Гестационен пиелонефрит

Пиелонефритът е неспецифичен инфекциозен и възпалителен процес с преобладаващо начално увреждане на интерстициалната тъкан, бъбречното легенче и тубулите, последвано от засягане на гломерулите и бъбречните съдове в патологичния процес.

Възпалителният процес в бъбреците, който възниква по време на бременност, се нарича „гестационен пиелонефрит“.

Епидемиология

Инфекциите на пикочните пътища са най-често срещаните заболявания по време на бременност, включително при видимо здрави жени с нормална бъбречна функция и без структурни промени в пикочните пътища в пренаталния период.

В световен мащаб пиелонефритът е една от най-честите прояви на инфекция по време на бременност. [ 1 ] Пиелонефритът усложнява 1 до 2% от всички бременности; [ 2 ] честотата му зависи от разпространението на асимптоматична бактериурия в популацията. Пиелонефритът се среща главно през втория и третия триместър, като около 10-20% се срещат през първия триместър. [ 3 ]

Пиелонефритът може да доведе до преждевременно раждане при 20–30% от жените, а тези бебета са с висок риск от неонатална смъртност.[ 4 ],[ 5 ]

Причини гестационен пиелонефрит

Видовете микроорганизми, които причиняват инфекции на пикочните пътища, са сходни при бременни и небременни жени, което потвърждава общите механизми на проникване на инфекцията в пикочните пътища.

Етиологията на гестационния пиелонефрит е пряко свързана с облигатната и факултативната чревна микрофлора. Най-често срещаните патогени са бактериите от семейство Enterobacteriaceae, от които Escherichia coli представлява до 80–90%. Значението на други микроорганизми: както грам-отрицателни (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), така и грам-положителни (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus и aureus) бактерии) - се увеличава значително в случай на болнична инфекция.

Редките патогени могат да включват гъбички от родовете Candida, stronglastomyces и патогени на полово предавани болести (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Вирусите не се считат за независими етиологични фактори, но те, действайки съвместно с бактериите, могат да играят ролята на спусък за заболяването.

Рискови фактори

Рискови фактори за гестационен пиелонефрит:

• анамнеза за инфекция на пикочните пътища;
• малформации на бъбреците и пикочните пътища, камъни в бъбреците и уретерите;
• възпалителни заболявания на женските полови органи;
• захарен диабет;
• уродинамични нарушения, причинени от бременност (дилатация и хипокинезия на вътрекухинната система на бъбреците и уретерите на фона на метаболитни промени);
• нисък социално-икономически статус.

Остър пиелонефрит на бременността се среща при 20–40% от жените с нелекувана асимптоматична бактериурия, което ни позволява да разглеждаме това явление и като рисков фактор за развитието на гестационен пиелонефрит.

Много жени развиват пиелонефрит в детска възраст и заболяването обикновено протича латентно до настъпването на така наречените „критични периоди“:

• установяване на менструалната функция;
• началото на сексуалната активност;
• бременност.

Това се дължи предимно на изразени хормонални промени в организма. Пиелонефритът се диагностицира по-често при първородни, което очевидно зависи от недостатъчността на механизмите за адаптация към промените (имунни, хормонални и др.), присъщи на женския организъм по време на гестационния процес. Повечето жени изпитват пристъпи на пиелонефрит през втория триместър на бременността (22–28 седмици).

Развитието на гестационен пиелонефрит може да доведе до нарушаване на бременността, раждането и следродилния период. Така, при пиелонефрит, бременността в 40-70% от случаите може да бъде усложнена от гестоза, честотата на преждевременните раждания се увеличава, развива се фетална хипотрофия и хронична плацентарна недостатъчност.

Патогенеза

Бременността предразполага жените към повишен риск от развитие на пиелонефрит. Високите нива на прогестерон причиняват отпускане на гладката мускулатура и намалена перисталтика на бъбречната събирателна система. Намаленият детрузорен тонус на пикочния мехур води до непълно изпразване и увеличен капацитет на пикочния мехур. Освен това, натискът на бременната матка върху бъбречната система предразполага към различна степен на разширяване на бъбречните чашки, което води до застой на урината и образуване на огнища за бактериална колонизация. Това се засилва допълнително от физиологичните промени по време на бременност, свързани с повишена протеинурия и глюкозурия, които насърчават растежа на микроорганизми. [ 6 ]

Форми

Няма единна класификация на това заболяване. Според патогенезата се разграничават следните форми на пиелонефрит.

• Първично.
• Вторично:
  • обструктивна, с анатомични аномалии;
  • в случай на бъбречна дизембриогенеза;
  • при дисметаболитна нефропатия.

В зависимост от естеството на протичането се разграничават следните форми на пиелонефрит.

• Пикантно.
• Хронично:
  • манифестна рецидивираща форма;
  • латентна форма.

В зависимост от периода на заболяването се разграничават следните форми:

• обостряне (активно);
• обратно развитие на симптомите (частична ремисия);
• ремисия (клинична и лабораторна).

Класификация на пиелонефрита според запазването на бъбречната функция:

• без бъбречно увреждане;
• с нарушена бъбречна функция.

Усложнения и последствия

Двете най-сериозни усложнения на пиелонефрита по време на бременност са сепсис и белодробна недостатъчност или ARDS, които се срещат съответно в 1,9–17% и 0,5–7% от случаите. [ 7 ], [ 8 ] Ранното разпознаване на тези усложнения е от решаващо значение за осигуряване на благоприятен изход; следователно би било полезно незабавно да се идентифицират кои пациенти с пиелонефрит са с по-висок риск от тези потенциално опустошителни усложнения. [ 9 ] Треската е най-честият признак или симптом на сепсис по време на бременност; въпреки това, може да има допълнителни анормални жизнени показатели, което показва по-напреднал случай на сепсис. [ 10 ]

Диагностика гестационен пиелонефрит

Диагнозата гестационен пиелонефрит се поставя, ако бременната жена има:

• характерна клинична картина (остро фебрилно начало на заболяването, дизурия, положителен перкусионен симптом);
• левкоцитурия повече от 4000 в 1 ml;
• бактериурия повече от ¹⁰⁵ CFU/ml;
• левкоцитоза повече от 11×10 ⁹ /l, изместване на кръвната картина наляво.

Диагнозата пиелонефрит се поставя клинично въз основа на симптоми като треска, болка в хълбока и чувствителност в костовертебралния ъгъл, придружени от пиурия или бактериурия.

Физикално изследване при гестационен пиелонефрит

Клинично гестационният пиелонефрит протича в остра или хронична форма. В случай на обостряне на хроничния пиелонефрит, заболяването трябва да се разглежда като остро възпаление. Клиничната картина на гестационния пиелонефрит в различните периоди на бременността има свои типични характеристики. Те се причиняват главно от степента на нарушение на пасажа на урината от горните пикочни пътища. Ако през първия триместър на бременността може да има силна болка в поясната област с ирадиация към долната част на корема, външните гениталии, наподобяваща бъбречна колика, то през втория и третия триместър болката е по-слаба.

Острият пиелонефрит при бременни жени се характеризира със симптоми на обща интоксикация на организма, треска с втрисане и обилно изпотяване, артралгия и мускулни болки, които са съчетани с оплаквания от болка в лумбалната област, често ирадиираща към горната част на корема, слабините и бедрото. Отбелязват се също дискомфорт при уриниране и дизурия. Обективният преглед разкрива болка при натиск в реберно-вертебралния ъгъл от засегнатата страна и положителен перкусионен симптом. При едновременна бимануална палпация на лумбалната област и хипохондриума се отбелязва локална болка в лумбалната област и напрежение в мускулите на предната коремна стена.

При някои пациенти симптомите на обща интоксикация преобладават над локалните прояви и затова са необходими лабораторни изследвания за изясняване на диагнозата.

Хроничният пиелонефрит по време на гестационния процес може да протече с обостряния (клинична картина на остър пиелонефрит), както и под формата на асимптоматична бактериурия.

Лабораторни и инструментални методи за изследване на гестационен пиелонефрит

• Клиничният кръвен тест показа левкоцитоза над 11x10 ⁹ /l, неутрофилно изместване на левкоцитната формула наляво поради увеличение на лентовидните неутрофили, хипохромна анемия (хемоглобин под 100 g/l) и повишена СУЕ.
• Биохимичен кръвен тест. Нивото на общия протеин, холестерола, остатъчния азот при пиелонефрит обикновено е нормално; диспротеинемията (повишени нива на алфа2- и гама-глобулини), повишените нива на сиалови киселини, мукопротеини и положителната реакция към С-реактивен протеин са от диагностично значение.
• Анализ на урината. Пиурия се наблюдава при почти всички пациенти с пиелонефрит, тя е ранен лабораторен симптом. Левкоцитурията е повече от 4000 в 1 ml (тест на Нечипоренко). При микроскопия на уринарния седимент може да се открие цилиндрурия паралелно с левкоцитурията, главно поради хиалинови или левкоцитни цилиндри (откриването на последните на фона на пиурия с висока степен на вероятност потвърждава диагнозата пиелонефрит), незначителна протеинурия, понякога микрохематурия. Най-често се открива алкална реакция на урината поради жизнената активност на бактериите, произвеждащи урея.
• Тест на Реберг: филтрационната функция на бъбреците е нарушена само при тежки случаи на заболяването.
• Микробиологични изследвания.

Наличието на голямо количество десквамиран епител в натривките на урината показва замърсяване на урината с вагинална флора и следователно анализът трябва да се повтори.

• Откриването на 1 или повече бактериални клетки в зрителното поле на микроскопа показва наличието на 105 ^или повече микроорганизми в 1 ml урина.
• Стандартният метод за микробиологично изследване е уринна култура с определяне на чувствителността на инфекциозните агенти към антибактериални лекарства.

Диагностичната стойност на бактериологичното изследване на урината може да се определи като висока, ако се установи растеж на патогена в количество ≥ 105 ^CFU /ml. Необходимо условие за надеждност на резултатите от бактериологичното изследване е правилното събиране на урината. Урината за бактериологично изследване се събира след щателен тоалет на външните гениталии, като се изключва наличието на вагинален секрет в урината. Средната порция урина се събира в стерилен контейнер с капак в количество 10-15 ml. Урината за микробиологично изследване трябва да се събере преди началото на антибактериалната терапия. Ако пациентът приема антибактериални лекарства, те трябва да бъдат спрени 2-3 дни преди изследването. Резултатите от бактериоскопията и уринокултурата трябва да се интерпретират, като се вземат предвид клиничните данни. В урината на 10% от пациентите с инфекции на пикочните пътища могат да присъстват два микроорганизма, всеки от които може да се счита за основен причинител на заболяването. Ако се открият повече от два вида микроорганизми, резултатите се оценяват като предполагаемо замърсяване и изискват повторно изследване.

• При 10–20% от пациентите с пиелонефрит инфекциозният агент се изолира от кръвта. Микроорганизмът, открит в кръвта, обикновено е подобен на този, открит в урината.
• Ултразвуковото сканиране на бъбреците е спомагателен метод за изследване. Косвени признаци на остър пиелонефрит са увеличаване на размера на бъбрека, намаляване на ехогенността на паренхима в резултат на оток. Ултразвукът на бъбреците при хроничен пиелонефрит е неинформативен.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се проведе със следните заболявания и патологични състояния:

• апендицит;
• остър холецистит;
• бъбречна колика на фона на уролитиаза;
• извънматочна бременност;
• разкъсана киста на яйчника;
• инфекции на дихателните пътища (с треска);
• токсоплазмоза.

Лечение гестационен пиелонефрит

Оптимални антимикробни средства за емпирична терапия през първия триместър на бременността, базирани на in vitro и in vivo проучвания, са инхибиторно-защитените аминопеницилини. Употребата на инхибиторно-защитени пеницилини позволява преодоляване на резистентността на ентеробактерии, произвеждащи хромозомни бета-лактамази с широк и разширен спектър, както и на стафилококи, произвеждащи плазмидни бета-лактамази от клас А.

През втория триместър, инхибиторно-защитените пеницилини и цефалоспорини се разглеждат като емпирична терапия.

Аминопеницилините не се препоръчват като лекарства по избор за тази патология поради доказани глобални и високи регионални нива на резистентност.

При избора на дози антибактериални лекарства е необходимо да се вземе предвид тяхната безопасност за плода: флуорохинолоните не могат да се използват през цялата бременност; сулфонамидите са противопоказани през първия и третия триместър, аминогликозидите се използват само по жизненоважни показания.

Доказаната тератогенност на тетрациклините, селективната чувствителност на линкозамидите, рифампицин, гликопептидите (неефективни срещу грам-отрицателни бактерии) изключват тези антимикробни средства от списъка с лекарства по избор.

Трябва да се вземе предвид и общият функционален капацитет на бъбреците. При хипостенурия и намален креатининов клирънс дозите на лекарствата трябва да се намалят 2-4 пъти, за да се избегне натрупване и развитие на нежелани реакции. В началото лекарствата се прилагат парентерално, след което се преминава към перорално приложение. Продължителността на терапията е най-малко 14 дни. При липса на положителна клинична и лабораторна динамика на заболяването на фона на емпирична терапия в продължение на 3-4 дни е необходимо да се проведе микробиологично изследване на урината и да се коригира терапията въз основа на резултатите от определяне на резистентността на изолирания микроорганизъм.

Антибактериална терапия, провеждана в различни триместри на бременността и в следродилния период

През първия триместър на бременността трябва да се даде предимство на естествените и полусинтетичните пеницилини, поради възможното вредно въздействие на лекарства от други групи върху плода по време на неговата органогенеза. Поради високата резистентност на уропатогенните щамове на E. coli към естествените пеницилини, се препоръчва употребата на аминопеницилини с бета-лактамазни инхибитори.

През II и III триместър на бременността, освен лекарства, е възможно да се използват цефалоспорини от II и III поколение, аминогликозиди и макролиди. Цефалоспорините от I поколение (цефазолин, цефалексин и цефрадин) имат слаба активност срещу E. coli.

В следродилния период се използват карбапенеми, флуорохинолони, ко-тримоксазол, нитрофурани, монобактами; по време на антибактериалната терапия обаче е необходимо временно да се спре кърменето.

Въпреки че 10–14 дни терапия е приета за лечение на пиелонефрит,[ 11 ] особено при бременни жени, нови проучвания поставят под въпрос продължителността на терапията.[ 12 ] Възможностите за лечение на пиелонефрит при бременни жени са ограничени. Антимикробната резистентност се увеличава с тревожна скорост, с малко нови възможности за лечение на Грам-отрицателни бактерии при бременни и небременни жени.[ 13 ] Нарастването на броя на бактериите, продуциращи β-лактамаза с широк спектър (ESBL), утежнява проблема, тъй като антимикробните средства като цефалоспорините, които имат добър профил на безопасност при бременни жени, са неефективни. Антимикробната ефикасност е оценена само в четири рандомизирани контролирани проучвания при бременни жени, включващи общо 90[ 14 ] 178[ 15 ] 179[ 16 ] и 101[ 17 ] или 548 жени. Тези проучвания заключават, че при пациенти без бактериемия, пероралният цефалексин (500 mg на всеки 6 часа) не се различава по ефикасност или безопасност от интравенозния (IV) цефалотин (1 g на всеки 6 часа); еднократно дневно IV цефтриаксон е толкова ефективен, колкото многократните дневни дози цефазолин. Не е наблюдавана разлика в клиничния отговор при интравенозен ампицилин и гентамицин, интравенозен цефазолин или интрамускулен цефтриаксон, докато цефуроксим (750 mg на всеки 8 часа интравенозно) е по-ефективен и по-добре поносим от цефрадин (1 g на всеки 6 часа интравенозно). В обзорна статия се съобщава, че 2 седмици терапия изглеждат приемливи за лечение на остър пиелонефрит при жени, и не особено при бременни жени;[ 18 ] въпреки това се препоръчват курсове от 10 до 14 дни.[ 19 ],[ 20 ]

Наред с антибактериалната терапия, са необходими инфузионни, детоксикиращи, седативни, десенсибилизиращи, метаболитни терапии, билкови и салуретични диуретици. Необходимо е внимателно наблюдение на плода, задължителна е профилактиката на хипоксия и фетално недохранване. При установяване на забавяне на растежа на плода се провежда подходящо лечение. В тежки случаи, с развитие на гноен пиелонефрит и клинична картина на уросепсис на фона на остротата на инфекциозния процес (особено усложнен от остра бъбречна недостатъчност), се провежда терапия за синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация: антикоагуланти - натриев хепарин подкожно в доза 10 000 U/ден, нискомолекулни хепарини, дезагреганти (пентоксифилин, тиклопидин), трансфузии (струйно със скорост 10 ml/kg от теглото на пациента) на прясно замразена плазма. Последното е необходимо, когато се появят признаци на хеморагичен синдром, развие се остра бъбречна недостатъчност и настъпи тежка интоксикация. При неуспех на консервативната терапия е показано хирургично лечение (нефростомия, декапсулация на бъбреците, нефректомия).

Показания за консултация с други специалисти

Уролог:

• нарушено уриниране (уретерална катетеризация);
• при развитие на гнойно-деструктивно възпаление - апостематозен нефрит, карбункул и бъбречен абсцес - за хирургично лечение.

Предотвратяване

Превенцията на гестационния пиелонефрит е насочена към ранно откриване на асимптоматична бактериурия, уродинамични нарушения и начални признаци на заболяването.

Антибактериалната терапия за асимптоматична бактериурия при бременни жени значително намалява вероятността от развитие на пиелонефрит.

Тъй като асимптоматичната бактериурия и гестационният пиелонефрит са свързани с висок риск от преждевременно раждане и преждевременно разкъсване на мембраните, пациентите с анамнеза за тези състояния трябва да се подлагат на ежемесечно микробиологично изследване на урината и подходящо лечение.

Ефективността на билковите лекарства за предотвратяване на пиелонефрит при бременни жени не е надеждно потвърдена.

Прогноза

Критерият за възстановяване е липсата на левкоцитурия при трикратен тест на урината. Впоследствие лабораторните показатели се проследяват веднъж на всеки 2 седмици.

В случай на чести обостряния на пиелонефрит извън бременност, общоприетият подход е предписването на месечни профилактични курсове (1-2 седмици) с антибактериални лекарства. Понастоящем обаче няма надеждни данни, показващи ефективността и целесъобразността на профилактичните курсове с антибактериални лекарства при пиелонефрит. Освен това, профилактичната употреба на антибиотици допринася за селекцията на резистентни щамове на микроорганизми, което ни позволява да признаем профилактичната употреба на антибиотици при бременни жени за неоправдана.

По-оправдани са нелекарствените мерки за предотвратяване на обостряния на пиелонефрит, които включват адекватен режим на пиене - 1,2-1,5 литра, позиционна терапия (колянно-лакътна позиция за подобряване на оттичането на урината) и употреба на билкови лекарства.