Дисфункционално маточно кървене - Причини и патогенеза

Причините за нарушения на менструалния цикъл (правилно циклично функциониране на репродуктивната система) могат да бъдат доста разнообразни, понякога комбинирани помежду си. Мястото на приложение на увреждащия ефект може да се намира на всяко ниво на регулация на менструалния цикъл, но обикновено, поради тясната взаимосвързаност на всички звена на репродуктивната система, цялата верига е въвлечена в патологичния процес. Често един и същ причинно-следствен фактор води до дисфункция на няколко нива на невроендокринната система.

Сред етиологичните фактори, причиняващи нарушения на менструалния цикъл, като например дисфункционално маточно кървене, голямо място заемат остри и хронични инфекции, интоксикации, професионални рискове, витаминен дефицит, стресови ситуации, физическа и психическа умора, тежки соматични заболявания, нарушения на периферните ендокринни жлези (щитовидна жлеза, надбъбречни жлези), възпалителни лезии на репродуктивната система и др. Нарушенията на менструалния цикъл при млади жени често са свързани с непълноценност на половите жлези и нестабилност на централните звена на репродуктивната система поради неблагоприятни въздействия в пренаталния период на тяхното съществуване.

Патогенезата на дисфункционалното маточно кървене е сложна и многостранна. Най-уязвимият момент в сложния механизъм на невроендокринната система, която регулира менструалния цикъл, е овулацията. Следователно, в повечето случаи маточното кървене се случва на фона на ановулация. При някои пациенти доминантният фоликул достига достатъчна степен на зрялост, но без да овулира, продължава да съществува (персистира) и произвежда естрогени в големи количества. Хиперестрогенизмът води до ендометриална хиперплазия. При друга категория пациенти се развиват няколко фоликула, но без да достигнат зрялост, те претърпяват атрезия; на тяхно място растат нови фоликули, които отново претърпяват атрезия. Дългосрочното вълнообразно действие на умерени количества естрогени също води до пролиферация или хиперплазия на ендометриума. Дисфункционалното маточно кървене и в двата случая на ановулация може да се обясни с два механизма: естрогенно отнемане или естрогенен пробив.

При някои пациентки се наблюдава дисфункционално маточно кървене на фона на запазена овулация. Кървене може да се появи в средата на менструалния цикъл поради отхвърляне на ендометриума поради краткосрочно намаляване на производството на естроген. Малко кръвно течение преди менструация може да показва недостатъчно функциониращо жълто тяло, а продължителното менструално кървене може да показва дефектен фоликул. Дългосрочното съществуване (перзистенция) на жълтото тяло, което произвежда прогестерон и естроген в достатъчни количества, временно забавя отхвърлянето на ендометриума и след това води до пробивно кървене.

Въз основа на характеристиките на патогенезата, дисфункционалното маточно кървене се класифицира, както следва (таблица)

Класификация на дисфункционално маточно кървене

Характер на кървенето	Овулаторно кървене	Ановулаторно кървене
Цикличен Ацикличен	Фоликуларна недостатъчност Недостатъчност на жълтото тяло Междуменструален Персистиране на жълтото тяло	Краткосрочно ритмично персистиране на фоликула Персистиране на фоликулите Фоликулярна атрезия

Ановулаторно дисфункционално маточно кървене. Ановулаторните менструални цикли се характеризират с продължително производство на 17β-естрадиол без образуване на жълто тяло и образуване на прогестерон. Прекомерната пролиферация на ендометриума в резултат на продължителното излагане на естроген в крайна сметка изпреварва растежа на кръвоносните съдове, което води до непредсказуемо и нециклично отлепване на ендометриума.

Цикълът е еднофазен, без образуване на функционално активно жълто тяло или липсва цикличност.

По време на пубертета, лактацията и пременопаузата, често срещаните ановулаторни цикли може да не са съпроводени с патологично кървене и да не изискват патогенетична терапия.

В зависимост от нивото на естрогени, произвеждани от яйчниците, се разграничават ановулаторни цикли:

1. С недостатъчно узряване на фоликула, който впоследствие претърпява обратно развитие (атрезия). Характеризира се с удължен цикъл, последван от оскъдно, продължително кървене; често се среща при ювенилни екземпляри.
2. Дългосрочно персистиране на фоликула (хеморагична метропатия на Шрьодер). Зрелият фоликул не овулира, продължавайки да произвежда естрогени в повишени количества, жълтото тяло не се образува.

Заболяването често се характеризира с обилно, продължително кървене до три месеца, което може да бъде предшествано от забавяне на менструацията до 2-3 месеца. Среща се по-често при жени над 30-годишна възраст със съпътстващи хиперпластични процеси на целевите органи на репродуктивната система или в ранна пременопауза. Съпътства се от анемия, хипотония и дисфункция на нервната и сърдечно-съдовата система.

Овулаторно дисфункционално маточно кървене. Зацапването с кърваво течение от гениталния тракт в средата на менструалния цикъл, което се появява след повишаване на концентрацията на лутеинизиращ хормон, обикновено е физиологично. Полименореята най-често се дължи на скъсяване на фоликуларната фаза на менструалния цикъл. От друга страна, полименореята може да бъде причинена от удължаване на лутеалната фаза с персистиране на жълтото тяло.

Овулаторното кървене се характеризира със запазване на двуфазния цикъл, но с нарушаване на ритмичното производство на яйчникови хормони от типа:

• Скъсяване на фоликуларната фаза. Среща се по-често по време на пубертета и менопаузата. По време на репродуктивния период могат да бъдат причинени от възпалителни заболявания, вторични ендокринни нарушения и вегетативна невроза. В този случай интервалът между менструациите се намалява до 2-3 седмици, а менструацията протича като хиперполименорея.

При изследване на ТФД на яйчниците, повишаването на ректалната температура над 37° C започва на 8-10-ия ден от цикъла, цитологичните натривки показват скъсяване на 1-ва фаза, хистологичното изследване на ендометриума дава картина на секреторните трансформации от типа на недостатъчност на 2-ра фаза.

Лечението е насочено предимно към елиминиране на основното заболяване. Симптоматично лечение - хемостатично (Викасол, Дицинон, Синтоцинон, калциеви препарати, рутин, аскорбинова киселина). При обилно кървене - перорални контрацептиви (Нон-Овлон, Овидон) по контрацептивната (или първоначално хемостатична - до 3-5 таблетки на ден) схема - 2-3 цикъла.

• Скъсяването на лутеалната фаза често се характеризира с появата на обикновено малко кърваво течение преди и след менструация.

Според TFD на яйчниците, повишаване на ректалната температура след овулация се наблюдава само в продължение на 2-7 дни; цитологично и хистологично се разкрива недостатъчност на секреторните трансформации на ендометриума.

Лечението се състои в предписване на лекарства за жълтото тяло - гестагени (прогестерон, 17-OPK, дуфастон, утерозестан, норетистерон, норколут).

• Удължаване на лутеалната фаза (персистиране на жълтото тяло). Възниква при нарушена функция на хипофизната жлеза, често е свързано с хиперпролактинемия. Клинично може да се изрази като леко забавяне на менструацията, последвано от хиперполименорея (мено-, менометрорагия).

ТФД: удължаване на повишаването на ректалната температура след овулация до 14 или повече дни; хистологично изследване на остъргване от матката - недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума, остъргването често е умерено.

Дисфункционално маточно кървене при системни заболявания. Патологията на менструалния цикъл може да бъде първата проява на заболявания като хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм. Кръвните заболявания (болест на фон Вилебранд) често се проявяват с обилно маточно кървене в юношеска възраст. Тежкото увреждане на различни органи (бъбречна или чернодробна недостатъчност) понякога може да бъде съпроводено с тежко нередовно кървене.

Ятрогенно дисфункционално маточно кървене. Оралните контрацептиви (ОРК) често причиняват нередовно кървене през първите 3 месеца от употребата им, ако дозата е недостатъчна или ако жената пуши. Нередовното кървене често се причинява и от дългодействащи контрацептиви, съдържащи само прогестини (Depo-Provera), левоноргестрел (Nornlant). В някои случаи дисфункционалното маточно кървене може да бъде причинено от прием на билкови лекарства, които засягат ендометриума.

Всеки период от живота на жената оставя своя отпечатък върху протичането на дисфункционално маточно кървене, изисквайки специален подход към диагностичните мерки и терапията. Следователно в клиничната практика е обичайно да се разграничават:

1. дисфункционално маточно кървене по време на пубертета (ювенилно кървене) при момичета под 18-годишна възраст;
2. дисфункционално маточно кървене по време на репродуктивен период;
3. дисфункционално маточно кървене по време на пременопаузалния период (климактерично кървене) при жени над 40-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]