Ексимерлазерна корекция на рефракционни аномалии

Под въздействието на ексимерно лазерно лъчение, от собственото вещество на роговицата се образува леща с дадена оптична сила.

С. Трокел и др. (1983) демонстрират възможността за дозирано изпаряване на роговицата с микронна точност, използвайки ексимерен лазер.

Приоритетът в провеждането на ексимерни лазерни операции с цел коригиране на рефракционни грешки в Русия принадлежи на офталмологичната школа на академик Святослав Федоров (1984 г.), а в чужбина - на Т. Зайлер (Германия, 1985 г.) и Л'Есперанс (САЩ, 1987 г.).

Лазерното лъчение с дължина на вълната 193 nm разкъсва междуатомните и междумолекулните връзки в повърхностните слоеве на роговицата с точност до десети от микрона. Клинично това явление се проявява в послойно изпаряване на роговицата - фотоаблация.

Операциите се извършват по индивидуални програми, създадени на базата на сложни математически изчисления. Конструирането и внедряването на програмата за промяна на рефракцията на роговицата се осъществява с помощта на компютър. Операцията не оказва отрицателно въздействие върху други структури на окото - лещата, стъкловидното тяло, ретината.

Всяка офталмологична ексимерна лазерна система включва ексимерен лазер (източник на ултравиолетово лъчение), формираща оптична система, чиято цел е да трансформира структурата на лазерния лъч и да го достави до повърхността на роговицата; управляващ компютър, операционен микроскоп, хирургически стол и операционна маса за пациента.

В зависимост от вида на формиращата система, която определя възможностите и характеристиките на технологията за изпаряване на роговицата, всички инсталации се разделят на хомогенни (диафрагма и маска), сканиращи, полусканиращи и пространствени. Така, при използване на принципа на лазерната диафрагма, лъчението попада върху диафрагмата или системата от диафрагми в широк лъч, като постепенно се отваря или затваря с всеки нов импулс. В този случай в центъра на роговицата се изпарява по-дебел слой тъкан, отколкото по краищата ѝ, в резултат на което тя става по-малко изпъкнала и пречупването намалява. При други инсталации лъчението попада върху роговицата през специална маска с неравномерна дебелина. През по-тънък слой в центъра изпарението се случва по-бързо, отколкото по периферията.

В сканиращите системи повърхността на роговицата се обработва с лазерен лъч с малък диаметър - технология "летящо петно", като лъчът се движи по такава траектория, че върху повърхността на роговицата се образува леща с дадена оптична сила.

Системата „Профил“, разработена от С.Н. Федоров, е пространствен тип лазер. Основната идея за пространственото разпределение на лазерната енергия в системата „Профил-500“ е, че лъчението попада върху роговицата с широк лъч с Гаусов, т.е. параболичен, профил на разпределение на лазерната енергия. В резултат на това, за една и съща единица време, на местата, където е била приложена енергията с по-голяма плътност, тъканта се изпарява на по-голяма дълбочина, а на местата, където плътността на енергията е била по-ниска, на по-малка дълбочина.

Основните рефрактивни ексимерни лазерни операции са фоторефрактивна кератектомия (PRK) и лазерна интрастромална кератомилеуза (LASIK).

Показания за рефрактивни ексимерни лазерни операции са предимно непоносимост към контактна и зърнена корекция, миопия, хиперопия и астигматизъм с различна степен на тежест, както и професионалните и социални нужди на пациентите на възраст най-малко 18 години.

Противопоказанията за фоторефрактивна кератектомия включват глаукома, състояния на ретината, предхождащи отлепване или отлепване, хроничен увеит, очни тумори, кератоконус, намалена чувствителност на роговицата, синдром на сухото око, диабетна ретинопатия, ектопия на зениците, тежък алергичен статус, автоимунна патология и колагенози, тежки соматични и психични заболявания. При наличие на катаракта, фоторефрактивната кератектомия е неподходяща, тъй като веднага след екстракцията на катаракта, рефракцията на окото може да се коригира с помощта на изкуствена леща.

Фоторефрактивната кератектомия се извършва амбулаторно под местна анестезия. Техниката на извършване на операцията върху чужди инсталации включва два етапа: отстраняване на епитела и изпаряване на роговичната строма. На първия етап се извършва скарификация на епитела в централната зона на роговицата механично, химично или чрез лазер. Продължителността на този етап от операцията зависи от вида на лазера и може да варира от 20 секунди до няколко минути, след което се извършва изпаряване на роговичната строма.

През първия ден може да се наблюдават болков синдром, сълзене и фотофобия. От първия ден след операцията на пациента се предписват инстилации с антибиотичен разтвор до пълна епителизация на роговицата (48-72 часа). След това се провежда курс на кортикостероидна терапия по схема с продължителност 1-2 месеца. За предотвратяване на стероидна хипертония се прилагат едновременно бета-блокери 1-2 пъти дневно.

Описаната технология позволява ефективна и безопасна корекция на миопия до 6,0 D и астигматизъм до 2,5-3,0 D. Технологията за извършване на фоторефрактивна кератектомия с трансепителен подход (без предварителна скарификация на епитела) на домашната инсталация „Профил-500“ позволява незабавна корекция на миопия до 16,0 D в комбинация със сложен миопичен астигматизъм до 5,0 D без никакви допълнителни интервенции.

Пациенти с хиперопия и хиперметропичен астигматизъм се подлагат на фоторефрактивна кератектомия по-рядко, което се обяснява с необходимостта от деепителизация на голяма площ от роговицата и съответно с дългото ѝ заздравяване (до 7-10 дни). При хиперопия, по-голяма от 4,0 D, обикновено се извършва LASIK операция.

Промяната в рефракцията зависи от дебелината на изпарената роговица. Остатъчната дебелина на роговицата в зоната на изтъняване не трябва да бъде по-малка от 250-300 μm, за да се предотврати следоперативна деформация на роговицата. Следователно, границата на възможностите на метода се определя от началната дебелина на роговицата.

Ранните следоперативни усложнения на фоторефрактивната кератектомия включват дългосрочна (повече от 7 дни) незарастваща ерозия на роговицата; следоперативен кератит (дистрофичен, инфекциозен); тежка епителиопатия, придружена от оток и рецидивиращи ерозии; груби субепителни помътнявания в цялата зона на изпаряване на роговицата.

Късните следоперативни усложнения включват субепителни помътнявания на роговицата; свръхкорекция; миопизация; неправилен астигматизъм; синдром на сухото око.

Образуването на субепителни помътнявания обикновено е свързано с голям обем на изпарение на роговицата с висока степен на коригируеми рефракционни грешки. Като правило, благодарение на прилагането на резорбционна терапия е възможно да се постигне пълно изчезване или значителна регресия на помътняванията. В случаи на развитие на персистиращи необратими помътнявания на роговицата може да се извърши повторна фоторефрактивна кератектомия.

LASIK операцията е комбинация от хирургично и лазерно лечение. Тя се състои от три етапа: формиране на повърхностен корнеален капак (клапа) върху стъбло с микрокератом; лазерно изпаряване на дълбоките слоеве на роговицата под капака; връщане на клапата на първоначалното ѝ място.

Леки болезнени усещания („петънце“ в окото) обикновено се забелязват през първите 3-4 часа след операцията. Сълзенето обикновено спира след 1,5-2 часа. Лекарствената терапия се ограничава до инстилации на антибиотици и стероиди в продължение на 14 дни след интервенцията.

В случаите на корекция на миопия чрез извършване на операция "LASIK", максималният рефракционен ефект се определя от анатомичните особености на роговицата на пациента. По този начин, като се има предвид, че дебелината на клапата обикновено е 150-160 μm, а остатъчната дебелина на роговицата в центъра след лазерна аблация не трябва да бъде по-малка от 250-270 μm, максималната възможна корекция на миопията с операцията "LASIK" не надвишава средно 15,0-17,0 диоптъра.

„LASIK“ се счита за операция с доста високо предвидими резултати при случаи на лека до умерена миопия. В повече от 80% от случаите следоперативният рефракционен резултат е в рамките на 0,5 D от планирания. Зрителна острота от 1,0 се наблюдава средно при 50% от пациентите с миопия до 6,0 D, а зрителна острота от 0,5 и по-висока - при 90%. Стабилизиране на рефракционния резултат, като правило, настъпва 3 месеца след операцията „LASIK“. В случаи на високи степени на миопия (над 10,0 D), в 10% от случаите е необходимо повторно извършване на операции за допълнителна корекция на остатъчната миопия, които обикновено се извършват в рамките на 3 до 6 месеца. При повторни операции роговичният клап се повдига без повторно изрязване с микрокератом.

При коригиране на хиперметропия, рефракционен резултат в рамките на 0,5 D от планираната стойност може да се постигне само при 60% от пациентите. Зрителна острота от 1,0 може да се постигне само при 35-37% от пациентите, зрителна острота от 0,5 и по-висока се отбелязва при 80%. Постигнатият ефект при 75% от пациентите остава непроменен. Честотата на усложненията по време на LASIK операцията варира от 1 до 5%, като усложненията най-често се появяват на етапа на образуване на роговичния клап.

Съвсем очевидно е, че техническият прогрес в близко бъдеще ще доведе до появата и широкото клинично приложение в медицината, по-специално в офталмологията, на лазери от ново поколение, които ще позволят безконтактни и неотварящи се рефрактивни операции. Лазерната енергия, фокусирана в една точка, може да разруши междумолекулните връзки и да изпари корнеалната тъкан на дадена дълбочина. По този начин, използването на фемтосекундни системи вече прави възможно коригирането на формата на роговицата, без да се уврежда нейната повърхност. Ексимерната лазерна рефрактивна хирургия е една от най-динамично развиващите се високотехнологични области в офталмологията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]