Генитален херпес

В продължение на много години гениталният херпес оставаше извън обхвата на вниманието на практикуващите лекари, което се дължи главно на недостатъчните лабораторни диагностични възможности за херпесвирусна инфекция, подценяването на ролята на вируса на херпес симплекс (HSV) в човешката инфекциозна патология и липсата на ефективни методи за лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на гениталния херпес

Херпесът е често срещана вирусна инфекция при хората и представлява сериозен медицински и социален проблем. В началото на 70-те години на миналия век се наблюдава рязко увеличение на честотата на гениталния херпес в Съединените щати и европейските страни, която до 80-те години на миналия век се е увеличила 10 пъти и е достигнала 80 случая на 100 000 души в Англия и Франция и 178 случая на 100 000 в Съединените щати. Според СЗО заболяванията, предавани от херпесния вирус, са втората най-честа причина за смърт (15,8%) след грипа (35,8%).

Към днешна дата е установено, че около 90% от градското население във всички страни по света е заразено с един или повече видове херпесен вирус. Клинични прояви на инфекцията се наблюдават при 20% от тях. Рецидивиращи херпесни инфекции се наблюдават при 9-12% от жителите на различните страни. Най-висока честота на генитален херпес е регистрирана във възрастовата група 20-29 години и 35-40 години.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини за генитален херпес

Причинителят на гениталния херпес са два серотипа на вируса на херпес симплекс: вирусът на херпес симплекс тип 1 (HSV-1) обикновено причинява орално-лабиален херпес, вирусът на херпес симплекс тип 2 (HSV-2) често причинява генитални лезии. Притежавайки невродермотропизъм, HSV засяга кожата и лигавиците, централната нервна система и очите. HSV причинява патологии на бременността и раждането, често водещи до „спонтанни“ аборти и смърт на плода. След инфекцията вирусът е латентен в локално разположен сензорен ганглий и периодично се реактивира, причинявайки симптоматични лезии, или настъпва асимптоматично, но не по-малко инфекциозно, отделяне на вируса. Инфекцията с който и да е от тези вируси може да причини идентичен първи епизод на заболяването. Честотата на последващите рецидиви обаче е по-висока при HSV-2 инфекция, отколкото при HSV-1 инфекция.

Заразяването става чрез контакт, обикновено чрез контакт кожа до кожа. Инкубационният период е от 2 до 12 дни (средно 6 дни).

Като се има предвид, че по време на инкубационния период и по време на рецидив на заболяването има висока заразност, е необходимо да се въздържате от полов акт през това време. Рискът от предаване е по-висок от мъж на жена. Първичната инфекция с HSV вируса намалява риска от сероконверсия към HSV-2 при серодискордантни двойки. Гениталният херпес е по-често срещан при жени и при чернокожи в сравнение с белите. Гениталната инфекция, причинена от HSV-1, рецидивира много по-рядко, отколкото при генитална локализация на фокуса на инфекцията, причинена от HSV-2, който представлява 95% от общия брой пациенти с рецидивиращ генитален херпес (RGH). HSV се характеризира с невротропизъм (склонност да живее в нервните клетки).

Основните звена в патогенезата на херпесната инфекция са:

• инфекция на сензорните ганглии на автономната нервна система и доживотно персистиране на HSV;
• Тропизъм на HSV към епителни и нервни клетки, което определя полиморфизма на клиничните прояви на херпесната инфекция.

При определени условия, HSV се размножава в Т- и В-лимфоцитите на пациента.

През последните години е установено, че HSV персистира и в епидермоцитите на кожата, лигавиците и секретите. Различните клинични прояви и тежестта на инфекцията се обясняват с особеностите на локалния и общия имунитет.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на генитален херпес

50-70% от пациентите, заразени с вируса на херпес симплекс, не се оплакват или се оплакват само от болка и парене. В клиничния ход на HSV е прието да се прави разлика между първичен и рецидивиращ херпес.

Първичният херпес е остро заболяване, което се проявява по време на първия контакт на човек с HSV при липса на специфични антитела срещу него.

Първичният генитален херпес се проявява предимно при жени като вулвовагинит, но може да бъде засегната и шийката на матката. Първичният херпесен вулвовагинит се характеризира с появата на изразен оток и хиперемия на големите и малките срамни устни, вагиналната лигавица, перинеалната област и често вътрешната страна на бедрата. Наблюдават се болка, сърбеж, дизурия, вагинално течение или уретрално течение.

При мъжете първичните елементи често се локализират по главичката, тялото на пениса, шийката на главата, скротума, бедрата и седалището. Появяват се групирани везикули, първо с прозрачно, а след това мътно съдържание. След отварянето на везикулите се образуват обширни влажни ерозии с кръгла форма. Сливайки се, те образуват обширни язви с влажна повърхност. Епителните дефекти заздравяват за 2-4 седмици, оставяйки след себе си хиперпигментирани петна. Обикновено няма белези.

При засягане на уретралната лигавица се появява често уриниране, а понякога се развива цистит. В атипични случаи везикулите може да липсват, а в областта на препуциума се развива хиперемия, наблюдават се парене и сърбеж. В тежки случаи се появяват ерозивни и улцерозни лезии, кожен оток, тежка интоксикация и треска. Честите рецидиви водят до лимфостаза и елефантиаза на гениталиите.

Такива продромални явления при рецидивиращ генитален херпес, като парене или изтръпване, предхождат появата на обриви. При рецидивиращ генитален херпес елементите на обрива са същите като при първичния херпес, но са по-слабо изразени. Хиперемирана плака с диаметър 2 см е покрита с везикули. След отваряне се образуват ерозии, които заздравяват за 1-2 седмици. В случай на рецидив, елементите на лезията се намират при мъжете по тялото и главичката на пениса, при жените - по големите и малките срамни устни, в перинеума и по вътрешната повърхност на бедрата. Регионарните лимфни възли през втората или третата седмица стават уголемени, плътни, болезнени, няма флуктуация, лезията обикновено е едностранна. Ако са засегнати тазовите лимфни възли, се появява болка в долната част на корема. Заболяването често е съпроводено с главоболие, треска, неразположение и миалгия. При атипичните форми на генитален херпес преобладава един от етапите на развитие на възпалителния процес в лезията (еритема, образуване на мехури) или един от компонентите на възпалението (оток, кръвоизлив, некроза) или субективни симптоми (сърбеж), които дават съответното наименование на атипичната форма на генитален херпес (еритематозна, булозна, хеморагична, некротична, сърбяща и др.).

Атипичните форми са по-често срещани при жените, отколкото при мъжете. При повечето пациенти гениталният херпес е атипичен и е съпроводен със симптоми, които лесно могат да бъдат сбъркани с други генитални инфекции или дерматози.

Протичането на гениталния херпес

Според протичането на рецидивиращия генитален херпес, има 3 степени на тежест:

• леки - обостряния 3-4 пъти годишно, ремисии поне 4 месеца;
• умерено-тежка - обостряния 4-6 пъти годишно, ремисии - 2-3 месеца;
• тежки - месечни обостряния.

Реактивиране на вируса след първична инфекция в рамките на една година се наблюдава при 50-80% от пациентите. Антивирусните лекарства намаляват само титъра на вируса, който пациентът отделя в околната среда, и намаляват риска от предаване на инфекцията 100-1000 пъти.

Хистопатология

Патологичните промени са същите като при простия везикуларен лишей.

Лечение на генитален херпес

Антивирусната терапия трябва да се използва във всички случаи на диагноза генитален херпес. Целите ѝ са облекчаване на тежестта на симптомите на заболяването, предотвратяване на усложнения и рецидиви.

Сексуалните партньори на пациенти с херпесна инфекция на урогениталния тракт подлежат на активна идентификация. Лечението трябва да се провежда при клинични прояви на херпес. Препоръчва се въздържане от сексуален контакт или използване на презервативи по време на обостряния.

Лечението на първия епизод на генитален херпес е с ацикловир, валацикловир или фамцикловир.

За първичния епизод на генитален херпес се използва ацикловир (Улкарил, Херпсевир и др.) по 400 mg 3 пъти дневно или 200 mg перорално 5 пъти дневно в продължение на 7-10 дни (в САЩ) или 5 дни (в Европа). Това намалява продължителността на отделянето на вируса и клиничните прояви. Освен това, ацикловир може да повлияе на протичането на неврологични усложнения като асептичен менингит и задържане на урина.

Протефлазит се използва широко в практиката, тъй като има антивирусен и имунокоригиращ ефект. Лекарството се предписва по 15-20 капки 2 пъти дневно. Ефективността на терапията се повишава, когато Протефлазит се прилага върху засегнатите области.

В тежки случаи, съпроводени с неврологични усложнения, ацикловир се прилага интравенозно в доза 5-10 mg/kg 3 пъти дневно. Сравнително проучване на употребата на висока перорална доза ацикловир (4 g/ден) и стандартна доза (1 g/ден) за лечение на генитална херпесна инфекция не разкрива клинични предимства на по-високата доза.

В Съединените щати валацикловир е одобрен за лечение на първичен епизод на генитален херпес в доза от 1000 mg два пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

Фамцикловир 250 mg 3 пъти дневно в продължение на 5-10 дни е толкова ефективен, колкото ацикловир при първоначалния епизод на генитален херпес.

По време на рецидиви на заболяването, ацикловир се прилага перорално по 400 mg 3 пъти дневно или 200 mg 5 пъти дневно в продължение на 5 дни. Въпреки че това лечение води до намаляване на продължителността на вирусното отделяне и проявата на симптомите на отделни епизоди, то не елиминира интервала между рецидивите.

Валацикловир се препоръчва за епизодично лечение на рецидивиращ генитален херпес в доза от 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 5 дни.

Фамцикловир се използва като епизодично лечение за рецидивиращ генитален херпес в доза от 125 mg перорално два пъти дневно в продължение на 5 дни.

Превантивно лечение на генитален херпес

Превантивното (превантивно, супресивно) лечение на гениталния херпес се състои в употребата на ацикловир, валацикловир или фамцикловир в дългосрочен непрекъснат режим. Такова лечение е показано при пациенти с честота на обострянията от 6 епизода годишно.

Дневният прием на 400 mg ацикловир перорално 2 пъти дневно предотвратява развитието на рецидиви на гениталния херпес. При такава употреба честотата на обострянията намалява с 80%, а при 25-30% от пациентите те изобщо не се появяват през целия период на прием на ацикловир.

Валацикловир се препоръчва за супресивна терапия в доза от 500 mg перорално веднъж дневно (за пациенти с не повече от 10 рецидива годишно) или веднъж дневно (за пациенти с повече от един рецидив годишно).

Фамикловир е ефективен и за потискане на рецидивиращ генитален херпес в доза от 250 mg перорално два пъти дневно.

Външното лечение е същото като при простия везикуларен лишей.