Хемофилтрация

Хемофилтрацията се основава на използването на мембрана с висока пропускливост в хемофилтър, който е свързан с артерията и вената с помощта на модифицирани хемодиализни линии. Градиентът на артериовеновото налягане създава възможност за кръвообращение през извънкорпоралната верига без използване на помпа. Бавното продължаване на ултрафилтрацията и реинфузията на течности са основните начини за поддържане на баланса на течностите при пациенти в интензивно отделение. Постоянната артериовенозна хемофилтрация се основава само на конвекция. Пречистването на кръвта се постига чрез ултрафилтрация и замяна на течности, загубени по време на филтрацията, за разлика от дифузията, използвана в "класическата" хемодиализа. От 80-те години на миналия век при пациенти, чието критично състояние не позволява използването на други видове РТА, тази техника се използва редовно в интензивните отделения. Важно е да се отбележи, че използването му даде възможност клиники, които не са оборудвани с оборудване и оборудване за хемодиализа, да извършват РТА при пациенти с остра бъбречна недостатъчност. Безусловно предимство на постоянната артериовенозна хемофилтрация е отсъствието на негативно влияние върху кръвоносната система и възможността за адекватен контрол на течния баланс. В допълнение, способността да се провеждат пациенти с интензивно лечение с олигонурия, включително инфузионна трансфузия и лекарствена терапия, парентерално и ентерално хранене. Но при пациенти със синдром на множествена органна дисфункция, в този метод са установени някои ограничения. Максималната ефективност, която може да се постигне с негова помощ, достига 14-18 литра ултрафилтрат на ден. Ето защо ежедневното очистване на уреята не може да надвишава 18 литра. Като се има предвид, че по-голямата част от пациентите с този синдром на полиорганна недостатъчност значително състояние хиперкатаболизмът, клирънс урея води до недостатъчен контрол на нивото му и, разбира се, до неадекватно лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Механизъм на действие

Когато кръвта се перфузира чрез хемофилтрация с филтрат, се отстранява широк кръг свободно циркулиращи токсични вещества и техните метаболити (молекулно тегло до преалбумин). Филтратът е съпоставим в състава му с първичната урина, образувана в бъбреците. Количеството токсични вещества, които трябва да бъдат отстранени, зависи от обема на течността, заменена в съдовото легло. Интензивността на детоксикацията е пропорционална на скоростта на филтриране и коефициента на пресяване на метаболитите през тази полупропусклива мембрана. Обемът на подмяната на течности и продължителността на процедурата се определят в зависимост от клиничните и биологичните параметри на пациента.

Безпрепятствено преминаване на течност през мембраната в потока на осмотично активни вещества съхранява първоначална осмоларността на кръвта и Ск isoosmolar дехидратация основата превенция вътреклетъчен хиперхидратация и мозъчен оток (синдром на липса на равновесие).

Важен недостатък е достъп нестабилна поток кръв в екстракорпорална верига поради градиент намаляване артериовенозна с хипотония често се наблюдава при пациенти в интензивно лечение, или тромбоза циркулиращ верига и филтър. Тези усложнения често се наблюдават при постоянна артериовенозна хемофилтрация, поради високата си скорост води до значително повишаване на хематокрита, вискозитета на кръвта и обем hyperproteinemia кръв във филтъра че притока на кръв по време на намаляване на скоростта на екстракорпорална thrombosing верига. Тези недостатъци на метода често причиняват преустановяване на изключително необходимото лечение на пациента, като по този начин намаляват неговата цялостна ефективност. Всичко това е довела до значително ограничаване на използването на артериовенозни хемофилтрация в реанимация и разработването на нови средства и методи за постоянен PTA замяна.

Благодарение на въвеждането в клиничната практика на двойно-лумена катетри и перфузия на новото поколение от модули е широко venovenous хемофилтрация и venovenous хемодиафилтрация, които се считат за "златен стандарт" за диализа лечение в ОИТ. С тези лечения се използва модул за перфузия, за да осигури кръвен поток през извънкорпоралната верига. Благодарение на използването на конвекция, ултрафилтрация и дифузия, ефективността на метода се увеличава значително. Кръвният поток не повече от 200 мл / мин, с подобен размер на диализата, подадена в противоток на посоката на кръвния поток, дава възможност да се поддържа клирънс на карбамид при високи стойности по време на процедурата (100 мл / мин).

Непрекъснато вено-венозна хемодиафилтрация сравнение с "класически" хемодиализа осигурява bulynuyu хемодинамична стабилност, неограничен контрол на баланса на течности, дава възможност за подходяща хранителна помощ, прави възможно да се контролира концентрацията на разтворени вещества, за коригиране или предотвратяване на развитието на електролитен дисбаланс. Публикувано през 2000 г., Клаудио Ronco на рандомизирани контролирани проучвания са показали, че увеличаването на обема при постоянни терапии хемофилтрация може да подобри оцеляването при пациенти с остра бъбречна недостатъчност и сепсис. Потенциални ползи от увеличен обем ултрафилтруването се свързва с положително влияние върху хуморални медиатори постоянни РТА сепсис, се адсорбира върху филтърната мембрана или директно показва от процеса на конвекция. Това проучване доказва валидността на увеличаване хемофилтрация "доза" при пациенти с остра бъбречна недостатъчност и сепсис.

По този начин, тази техника днес служи като ефективна форма на изкуствена подкрепа на бъбречната функция и има индикации "без адрена" за пречистване на кръвта в комплексна интензивна терапия за множествена органна недостатъчност и сепсис.

Използването на синтетични, биосъвместим, притежават висока пропускливост на мембраната чрез конвекция позволява да се постигне повишаване на клирънса на вещества със средно молекулно тегло, главно цитокини, много от които са разтворими във вода. Поради това е възможно да се намали концентрацията им в кръвния поток, като се използват екстракорпорални техники за пречистване на кръвта. Тъй като много от про- и анти-възпалителни медиатори се отнася до материали с "средна" молекулно тегло, са постоянно проведени проучвания, изследващи ефективността на конвективни техники (хемофилтрация и хемодиафилтрация) в отстраняването им. Резултатите от експериментални и клинични изследвания през последните години показват, че чрез използване на съвременни методи на екстракорпорално детоксикация успява да елиминира само ограничен брой от "средна" молекули, като цитокини, допълни компоненти и др. Разбира се, механизмът за конвективни на пренос на маса е значително по-ефективен в това отношение, отколкото разпространението но обикновено постоянна по време на процедурите при пациенти с остра бъбречна недостатъчност използват "доза бъбречна" хемофилтрация скорост до 2 л / ч. Тази доза е достатъчна за прилагане на адекватна РТА и минимална, клинично незначителна способност за елиминиране на възпалителни медиатори. От друга страна, беше показано, че адсорбцията на медиатори на възпаление на hemofilter мембрана е много важно, особено в ранните етапи на пречистване екстракорпорална кръв (първите 2-3 часа от началото на процедурата). Адсорбцията на циркулиращи цитокини и комплементни компоненти на порест мембранен филтър за временно намаляване на тяхната концентрация в плазмата, която има съществено като биологичен и клинично значение. За съжаление, hemofilter мембраната не са предназначени за сорбция и като насищане тъй като тяхната ефективност при отстраняване на цитокини намалява бързо.

По този начин, хемофилтрация "бъбречна доза" (2 литра / час) е достатъчно да се замени бъбречна функция при лечението на остра бъбречна недостатъчност, но недостатъчно, за да променят нивото на медиатори на възпалението при синдром на множествена органна недостатъчност и сепсис. Следователно, не се използва постоянна хемофилтрация за сепсис, с изключение на случаите на комбинация с тежка бъбречна дисфункция.

Висока обемна хемофилтрация

Според изследването, при пациенти с множествена органна недостатъчност и сепсис, предимствата на използването на големи обеми вено-венозна хемофилтрация са очевидни. Клинични проучвания са показали ефективността на висока обем вено-венозна хемофилтрация с намаляване на смъртността при пациенти със сепсис и хемодинамични параметри подобрени поради ниско търсене в използването на вазопресори и агонисти. Според изследванията увеличаването на дозата на хемофилтрация над обичайната "бъбречна доза" има положителен ефект върху преживяемостта при пациенти с синдром на множествена органна дисфункция.

Скоростта на ултрафилтрация с този метод достига 6 l / h или повече, а дневният обем е 60-80 l. Високообемната венозна венозна хемофилтрация се използва само през деня (6-8 часа), а техниката се нарича пулсираща. Това се дължи на необходимостта от висока скорост на кръвния поток, точно изчисляване на обема на ултрафилтрация и увеличена нужда от заместващи разтвори.

Причините за положителния ефект на големи обеми венозно-венозна хемофилтрация при комплексната терапия на сепсис:

• Скъсяването на провъзпалителната фаза на сепсис чрез филтриране на несвързаната част на цитокините, като по този начин се намаляват съпътстващите лезии на органите и тъканите.
• Намалена концентрация и елиминиране на кръвни компоненти, отговорни за състоянието на удар при хора (ендотелин-1, отговорен за началото на развитието на белодробна хипертония при сепсис; Ендоканабиноидите отговорни за vazoplegii; миокарда-депресивно фактор участва в патогенезата на конгестивна сърдечна недостатъчност при сепсис).
• Намаляване на концентрацията в плазмата на PAM фактора (инхибитор на активирането на плазминоген), намаляване на дифузната интраваскуларна коагулопатия. Известно е, че нивото на PAI-I при сепсис корелира с високи стойности за скалата на APACHE II и значително ниво на смъртност.
• Понижени прояви на имунотарност след сепсис и намален риск от вторична инфекция.
• Потискане на апоптозата на макрофаги и неутрофили.

Така, голям обем venovenous хемофилтрация - екстракорпорална метод детоксикация, което дава възможност за значително намаляване на плазмената концентрация на по-голямата част на възпалителни медиатори, осигурявайки възможност за "контрол" системна възпалителна реакция. Въпреки това, филтрите и мембраните, използвани за хемофилтрация при лечението на остра бъбречна недостатъчност с размер на порите и пресяващи фактори, едва ли ще бъдат значими за екстракорпоралната терапия на сепсис.