от резултатите от клинични и морфологични изследвания на други автори.