Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Симптоми

Когато се разглежда клиничната картина на ГЕРБ, трябва да се помни за нейната изключителна вариабилност. Д. О. Кастел образно разглежда това заболяване като вид „айсберг“. По-голямата част (70-80%) от пациентите имат леки и само спорадично появяващи се симптоми, за които не търсят медицинска помощ, самолекувайки се с лекарства без рецепта (обикновено антиациди), и широко използват съветите на приятели („телефонен рефлукс“). Това е подводната част на „айсберга“. Средната, надводна част, е съставена от пациенти с рефлуксен езофагит с по-изразени или постоянни симптоми, но без усложнения, които се нуждаят от редовно лечение – „амбулаторен рефлукс“ (20-25%). Върхът на „айсберга“ е малка група пациенти (2-5%), развили усложнения (пептични язви, кървене, стриктури) – „болничен рефлукс“.

Интензивността на клиничните прояви на ГЕРБ зависи от концентрацията на солна киселина в рефлуксата, честотата и продължителността на контакта ѝ с езофагеалната лигавица и наличието на езофагеална свръхчувствителност.

Симптомите, които се появяват при ГЕРБ, могат да бъдат разделени на две групи: езофагеални и екстраезофагеални симптоми.

Езофагеалните симптоми включват:

• киселини в стомаха;
• оригване;
• регургитация;
• дисфагия;
• одинофагия (усещане за болка, когато храната преминава през хранопровода, което обикновено се случва при тежко увреждане на лигавицата на хранопровода);
• болка в епигастриума и хранопровода;
• хълцане;
• повръщане;
• усещане за бучка зад гръдната кост.

Екстраезофагеалните симптоми обикновено се развиват в резултат на директно екстраезофагеално действие или иницииране на езофагобронхиални, езофагокардиални рефлекси.

Те включват:

• белодробен синдром;
• отоларингологичен синдром;
• зъбен синдром;
• анемичен синдром;
• сърдечен синдром.

Разнообразието от симптоми и синдроми води на практика до множество диагностични грешки, когато ГЕРБ се бърка с ангина, пневмония, анемия. Клиничната картина на това хронично заболяване е полиморфна, с много „маски“. Харингтън нарича клиничната картина на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата „маскарад на горната част на корема“. Това образно определение може да се приложи и към клиничните прояви на ГЕРБ.

Сред основните симптоми централното място заема киселините - усещане за ретростернално парене, разпространяващо се нагоре от мечовидния израстък.

Киселините в стомаха при ГЕРБ имат някои характеристики: те могат да бъдат почти постоянни през деня, но патогномоничният симптом за ГЕРБ е ясната му зависимост от положението на тялото и се появяват или при навеждане, или през нощта в легнало положение. Киселините в стомаха могат да бъдат провокирани от консумацията на определени храни (топли, прясно изпечени хлебни изделия, сладки, кисели, пикантни ястия), преяждане или могат да се появят след пушене, пиене на алкохол. Принципно важно е да се разграничи киселините в стомаха от чувството за топлина зад гръдната кост при коронарна недостатъчност. Постепенното изчезване на киселините и появата на дисфагия, показващи развитието на пептична стриктура в резултат на рефлуксен езофагит или рак на хранопровода, са прогностично неблагоприятни. Усещането за увеличено количество течност в устата се появява едновременно с киселините в стомаха и се дължи на езофагосаливарния рефлекс.

Оригването и регургитацията са неволни резки изхвърляния на въздух или смес от въздух и стомашно съдържимо от хранопровода или стомаха в устата. Оригването може да бъде кисело, когато се повръща киселина, и горчиво, причинено от регургитация на дуоденално съдържимо. Оригването е оригване на храна и въздух. Тези симптоми имат общ механизъм на развитие - недостатъчност на долния езофагеален сфинктер.

Дисфагията е нарушение на преминаването на храната през хранопровода. Причините за дисфагия при пациенти с ГЕРБ са езофагеална дисмотилитет и механична обструкция (с езофагеална стриктура). При езофагит дисфагията най-често се появява при консумация на каквато и да е храна. Болка в епигастриума и хранопровода се наблюдава често при пациенти с ГЕРБ, може да е или да не е свързана с приема на храна, най-често се появява по време на хранене, болката обикновено е свързана с преглъщане, а понякога болката може да се разпространява до върха на сърцето. Хълцането често е ясно изразен симптом на заболяването, причинено от възбуждане на диафрагмалния нерв, дразнене и свиване на диафрагмата и понякога може да бъде доста болезнено; има случаи на неконтролируемо повръщане.

Белодробните прояви са основната маска на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Редица пациенти на всяка възраст развиват аспирационна пневмония и бронхиална астма, докато патологичният гастроезофагеален рефлукс е спусък за астматични пристъпи, главно през нощта, причинявайки бронхоспазъм. Осиер през 1892 г. е първият, който свързва пристъп на задушаване с аспирация на стомашно съдържимо в дихателните пътища. В момента е въведен терминът „рефлукс-индуцирана астма“. Според литературни данни 80% от пациентите с бронхиална астма имат прояви на ГЕРБ. В този случай се образува порочен кръг: ГЕРБ, поради директното действие и иницииране на езофагобронхиалния рефлекс, индуцира развитието на бронхоспазъм и възпаление, от своя страна лекарствата, използвани при бронхиална астма, индуцират развитието на ГЕРБ.

Според Б. Д. Старостин (1998), приблизително 75% от пациентите с хроничен бронхит имат дългосрочна, мъчителна суха кашлица, свързана с ГЕРБ.

Синдромът на Менделсон е широко известен - повтарящи се пневмонии, възникващи от аспирация на стомашно съдържимо, които могат да бъдат усложнени от ателектаза, белодробен абсцес. 80% от пациентите с идиопатична пневмофиброза имат симптоми на ГЕРБ.

При висок рефлукс, рефлуксатът може да се оттече в ларинкса и да се развие „отоларингологичната маска“ на ГЕРБ, проявяваща се с груба, лаеща кашлица, болки в гърлото и дрезгавост сутрин (задна ларингит). Според чуждестранни автори, пациентите с ГЕРБ имат изключително висок риск от развитие на ракова дегенерация на ларинкса и гласните струни. Описано е образуването на язви, грануломи на гласните струни, стеноза на участъците, разположени дистално от глотиса. Често се среща ларингит, проявяващ се с хронична дрезгавост (78% от пациентите с хронична дрезгавост имат симптоми на ГЕРБ), често усложнен от ларингеална крупа. Патологичният ГЕР може да бъде причина и за хроничен ринит, рецидивиращ отит, оталгия.

Сред съдебните експерти съществува мнение, че гастроезофагеалният рефлукс може да е един от механизмите, водещи до смърт на човек, когато в резултат на попадане на киселинно стомашно съдържимо във фаринкса и ларинкса се развива ларингеален спазъм и рефлекторен арест на дишането.

ГЕРБ може да причини болка зад гръдната кост, по хранопровода, създавайки „коронарна маска“ на ГЕРБ, така нареченият симптом на „некардиална болка в гърдите“. Болката често наподобява ангина, причинява се от спазъм на хранопровода и се облекчава от нитрати. За разлика от ангината, тя не е свързана със стрес, ходене или емоции. В половината от случаите възрастните пациенти може да имат комбинация от коронарна болест на сърцето, а при някои пациенти дори е необходима коронарна ангиография, за да се диференцира болката. В резултат на инициирането на езофагокардиалния рефлекс се появяват аритмии.

Денталният синдром се проявява с увреждане на зъбите, дължащо се на разрушаване на зъбния емайл от агресивно стомашно съдържимо. Според RJ Loffeld, 32,5% от 293 пациенти с потвърдена ГЕРБ са имали увреждане на горните и/или долните резци. Пациентите с ГЕРБ често се диагностицират с кариес, последван от развитие на халитоза, зъбни ерозии. В редки случаи се развива афтозен стоматит.

Анемичният синдром възниква поради хронично кървене от ерозии или язви на хранопровода, понякога поради диапедетично кървене при катарален езофагит. Най-често това е хипохромна желязодефицитна анемия.

Наред със симптоматичните форми, съществуват нискосимптомни, асимптоматични (латентни) и атипични форми на ГЕРБ.

Усложнения на гастроезофагеалната рефлуксна болест

Най-честите усложнения на гастроезофагеалната рефлуксна болест са:

• езофагеални стриктури - 7-23%;
• улцерозни лезии на хранопровода - 5%;
• кървене от ерозии и язви на хранопровода - 2%;
• образуване на хранопровод на Барет - 8-20%.

Най-опасно е образуването на синдром на Барет - пълно заместване (метаплазия) на многослойния плосък епител на хранопровода с цилиндричен стомашен епител. Като цяло, хранопроводът на Барет се образува при 0,4-2% от населението. Според различни автори, синдромът на Барет се среща при 8-20% от пациентите с рефлуксен езофагит, като рискът от развитие на рак на хранопровода се увеличава 30-40 пъти.

Трудността при диагностицирането на това усложнение е липсата на патогномонични клинични прояви. Основната роля при идентифицирането на хранопровода на Барет се отдава на ендоскопското изследване („пламтящи езици“ - кадифеноподобна червена лигавица). За потвърждаване на диагнозата хранопровод на Барет се извършва хистологично изследване на биопсии от лигавицата на хранопровода. Хранопроводът на Барет може да бъде потвърден, ако поне една от биопсиите разкрие цилиндричен епител, с наличие на бокални клетки в метапластичния епител. Имунохистохимичното изследване може да разкрие специфичен маркер на епитела на Барет - сукразизомалтаза. Ендосонографията помага за идентифициране на ранен рак на хранопровода.

Ракът на хранопровода най-често има плоскоклетъчна структура със или без кератинизация. Според характера на растеж се разграничават екзофитни, ендофитни и смесени форми на тумора. Метастазирането на рака се осъществява главно по лимфните пътища. Хематогенните метастази в черния дроб, плеврата и белите дробове са много по-рядко срещани. При рак на хранопровода се използват телегаматерапия, хирургично и комбинирано (лъчева и хирургична) терапия. Изборът на метод зависи от локализацията на метода, неговата чувствителност към лъчетерапия и разпространението на процеса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]