Допълнителни методи за изследване на бъбреците

Общият клиничен преглед на пациента се подкрепя от специални, включително инструментални, изследователски методи, които позволяват да се открият предимно латентни форми на бъбречни заболявания, да се оцени степента на активност на процеса, анатомичните особености (предимно размера на бъбреците, което е важно да се знае при продължително заболяване, асиметрията на размера и формата на бъбреците, която може да бъде причинена от наличието на киста, тумор), както и състоянието на съдовата система. Ключово място заемат изследователските методи, които изясняват функционалното състояние на бъбреците.

Анализ на урината. Анализът на урината е от особено значение за диагностицирането на бъбречни заболявания. Прясно отделената урина обикновено е прозрачна, сламеножълта на цвят (главно поради урохроми). Разредената урина е светложълта, концентрираната урина е жълто-кафява. При хронична бъбречна недостатъчност урината е много светла (урохромите не се освобождават). При състояния, които причиняват повишено разграждане на протеини (треска, хипертиреоидизъм, тежки заболявания - инфекции, тумори), както и по време на бременност, урината може да бъде тъмнокафява. Цветът на урината може да се промени, ако съдържа кръв, хемоглобин и лекарства. Така хлорохинът, подобно на акрихина, оцветява урината в ярко жълто; фурадонин, фурагин, рифампицин - в оранжево; фенилин - в розово; метронидазол (трихопол) - в тъмнокафяво. Мътната урина може да се дължи на високо съдържание на соли, левкоцити, бактерии. При голямо количество урати, утайката на урината е оранжево-червена, при фосфати - кафяво-червена.

Реакцията на урината обикновено е киселинна. Алкална урина се наблюдава при диета, богата на плодове и зеленчуци, но бедна на месо.

Отделянето на протеин с урината (албуминурия, или по-правилно протеинурия) се счита за най-важния признак на бъбречно увреждане още от времето на Р. Брайт, въпреки че понякога протеинурията се среща и без бъбречно заболяване като такова (треска, продължително вертикално положение на тялото - ортостатична протеинурия и ходене - мартенска протеинурия). Качествените реакции за протеин стават положителни при концентрация на протеин от 0,033 g/l. Доста точни резултати при количествено определяне на протеин дава методът със сулфосалицилова киселина (с задължително предварително филтриране на урината) с определяне на оптичната плътност на фотоелектроколориметър (ФЕК). Методът на Робъртс-Столников (с наслояване на урина върху азотиста киселина) е по-прост, но не винаги надежден. Най-точните резултати се получават с помощта на биуретовия метод.

Напоследък се обръща голямо внимание на откриването на микроалбуминурия (секреция на албумин от 25 до 200 μg/min) с помощта на имунохимични или радиоимунни методи като маркер за ранни стадии на бъбречно увреждане, когато все още не могат да се открият други клинични или лабораторни признаци на заболяването. Откриването на микроалбуминурия позволява диагностицирането на най-ранните стадии (по същество предклинични) на различни бъбречни увреждания, като например диабетна нефропатия.

От особено значение е определянето на дневната протеинурия. Смята се, че отделянето на протеин повече от 3,0-3,5 g на ден, като правило, бързо води до нарушаване на протеиновия спектър на кръвта, което е особено характерно за нефротичния синдром.

Динамичният контрол на нивото на протеинурията, особено дневната протеинурия, е много важен. Увеличаването ѝ, особено до степен на нефротична протеинурия (3,0-3,5 g/ден и повече), в огромното мнозинство от случаите е важен признак за активността на обостряне на хроничния бъбречен процес. По същия начин, намаляването на този показател, като правило, е окуражаващ признак, показващ настъпването на спонтанна ремисия или ефективността на патогенетичното лечение (глюкокортикостероиди, цитостатици и др.), с изключение на ситуации, свързани с появата на хронична бъбречна недостатъчност (в повечето случаи това са хронични бъбречни заболявания: развитието на хронична бъбречна недостатъчност е съпроводено с намаляване на протеинурията и свързания с нея оточен синдром).

Качествените характеристики на протеина, екскретиран в урината, имат определена диагностична стойност. Протеинът може да бъде представен само от албумин, но по-често се екскретират и едромолекулни глобулини, тубулен протеин на Tamm-Horsfall, други тубуларни протеини, както и миоглобин и хемоглобин. Много е важно да се открият моноклонални протеини (парапротеини) в урината, представени предимно от леки вериги на имуноглобулини, екскретирани през бъбреците, например при миелом, които могат да се открият с помощта на реакцията на Bence-Jones, но още по-надеждно с помощта на електрофореза, която ни позволява да установим наличието на допълнителен компонент в различни фракции на екскретираните глобулини (обикновено в гама фракцията) (за повече информация относно протеинурията вижте описанието на нефрологичните синдроми).

Микроскопското изследване на уринарния седимент може да разкрие еритроцити, левкоцити, цилиндри и епителни клетки, като еритроцитите и левкоцитите могат да попаднат в урината от всяка част на пикочните пътища.

Ако в сутрешната урина се открият повече от 2 еритроцита в зрителното поле на микроскопа, това се нарича еритроцитурия. Променените и непроменените еритроцити се определят по-добре чрез фазово-контрастна микроскопия. Често еритроцитурията (хематурията) преобладава над левкоцитурията, а понякога и над протеинурията.

В урината на здрави хора може да има до 5 левкоцита в зрителното поле на микроскопа, увеличаването на броя на левкоцитите в урината се нарича левкоцитурия. При изразена левкоцитурия клетките могат да образуват струпвания. Пиурията е макроскопски откриваемо наличие на гной в урината.

Морфологичното изследване на левкоцитите в урината, извършено чрез микроскопия на тънки намазки от утайка от урина, оцветени по метода на Романовски-Гимза, ни позволява да изясним естеството на левкоцитурията и да диференцираме неутрофилите (признак на инфекциозно възпаление) от лимфоцитите (маркер на имунно възпаление).

Цилиндрурията е свързана с отлагане на протеини в лумена на каналчетата. Протеиновата основа на цилиндрите е уропротеинът на Tamm-Horsfall, произвеждан от епитела на извитите бъбречни каналчета, както и агрегирани серумни протеини. Цилиндрите могат да бъдат чисто протеинови (хиалинови и восъчни) и клетъчни (еритроцитни, левкоцитни и епителни цилиндри). При гранулираните цилиндри протеиновата основа е покрита с фрагменти от разпадащи се клетки.

Най-често се откриват хиалинови цилиндрични форми, състоящи се от прозрачен хомогенен материал без клетъчни компоненти. Хиалинови цилиндрични форми се срещат и при здрави хора след физическо натоварване. Те нямат голяма диагностична стойност. Появата на гранулирани и восъчни цилиндрични форми показва сериозно увреждане на бъбречния паренхим.

Количествените методи, за разлика от общия анализ на урината, са стандартизирани: броят на левкоцитите се определя в специфичен обем (в 1 ml урина - по Нечипоренко) или за определено време (на ден - методът на Каковски-Адис, на минута - методът на Амбургер). При здрави индивиди 1 ml урина съдържа до 1000 еритроцита и до 2000 левкоцита (метод на Нечипоренко); на ден се съдържат до 1 милион еритроцити, левкоцити - до 2 милиона (методът на Каковски-Адис).

Урината може да съдържа плоскоклетъчен епителен слой (полигонален) и бъбречен епителен слой (кръгъл), който не винаги се различава по морфологичните си характеристики. Утайката от урината може да съдържа и атипични епителни клетки, характерни за тумори на пикочните пътища.

Бактериоскопското изследване на утайката от урина е индикативно изследване, което има известна стойност само за идентифициране на гъбички, както и за диагностициране на туберкулоза на пикочната система (микроскопия на натривки от утайката с оцветяване по Цил-Нилсен).

Културата на урината е от изключителна важност за количествена оценка на степента на бактериурия (метод на Гулд). Наличието на бактериурия се индикира чрез откриване на повече от 100 000 бактерии в 1 ml урина. Културата на урината дава възможност да се идентифицира видът на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Специални хартиени плаки могат да се използват за масови изследвания на различни контингенти (диспансерен преглед, епидемиологични проучвания). Методите, които позволяват оценка на анатомичното, морфологичното и функционалното състояние на бъбреците (размер, форма на бъбречното легенче, наличие на кисти или тумори, съдова архитектура, фина микроскопска структура, редица функционални показатели), включват рентгенови, радиологични, ултразвукови изследвания, бъбречна биопсия.

Рентгенови и радиологични методи за изследване. Общото изображение на бъбреците позволява да се определи размерът на бъбреците, тяхното местоположение и контури, както и сенките на камъните.

С помощта на интравенозна (екскреторна) урография чрез въвеждане на уротраст, верографин е възможно да се контрастират сенките на бъбреците, чашково-тазовата система и пикочните пътища, както и да се прецени функционалното състояние на бъбреците, техният размер и контури. Обикновено сенките на бъбреците се намират при възрастни на ниво XI гръден - III лумбален прешлен, таза - на ниво II лумбален прешлен. Десният бъбрек е по-подвижен и е разположен малко по-ниско от левия. Обикновено контурите на бъбреците са гладки, дебелината на паренхима (разстоянието от външния контур до папилите на пирамидите) в средната част на бъбреците (2,5 см) е малко по-малка, отколкото в полюсите (3-4 см). Промяна в контура на бъбрека (туберозност) може да бъде причинена от белези, туморни образувания.

Симптомът на Ходсън (неравномерна дебелина на паренхима: по-тънък при полюсите в сравнение със средната част) е характерен за хроничен пиелонефрит. При здрави индивиди всички чашки са еднакво контрастирани.

Забележимите промени в бъбречното легенче и чашките са най-силно изразени при хроничен пиелонефрит, папиларна некроза, обструктивна нефропатия и бъбречна туберкулоза.

Методът на радиоизотопната ренография се основава на свойството на тубуларния епител на бъбреците селективно да екстрахира ^131I -хипуран от кръвния поток с последващо отделяне в урината. Натрупването и отделянето на хипуран се регистрира с помощта на сцинтилационни сензори, инсталирани върху областта на бъбреците, и се представя (обобщава) под формата на две криви - ренограми на десния и левия бъбрек. Важни предимства на метода са отделната оценка на функцията на десния и левия бъбрек, сравнението на кривите и характеризирането на тяхната симетрия. С прогресията на нефропатията, отделянето на хипуран се нарушава все повече, амплитудата на кривите намалява, те се разтягат и сплескват.

Ангиографията е получаване на рентгеноконтрастно изображение на бъбречната съдова система след въвеждане на контрастно вещество в коремната аорта чрез катетър, поставен във феморалната артерия (според Seldinger), или по-рядко транслумбално. При селективната бъбречна ангиография рентгеноконтрастното вещество се въвежда директно в бъбречната артерия, което позволява по-ясно изображение на бъбречните съдове. Серия от изображения разкрива образа на бъбречните артерии и техните разклонения (артериограма), след това сянката на бъбрека (нефрограма) и накрая изтичането на контрастна течност през вените (венограма).

Ултразвуково изследване. Ултразвуковото сканиране е неинвазивен метод, който позволява определяне на размера и местоположението на бъбрека: показано е, когато има съмнение за фокален патологичен процес в бъбрека (тумор, киста, поликистоза, абсцес, туберкулоза, нефролитиаза).

Биопсия на бъбреците. Най-често се извършва пункционна перкутанна биопсия със специална игла, по-рядко - полуотворена биопсия (чрез хирургически разрез) със скалпел или игла. Биопсията на бъбреците се използва в нефрологичната практика за изясняване на диагнозата гломерулонефрит, амилоидоза (последната може да се докаже по-рядко чрез биопсия на субмукозата на ректума и венците).

Според най-разпространената морфологична класификация у нас от В. В. Серов и др. (1978) се разграничават следните варианти на гломерулонефрит:

1. пролиферативен (ексудативно-пролиферативен);
2. липоидна нефроза (минимални промени);
3. мембранозен;
4. мезангиални, включително:
   • мезангиомембранозен,
   • мезангиопролиферативна,
   • мезангиокапиларен,
   • лобуларен;
5. екстракапиларен пролиферативен;
6. фибропластична (като опция - фокална сегментна хиалиноза).

Бъбречната биопсия позволява да се определи един от посочените видове гломерулонефрит по време на живота, а също така помага при решаването на въпроси, свързани с лечението и прогнозата.

Противопоказанията за бъбречна биопсия включват нарушения на кръвосъсирването (склонност към кървене, тромбоцитопения, лечение с антикоагуланти); невъзможност на пациента да общува (кома, психоза); тежка хипертония, която не реагира на лечение; наличие на един функциониращ бъбрек, свити бъбреци.

Оценка на функционалното състояние на бъбреците. Определянето на функционалното състояние на бъбреците е най-важният етап от прегледа на пациента.

В ежедневната клинична практика се използват прости методи за количествена оценка на бъбречните функции - оценка на азотоотделящата функция (съдържание на креатинин и урея в серума, скорост на гломерулна филтрация), осмо- и йонорегулационни функции. Необходимо е да се подчертаят два показателя от първостепенно значение - определяне на нивото на креатинина в кръвта и относителната плътност на урината в единичен анализ и в теста на Зимницки.

Нивото на серумния креатинин ясно отразява функционалното състояние на бъбреците. Трябва да се подчертае, че е важно да се определи съдържанието на серумен креатинин, а не урея или т.нар. остатъчен (несвързан с протеини) азот, чието ниво може да се повиши дори при запазена бъбречна функция (повишен катаболизъм по време на инфекции, разграждане на тъкани, лечение със стероиди, протеиново натоварване). Освен това, при прогресивно намаляване на бъбречната функция, повишаването на креатинина (нормално 88-132 μmol/l) може значително да изпревари повишаването на съдържанието на урея.

Най-важният функционален тест е определянето на относителната плътност на урината, чието голямо клинично значение отдавна е високо оценено. Ако плътността на урината е по-висока от 1,020 (а според някои автори дори по-висока от 1,018), други показатели за бъбречната функция може да не се определят на практика. Ако относителната плътност на порциите сутрешна урина не надвишава 1,018, трябва да се проведат допълнителни изследвания.

Най-разпространеният тест е предложен от С. С. Зимницки, който описва физиологичната му основа по следния начин: „Само концентрацията е всъщност чисто бъбречна работа, това е в пълния смисъл на думата бъбречна функция... Концентрацията определя за нас метода и начина на бъбречна работа.“

Тестът на Зимницки включва събиране на осем 3-часови порции урина по време на доброволно уриниране и воден режим не повече от 1500 мл на ден с определяне на относителната плътност на урината във всяка от тях. Ако при теста на Зимницки максималната стойност на относителната плътност на урината е 1,012 или по-малко или има ограничение на колебанията в относителната плътност в рамките на 1,008-1,010, това показва изразено нарушение на концентрационната функция на бъбреците. Именно това състояние на бъбречната функция се нарича изостенурия, което означава загуба на способността на бъбреците да отделят урина с осмоларност, различна от равна (от гръцки isos - равен) на осмоларността на безбелтъчния плазмен филтрат, т.е. загуба на способността на бъбреците за осмотична концентрация на урината (старият термин "астенурия").

Това състояние на намалена бъбречна функция обикновено съответства на необратимото им набръчкване, което винаги се е смятало за характеризиращо се с постоянно отделяне на водниста, безцветна (бледа) и без мирис урина.

Малката амплитуда на екстремните стойности на относителната плътност на урината при теста на Зимницки с колебания от 1,009 до 1,016 също показва нарушена бъбречна функция. Освен колебанията в относителната плътност на урината, тестът на Зимницки определя съотношението на дневната и нощната диуреза. При здрав човек дневната диуреза значително надвишава нощната и е 2/3 - 3/4 от общото количество дневна урина.

По-фините методи за оценка на бъбречната функция се основават на принципа на клирънса. Клирънсът (почистване, депурация) е конвенционално понятие, характеризиращо се със скоростта на пречистване на кръвта, определяно от обема на плазмата, който се изчиства напълно от бъбреците от определено вещество за 1 минута по формулата:

Сх=Uх*V/Pх

Където Cx е клирънсът; Ux и Px са концентрациите на тестваното вещество (x-вещество) съответно в урината и плазмата; V е стойността на минутната диуреза.

Определянето на клирънса в съвременната нефрология е водещият метод за получаване на количествена характеристика на бъбречната активност - стойността на гломерулната филтрация (ГФ). В клиниката се използват различни вещества (инулин и др.) за характеризиране на стойността на ГФ, но най-широко използваният метод е определянето на ендогенен креатининов клирънс (тест на Реберг), който не изисква допълнително въвеждане на маркерно вещество в организма. Методът за определяне на ендогенен креатининов клирънс е даден в съвременните ръководства по нефрология.

През последните години се обръща голямо внимание на състоянието на хиперфилтрация - изключително високата стойност на скоростта на CF за даден индивид, която обикновено се свързва с активиране на бъбречните филтрационни резерви. Смята се, че дългосрочната хиперфилтрация (CF> 150 ml/min) може да доведе до изчерпване на бъбречните филтрационни резерви (ренален функционален резерв), един вид „износване“ на органа, т.е. неспособност на бъбрека да увеличи скоростта на CF в отговор на различни стимули. Хиперфилтрацията се основава на хемодинамични механизми - разширяване на аферентните артериоли с непроменен или повишен тонус на еферентните артериоли, което създава висок интрагломеруларен хидростатичен градиент на налягане. Персистиращата интрагломерулна хипертония уврежда гломерулната базална мембрана (GBM), която губи отрицателния си заряд и следователно става силно пропусклива за протеини (включително албумин), които се отлагат в мезангиума, което води до неговото разширяване, пролиферация и в крайна сметка до фокална и сегментна хиалиноза и склероза. Ранните клинични признаци на това бъбречно състояние са гломерулна хиперфилтрация и изчерпване на бъбречния функционален резерв. Появата на микроалбуминурия, предшестваща протеинурия, обикновено съвпада с намаляване на бъбречния функционален резерв.

Редица ефекти (прилагане на допамин, хранителни протеинови натоварвания) могат да доведат до появата на хиперфилтрация, която се използва за оценка на резервния функционален капацитет на бъбреците. За същата цел се използват тестове със сухо хранене (повишаване на относителната плътност на урината до 1,022-1,040 след 36 часа депривация - изключване на приема на течности) и тестове за разреждане (намаляване на относителната плътност на урината до 1,001-1,002 през първите 4 часа след прием на 1,5 литра вода).

Намаляването на честотата на кистозна фиброза (КФ) при патологични състояния може да бъде свързано с две причини:

1. с хемодинамични нарушения (хиповолемия, шок, дехидратация, сърдечна недостатъчност);
2. с органични промени в бъбреците (възпаление, склероза, други структурни промени в нефроните).

По този начин, стойността на креатининовия клирънс (КК) ясно съответства на определено ниво на серумен креатинин, което графично се отразява добре от характеристичната крива. Следователно, на практика, тестът на Реберг може да бъде заменен с определяне на нивото на креатинина в кръвта. Въпреки това, при динамично наблюдение, особено в периоди на обостряне на бъбречно заболяване, важен показател е КК - успешното лечение повишава креатининовия клирънс. Напоследък внимание привлича динамиката на промените при конкретен пациент на показателя, представляващ стойност, обратна на стойността на креатинина в кръвта. Обикновено, при бавно прогресиращо бъбречно увреждане, графичното изображение на такава динамика съответства на равна линия. Ако посоката (наклонът) на тази линия стане по-стръмна, трябва да се предположи необходимостта от хемодиализа (или бъбречна трансплантация) в близко бъдеще или да се изключат съпътстващи причини за нарастваща бъбречна недостатъчност (инфекция на пикочните пътища, увеличен извънклетъчен обем, обструкция на пикочните пътища, излагане на нефротоксини, неконтролирана артериална хипертония), които могат да ускорят скоростта на развитие на хронична бъбречна недостатъчност. В същото време, намаляването на наклона на кривата показва забавяне на скоростта на прогресия на заболяването и успеха на лечението.

Изследване на някои биохимични и имунологични параметри. В някои случаи се провежда изследване на киселинно-алкалния баланс, с поддържането на чиято стабилност са пряко свързани бъбреците (определяне на pH на урината, титруема киселинност на урината, екскреция на бикарбонати, секреция на амоняк).

Биохимичното определяне на други показатели на хомеостазата е от голямо клинично значение. Така, хипопротеинемията (предимно хипоалбуминемия) показва наличието на нефротичен синдром, докато значителното понижение на тези показатели (ниво на албумин в кръвта по-малко от 1 g/l) е признак за сериозно състояние на пациента поради заплахата от хиповолемичен шок (рязък спад в обема на циркулиращата кръв, последван от неконтролирана остра съдова недостатъчност и артериална хипотония, олигурия). Биохимично потвърждение на нефротичния синдром е и хиперлипидемията (хиперхолестеролемия).

Хипер-α2-глобулинемията, както и повишаването на СУЕ, потвърждават наличието на възпалителен процес при бъбречни заболявания, както се вижда от някои имунологични показатели. Последните могат да бъдат важни за изясняване на етиологията на бъбречното заболяване (например, откриването на висок титър на антинуклеарен фактор и "лупусни" клетки е по-често срещано при лупусен нефрит; антитела към гломерулната базална мембрана на бъбреците - при белодробно-бъбречен синдром на Goodpasture; антитела към цитоплазмата на неутрофилите (ANCA) - при нефрит, свързан с грануломатоза на Wegener; маркери на вируса на хепатит B - при увреждане на бъбреците, дължащо се на вирусен хепатит или цироза на черния дроб). Изучаването на електролитния състав на кръвта е от голямо значение. По този начин, хиперфосфатемията в комбинация с хипокалцемия се открива в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност; хиперкалиемията е най-важният индикатор за тежка бъбречна недостатъчност; този индикатор често се използва като ориентир при вземане на решение дали да се извърши хемодиализа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]