Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - патогенеза

При здрави индивиди гастроезофагеалният рефлукс може да се появи главно през деня след хранене (постпрандиално), между храненията (интерпрандиално) и много по-рядко през нощта (в хоризонтално положение), но в тези случаи интраезофагеалното pH намалява до по-малко от 4,0 за не повече от 5% от общото време на мониторинг на езофагеалното pH.

Резултатите от интраезофагеалното pH мониториране през деня при здрави доброволци показват, че има не повече от 50 епизода на гастроезофагеален рефлукс с обща продължителност не повече от 1 час. При нормални условия pH в долната трета на хранопровода е 6,0. По време на гастроезофагеален рефлукс pH или намалява до 4,0 - когато киселинно стомашно съдържимо попадне в хранопровода, или се повишава до 7,0 - когато дуоденално съдържимо, смесено с жлъчка и панкреатичен сок, попадне в хранопровода.

Обикновено се активират следните защитни механизми, за да се предотврати увреждане на лигавицата (ЛМ) на хранопровода:

1. Антирефлуксна бариерна функция на гастроезофагеалния преход и долния езофагеален сфинктер.
2. Почистване (очистване) на хранопровода.
3. Резистентност на лигавицата на хранопровода.
4. Своевременно отстраняване на стомашното съдържимо.
5. Контрол на киселинно-образуващата функция на стомаха.

Нарушенията в координацията на първите три механизма са от най-голямо значение за развитието на рефлуксна болест.

Най-честите причини за намаляване на функцията на антирефлуксната бариера са следните:

1. Хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата (повече от 94% от пациентите с рефлуксен езофагит имат хиатална херния).
2. Повишена честота на спонтанните релаксации.
3. Намалено налягане в долния езофагеален сфинктер.

Действието на антирефлуксния механизъм се осигурява от следните фактори:

• дължината на коремната част на хранопровода;
• ъгъл на Хис (острият ъгъл, където хранопроводът влиза в стомаха; обикновено размерите му варират от 20 до 90 градуса, в зависимост от конституцията на човека);
• крачета на диафрагмата;
• Губарев гънка, образувана от лигавичната розетка на кардията.

Морозов-Савин лигамент (диафрагмално-езофагеален лигамент) играе важна роля за фиксирането на хранопровода в езофагеалния отвор на диафрагмата. Той се съпротивлява на възходящото издърпване на сърдечната част, позволявайки движения в хранопровода по време на преглъщане, кашляне и повръщане. Перитонеумът също допринася за фиксирането на хранопровода: отдясно коремната част на хранопровода се държи от два перитонеални листа, които образуват хепатогастралния лигамент, а отзад - от гастропанкреатичната гънка на перитонеума. Перигастралната мастна тъкан, газовият мехур на стомаха и левият лоб на черния дроб също допринасят за фиксирането на хранопровода. Атрофията на мускулните влакна в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата и преди всичко лигаментът Морозов-Савин, която се появява с възрастта или по други причини, води до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата, образуване на „херниален отвор“, повишена подвижност на хранопровода и предразполага към развитие на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (ХЕД) е хронично рецидивиращо заболяване, свързано с изместване на коремната част на хранопровода, кардията, горната част на стомаха и понякога на чревните бримки през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина (задния медиастинум). Първите описания на ХЕД принадлежат на френския хирург Паре Амброаз (1579) и италианския анатом Г. Моргани (1769). Честотата на откриване на ХЕД варира от 3% до 33%, а при възрастни хора до 50%. Херниите на езофагеалния отвор на диафрагмата представляват 98% от всички диафрагмални хернии. Важно е да се отбележи, че при 50% от пациентите тя не причинява никакви клинични прояви и следователно не се диагностицира.

Съществуват вродени хернии, чието образуване е свързано с неравномерно развитие на мускулите и отворите на диафрагмата, непълно спускане на стомаха в коремната кухина, облитерация на въздушно-чревните джобове, слабост на съединителната тъкан в езофагеалния и аортния отвор на диафрагмата. Повечето ГЕРБ при възрастни са придобити и се формират в резултат на комбинираното действие на различни фактори, от които основна роля се отдава на слабостта на съединителнотъканните структури и атрофията на мускулните влакна, които образуват езофагеалния отвор на диафрагмата, повишеното вътрекоремно налягане и възходящата тракция на хранопровода при дискинезия на храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода.

Според H. Bellmann et al. (1972), ГЕРБ е често срещан симптом на генерализирана слабост на съединителната тъкан (незначителна колагеноза). Предполага се, че патогенезата се дължи на недостатъчна абсорбция на аскорбинова киселина и нарушен синтез на колаген. Наблюдения, показващи чести комбинации на ГЕРБ с хернии на други локализации: ингвинална, пъпна, линеа алба, разширени вени на долните крайници, дивертикулоза на стомашно-чревния тракт, потвърждават тази хипотеза.

Повишено вътрекоремно налягане се наблюдава при изразено газове, упорит запек, бременност, особено многократно, неконтролируемо повръщане, силна и упорита кашлица (известно е, че 50% от пациентите с хроничен обструктивен бронхит с дълга история на заболяването имат ГЕРБ), асцит, при наличие на големи тумори в коремната кухина и тежко затлъстяване. Херниите често се образуват след тежко физическо натоварване, особено при нетренирани лица. Този механизъм на развитие на херния се наблюдава при млади хора. Някои автори отдават значение и на травмите, коремните операции, по-специално на стомашната резекция, в патогенезата на образуването на херния.

Функционални нарушения (дискинезия) на хранопровода често се срещат при стомашна и дуоденална язва, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателната система. При хипермоторна дискинезия на хранопровода, неговите надлъжни контракции водят до издърпване на хранопровода нагоре и допринасят за развитието на ГЕРБ. Известни са триадата на Кастен (ГЕРБ, хроничен холецистит, дуоденална язва) и триадата на Сейнт (ГЕРБ, хроничен холецистит, дивертикулоза на дебелото черво). А. Л. Гребенев установява хроничен холецистит и холелитиаза сред пациенти с ГЕРБ в 12% от случаите, а дуоденална язва - в 23%.

Няма единна класификация на ГЕРБ. Според класификацията, основана на анатомичните особености на ГЕРБ, се разграничава плъзгаща (аксиална) херния, характеризираща се с това, че коремната част на хранопровода, кардията и фундалната част на стомаха могат свободно да проникнат в гръдната кухина през разширения езофагеален отвор на диафрагмата и да се върнат обратно в коремната кухина. А също и параезофагеална, при която терминалната част на хранопровода и кардията остават под диафрагмата, а част от фундалната част на стомаха прониква в гръдната кухина и се намира до гръдната част на хранопровода. При смесения вариант на ГЕРБ се наблюдава комбинация от аксиални и параезофагеални хернии.

Въз основа на рентгенологични находки, в зависимост от размера на пролапса (евентуацията) на стомаха в гръдната кухина, И. Л. Тагер и А. А. Липко (1965) разграничават три степени на ГЕРБ.

При ГЕРБ степен I, коремният хранопровод е разположен в гръдната кухина над диафрагмата, кардията е разположена на нивото на диафрагмата, а стомахът е повдигнат под диафрагмата. Прекомерното изместване на коремния сегмент се счита за начална херния (вертикалното изместване обикновено не надвишава 3-4 см). При ГЕРБ степен II, вестибулумът и кардията лежат под диафрагмата, а гънките на стомашната лигавица са видими в диафрагмалния отвор. При ГЕРБ степен III, част от стомаха (тялото, антрумът) попада в гръдната кухина заедно с коремния сегмент на хранопровода и кардията.

Според клиничните класификации на ГЕРБ (В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978, Б.В. Петровски и Н.Н. Каншин, 1962) се разграничават фиксирани и нефиксирани хернии. Според Н.Н. Каншин, фиксацията на херния в медиастинума се причинява не от адхезивен процес, а от отрицателно интраторакално налягане. Фиксацията и размерът на ГЕРБ са обратнопропорционални - колкото по-малка е хернията, толкова по-голяма е нейната подвижност и склонност към растеж и обратно, колкото по-голяма е хернията, толкова по-често тя е фиксирана и стабилна по размер. Херниите се подразделят в зависимост от органите, включени в херниалния сак (езофагеална, сърдечна, фундална, антрална, субтотална и тотална стомашна, чревна, оментална), разграничава се вроден къс хранопровод (гръден стомах). Освен това съществува класификация на херниите в зависимост от усложненията, които възникват в резултат на наличието на херния, първото от които е рефлуксен езофагит. Порочен кръг се получава, когато ГЕРБ води до рефлуксен езофагит, а последният допринася за увеличаване на хернията, поради механизма на тракция, както и скъсяване на хранопровода в резултат на белезния възпалителен процес.

Основната роля в механизма на затваряне на кардията се отдава на долния езофагеален сфинктер (ДЕС). ДЕС е гладкомускулно удебеление, разположено на прехода между хранопровода и кардиалната част на стомаха, с дължина 3-4 см, със специфична автономна двигателна активност, собствена инервация и кръвоснабдяване. Тези характеристики ни позволяват да разграничим долния езофагеален сфинктер като отделна морфофункционална формация. Релаксацията на долния езофагеален сфинктер се стимулира от блуждаещия нерв чрез преганглионни холинергични влакна и постганглионни нехолинергични и неадренергични нервни влакна. Симпатиковите импулси повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер. Освен това, миогенните свойства на гладките мускули на долния езофагеален сфинктер се влияят от различни хуморални фактори: гастрин, мотилин, хистамин, бомбезин, вазопресин, простагландин F2a _,алфа -адренергични агонисти, бета-адренергични блокери - повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, а секретин, глюкагон, холецистокинин, невротензин, стомашен инхибиторен полипептид, прогестерон, простагландин, алфа-адренергични блокери, бета-адренергични агонисти, допамин - намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер. В покой мускулните влакна на хранопровода са в състояние на тонично свиване, следователно, в условия на покой при здрав човек, хранопроводът е затворен, докато в долния езофагеален сфинктер се създава налягане от 10 до 30 mm Hg (в зависимост от фазата на дишане). Минималното налягане на долния езофагеален сфинктер се определя след хранене, максималното - през нощта. По време на преглъщащи движения тонусът на мускулите на долния езофагеален сфинктер намалява и след преминаването на храната в стомаха, луменът на долната част на хранопровода се затваря. При ГЕРБ се наблюдава хипотония или дори атония на долния езофагеален сфинктер, налягането в долния езофагеален сфинктер рядко достига 10 mm Hg.

Патофизиологичните механизми на спонтанната (или преходна) релаксация на долния езофагеален сфинктер все още не са напълно изяснени. Това може да се дължи на нарушение на холинергичния ефект или на повишаване на инхибиторния ефект на азотния оксид. Обикновено релаксацията на долния езофагеален сфинктер трае 5-30 секунди. Повечето пациенти с ГЕРБ изпитват повтарящи се епизоди на спонтанна релаксация на долния езофагеален сфинктер, които не могат да бъдат адекватно контролирани. Преходните релаксации на долния езофагеален сфинктер могат да бъдат отговор на непълно преглъщане, подуване на корема, така че епизодите на рефлукс често се появяват след хранене.

Релаксациите на долния езофагеален сфинктер могат да бъдат свързани с преглъщане, което се наблюдава при 5-10% от епизодите на рефлукс, причината за които е нарушена езофагеална перисталтика. Трябва да се отбележи, че съвременните прокинетици не са достатъчно ефективни за намаляване на броя на епизодите на релаксация на долния езофагеален сфинктер. В бъдеще все още е необходимо да се дешифрират механизмите на регулиране на функцията на долния езофагеален сфинктер и да се въведат нови прокинетични лекарства в клиничната практика.

Причини, водещи до повишена честота на епизодите на спонтанна релаксация (отпускане) на долния езофагеален сфинктер:

• нарушение на езофагеалната перисталтика (езофагеална дискинезия), водещо до изглаждане на езофагогастралния ъгъл, намаляване на натиска върху долната част на хранопровода в гръдния кош. Това често се улеснява от невротично състояние на пациента или заболявания като системна склеродермия, диафрагмална херния;
• прибързано, бързо и обилно хранене, по време на което се поглъща голямо количество въздух, което води до повишаване на вътрестомашното налягане, отпускане на долния езофагеален сфинктер (преодоляване на съпротивлението му) и рефлукс на стомашното съдържимо в хранопровода;
• Ветеризъм;
• пептична язва (особено с локализация на язва в дванадесетопръстника), с гастроезофагеален рефлукс, наблюдаван при 1/2 от пациентите;
• дуоденостаза от всякаква етиология;
• прекомерна консумация на тлъсто месо, огнеупорни мазнини (свинска мас), брашнени продукти (паста, фиде, сладкиши, хляб), люти подправки, пържени храни (тези видове храни допринасят за продължително задържане на храната в стомаха и повишено вътрекоремно налягане).

Горните фактори причиняват рефлукс на стомашен или дуоденален рефлукс, съдържащ агресивни фактори - солна киселина, пепсин, жлъчни киселини, което причинява увреждане на лигавицата на хранопровода. Такова увреждане се развива при достатъчно дълъг контакт на рефлукс (повече от 1 час на ден) с лигавицата на хранопровода, както и при недостатъчно функциониране на защитните механизми.

Вторият фактор в патогенезата на ГЕРБ е намаляването на клирънса на хранопровода, състоящо се от химичен - намаляване на съдържанието на хидрокарбонати в слюнката и намаляване на производството на слюнка като такава, и обемен - инхибиране на вторичната перисталтика и намаляване на тонуса на стената на гръдния хранопровод.

Хранопроводът се прочиства непрекъснато чрез поглъщане на слюнка, хранене и пиене, секрети на жлезите на субмукозата на хранопровода и гравитация. При ГЕРБ се наблюдава дълъг контакт (излагане) на агресивни фактори на стомашното съдържимо с лигавицата на хранопровода, намаляване на активността на езофагеалното прочистване и увеличаване на времето му (нормално е средно 400 сек, при гастроезофагеална рефлуксна болест 600-800 сек, т.е. е почти два пъти по-дълго). Това се случва в резултат на езофагеална нарушена мотилитет (езофагеална дискинезия, системна склеродермия и други заболявания) и дисфункция на слюнчените жлези (количеството и съставът на слюнката при здрави хора се регулират от езофагосаливарния рефлекс, който е нарушен при възрастните хора и при езофагит). Недостатъчно слюноотделяне е възможно при органични и функционални заболявания на централната нервна система, ендокринни заболявания (захарен диабет, токсична гуша, хипотиреоидизъм), склеродермия, синдром на Сьогрен, заболявания на слюнчените жлези, по време на лъчетерапия на тумори в областта на главата и шията и по време на лечение с антихолинергици.

Съпротивлението на езофагеалната лигавица се определя от защитна система, състояща се от три основни части:

• преепителна защита (слюнчени жлези, жлези на субмукозата на хранопровода), включително муцин, немуцинови протеини, бикарбонати, простагландин Е2 _, епидермален растежен фактор;
• епителна защита - нормална регенерация на езофагеалната лигавица, която може да се раздели на структурна (клетъчни мембрани, междуклетъчни свързващи комплекси) и функционална (епителен транспорт на Na ⁺ /H ⁺, Na ⁺ -зависим транспорт на CI-/HCO3; вътреклетъчни и извънклетъчни буферни системи; клетъчна пролиферация и диференциация);
• пост-епителна защита (нормален кръвен поток и нормален киселинно-алкален баланс на тъканите).

Въз основа на гореизложеното може да се твърди, че ГЕРБ възниква, когато е налице дисбаланс между агресивните фактори на стомашното съдържимо и защитните фактори с ясно изразено преобладаване на агресивните фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]