Дифтерия

Дифтерията (дифтерия, задушаваща болест) е остро антропонотично инфекциозно заболяване с аерозолен механизъм на предаване на причинителя, характеризиращо се с предимно увреждане на орофаринкса и дихателните пътища с развитие на фибринозно възпаление на мястото на въвеждане на причинителя и токсично увреждане на сърдечно-съдовата система, нервната система и бъбреците.

Дифтерията е остра фарингеална или кожна инфекция, причинена от продуциращия токсин Corynebacterium diphtheriae, някои щамове на който са способни да произвеждат екзотоксин. Симптомите на дифтерия са или неспецифични кожни инфекции, или псевдомембранозен фарингит, придружени от вторично увреждане на миокарда и нервната тъкан. Увреждането на последната се причинява от действието на екзотоксина. Диагнозата на дифтерия се основава на клиничната картина и се потвърждава чрез културално изследване. Лечението на дифтерия е с антитоксин и пеницилин или еритромицин. Ваксинацията в детска възраст трябва да бъде рутинна.

Кодове по МКБ-10

• А36. Дифтерия.
  • A36.0. Дифтерия на фаринкса.
  • A36.1. Дифтерия на назофаринкса.
  • A36.2. Дифтерия на ларинкса.
  • A36.3. Дифтерия на кожата.
  • A36.8. Други видове дифтерия.
  • A36.9. Дифтерия, неуточнена.

Какво причинява дифтерия?

Дифтерията се причинява от Corynebacterium diphtheriae, който заразява назофаринкса (респираторна дифтерия) или кожата. Щамовете на Corynebacterium diphtheriae, заразени с бетафаг (носещ ген, кодиращ производството на токсини), произвеждат мощен токсин. Този токсин първо причинява възпаление и некроза на местните тъкани, след което уврежда сърцето, нервите и бъбреците.

Хората са единственият известен резервоар за Corynebacterium diphtheriae. Инфекцията се разпространява чрез аерозоли, генерирани от кихане, чрез директен контакт с орофарингеални секрети или кожни лезии или, по-рядко, чрез кожни секрети. Повечето пациенти стават асимптоматични назофарингеални носители. Лошите медицински грижи и обществената хигиена допринасят за разпространението на кожна дифтерия. В Съединените щати местните жители на ендемични райони са изложени на особено висок риск.

Какви са симптомите на дифтерия?

Симптомите на дифтерия варират в зависимост от мястото на инфекцията и от това дали се произвежда токсин. Повечето случаи на респираторна дифтерия са причинени от щамове, произвеждащи токсини. Повечето случаи на кожна дифтерия са причинени от щамове, които не произвеждат токсини. Токсинът се абсорбира слабо от кожата, така че усложненията, причинени от токсина, са редки при кожна дифтерия.

Дифтерията има инкубационен период, който обикновено трае 2-4 дни, и продромален период, който трае 12-24 часа. След това пациентът развива първите симптоми на дифтерия: умерена болка в гърлото, дисфагия, ниска температура и тахикардия. Гадене, повръщане, кихане, главоболие и треска са по-чести при деца. Ако дифтерията е причинена от щам, произвеждащ токсини, в областта на сливиците се появява характерна мембрана. Първоначално мембраната може да е бял ексудат, но обикновено става мръсносива, фибринозна и толкова прикрепена към сливиците, че отстраняването ѝ е съпроводено с кървене от тях. Локализираният оток може да се прояви като визуално определено уголемяване на врата (бичи врат), дрезгавост, стридор и диспнея. Мембраната може да се разпростре в ларинкса, трахеята и бронхите, причинявайки частична или пълна обструкция на дихателните пътища, водеща до внезапна смърт.

Кожните лезии обикновено се появяват по крайниците. Те варират по външен вид и често са неразличими от хронична кожна патология (екзема, псориазис, импетиго). В някои случаи се образуват изпъкнали язви със сивкав налеп. Типични са болка, чувствителност, еритем и ексудат. В случаите, когато има производство на екзотоксини, увредените области могат да загубят чувствителност. Съпътстваща назофарингеална инфекция се открива в 20-40% от случаите.

Миокардитът най-често се развива между 10-ия и 14-ия ден от заболяването, но може да се появи по всяко време от 1-вата до 6-тата седмица на заболяването. Незначителни ЕКГ промени се откриват при 20-30% от пациентите, но могат да се появят атриовентрикуларен блок, пълен сърдечен блок и камерни аритмии, които често са свързани с висока смъртност. Може да се развие и остра сърдечна недостатъчност.

Увреждането на нервната система обикновено започва през първата седмица на заболяването с булбарна пареза, която води до дисфагия и назална регургитация. Периферната невропатия се появява между третата и шестата седмица на заболяването. Невропатията е едновременно моторна и сензорна по природа, но преобладават двигателните нарушения. Пълното възстановяване на нервната дейност настъпва много седмици по-късно.

Как се диагностицира дифтерията?

Появата на мембрана би трябвало да подскаже диагнозата дифтерия. Оцветяването по Грам на мембраната може да разкрие грам-положителни бацили с метахроматично оцветяване. Материал за култура трябва да се вземе отдолу на мембраната или част от самата мембрана може да се отстрани за изследване. Лабораторията трябва да бъде уведомена да търси Corynebacterium diphtheriae.

Кожна дифтерия трябва да се подозира, когато пациентът развие кожни лезии по време на пробив на респираторна дифтерия. Трябва да се изпрати намазка или биопсия за посив.

Как се лекува дифтерия?

Пациенти, за които се подозира дифтерия, трябва незабавно да бъдат настанени в отделение за интензивно лечение за наблюдение на дихателни и сърдечни усложнения. Необходима е изолация с предпазни мерки за дихателни пътища и контакт. Изолацията продължава, докато 2 култури, взети 24 и 48 часа след спиране на антибиотиците, не дадат отрицателни резултати.

Дифтерийният антитоксин трябва да се прилага без да се чака потвърждение от култура, тъй като антитоксинът може да неутрализира само неклетъчния токсин. Употребата на антитоксин при кожна дифтерия без данни за респираторно заболяване е със съмнителна стойност. Патологичните последици, дължащи се на екзотоксин, са редки при кожна дифтерия, но някои експерти препоръчват употребата на антитоксин в тази форма. В Съединените щати антитоксинът трябва да се получи от CDC. Внимание: Дифтерийният антитоксин е получен от коне; преди инжектиране трябва да се направи кожен или конюнктивален тест, за да се определи чувствителността към антитоксина. Дозата антитоксин, която варира от 20 000 до 100 000 единици, прилагани интрамускулно или интравенозно, се определя от тежестта на заболяването, симптомите и усложненията. Ако възникне алергична реакция към приложението на антитоксин, незабавно трябва да се прилагат 0,3 до 1 ml епинефрин в разреждане 1:1000 (0,01 ml/kg). Епинефринът може да се прилага подкожно, интрамускулно или бавно интравенозно. При пациенти, които са силно чувствителни към антитоксина, интравенозното приложение на антитоксина е противопоказано.

Антибиотиците се дават за постигане на ерадикация и предотвратяване на разпространението на инфекцията. Те не могат да заместят антитоксина. На възрастни може да се прилага или прокаин пеницилин G 600 000 единици интрамускулно на всеки 12 часа, или еритромицин 250-500 mg перорално на всеки 6 часа в продължение на 14 дни. На децата трябва да се прилага или прокаин пеницилин G 12 500-25 000 единици/кг на всеки 12 часа интрамускулно, или еритромицин 10-15 mg/kg (максимум 2 g дневно) на всеки 6 часа перорално или интравенозно. Corynebacterium diphtheriae се счита за ерадикиран, когато 2 последователни гърлени и/или назофарингеални култури са отрицателни след завършване на антибиотичния курс.

Възстановяването от остра дифтерия е бавно, така че пациентите трябва да бъдат посъветвани да не възобновяват активна активност твърде бързо. Дори нормалната физическа активност може да бъде вредна за пациент, възстановяващ се от миокардит.

При кожна дифтерия се препоръчва старателно почистване на засегнатата област със сапун и вода и предписване на системни антибиотици в продължение на 10 дни.

Как се предотвратява дифтерията?

Всички хора трябва да бъдат ваксинирани навреме. За деца се използва ваксина срещу дифтерия DPT, а за възрастни - ваксина срещу DS. Прекараната дифтерия не гарантира развитието на имунитет, така че хората, които са прекарали дифтерия, трябва да бъдат ваксинирани след възстановяване. Освен това всички контактни лица, включително болничния персонал, трябва да получат актуализации на ваксинацията. Защитен имунитет може да се очаква не повече от 5 години след бустерна инжекция. В случаите, когато ваксинационният статус е неизвестен, трябва да се проведе ваксинация.

Всички близки контакти трябва да бъдат изследвани; гърлени и/или назофарингеални култури трябва да се вземат от всички контакти, независимо от ваксинационния статус. Асимптоматичните контакти на дифтерия трябва да получават еритромицин 250-500 mg перорално на всеки 6 часа за възрастни (10-15 mg/kg за деца) в продължение на 7 дни или еднократна доза пеницилин G бензатин (600 000 единици интрамускулно за тези с тегло 30 kg или по-малко и 1,2 милиона единици интрамускулно за тези с тегло над 30 kg). Ако лабораторните тестове са положителни, лечението се допълва с 10-дневен курс на еритромицин. Пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани по време на лечението. Носителите не трябва да получават антитоксин. Счита се за безопасно да се върнат на работа след 3 дни антибиотична терапия, но приемът на лекарства трябва да продължи. Повторни култури трябва да се извършват 2 седмици след спиране на антибиотиците. На носителите, които не могат да бъдат наблюдавани, се прилага пеницилин G бензатин, а не еритромицин. Това е така, защото няма доверие в спазването на предписанията от страна на пациента.