Диагностика на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли

Диференциална диагностика

Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли трябва да се диференцира от патологични промени в медиастинума и белодробния корен с нетуберкулозна етиология. Описани са повече от 30 заболявания на тази област, открити чрез рентгеново изследване. Най-общо те могат да бъдат разделени на три основни групи:

• тумороподобни лезии на медиастиналните органи;
• неспецифична аденопатия;
• аномалии в развитието на кръвоносните съдове на гръдните органи.

При провеждане на диференциална диагностика трябва да се вземе предвид рентгеновата анатомична структура на медиастинума. Като част от гръдната кухина, медиастинумът е ограничен отпред от задната стена на гръдната кост и ребрените хрущяли, отзад от гръбначния стълб, отстрани от медиалните плеврални слоеве, отдолу от диафрагмата и отгоре от гръдния отвор.

Деца със заболявания на предния и задния медиастинум се насочват за преглед в туберкулозни заведения поради съмнение за специфичен процес в интраторакалните лимфни възли. Обикновено това са деца, които са били в контакт с пациент с активна туберкулоза или с промени в чувствителността към туберкулин. Вираж, хиперергични туберкулинови реакции, увеличаване на размера на папулите с повече от 6 mm според теста на Манту с 2 TE показват инфекция. В такива случаи рентгенологично документираното разширяване на медиастиналната сянка се интерпретира недвусмислено - съмнение за туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Локализацията на образуванието в предния или задния медиастинум ни позволява да изключим специфичен процес в интраторакалните лимфни възли, които обикновено са разположени в централния медиастинум.

Към обемните образувания, засягащи органите на медиастинума и причиняващи трудности в диференциалната диагноза с туберкулозен бронхит при деца, могат да се отнесат: хиперплазия на тимусната жлеза, тимоми, дермоидни кисти и тератоми, неврогенни образувания, лимфогрануломатоза, лимфоцитна левкемия, сарком и саркоидоза. Най-често е необходимо да се разграничи туберкулозата на интраторакалните лимфни възли от медиастиналните форми на системни лезии, доброкачествени и злокачествени лимфоми (торакална саркоидоза, лимфогрануломатоза, лимфоцитна левкемия, лимфосаркома), възпалителна неспецифична аденопатия (реактивна и вирусна).

Тимусна хиперплазия, тимоми. Тимусна хиперплазия се среща в ранна детска възраст. Терминът "тимом" обхваща всички видове тумори и кисти на тимусната жлеза. В значителен брой случаи тимусните лезии са асимптоматични. С развитието на туморния процес се появяват клинични прояви - симптоми на натиск върху съседни органи, както и симптоми на хормонална активност. Рентгенологично тимомът се показва като разширение на медиастинума от едната или от двете страни. По-често е разположен асиметрично. Предпочитаната локализация са горните и средните отдели на предния медиастинум. На рентгенограмата тимомът, като правило, може да се проследи от нивото на ключицата, запълва ретростерналното пространство и, стеснявайки се надолу, в зависимост от размера, може да се простира до диафрагмата. Сянката е равномерна, има остър контур, леко изпъкнала към белодробната тъкан. Когато уголемените лобове са изместени на едната страна, разширеният медиастинум има бицикличен характер. Размерът и формата на туморно трансформираните лобове на тимусната жлеза варират в широки граници. В литературата се посочва възможна вълнообразност на контурите и крушовидна форма, както и включвания на калциеви соли. Това създава сходство с хиперплазия на интраторакалните лимфни възли. Локалната диагностика е от решаващо значение при диференциацията.

Дермоидните кисти и тератомите също са локализирани в предния медиастинум. Дермоидните кисти са дефекти на ембрионалното развитие - производни на ектодермата. Съответно в тях се откриват елементи като кожа, коса, потни и мастни жлези. В тератомите се откриват елементи от трите зародишни слоя - екто-, мезо- и ендодерма (кожа с нейните придатъци, мускули, нервна и костна тъкан и дори елементи на отделни органи - зъби, челюсти и др.). Дермоидните кисти и тератомите, като правило, не се проявяват клинично, обикновено се идентифицират чрез рентгеново изследване. Типичната локализация на тератомите е средният отдел на предния медиастинум. Дермоидните кисти се характеризират с много бавен растеж. Решаващият фактор в диагностиката е показването на костнотъканни включвания (например зъби, челюстни фрагменти, фаланги). При липса на документирани включвания, рентгеновата картина съответства на доброкачествен тумор.

Неврогенните тумори са най-често срещаните тумори и кисти на медиастинума. Те се срещат във всички възрасти, включително новородени. Най-често това са невриноми - доброкачествени тумори, които се развиват от клетки на Шван. Злокачествените невриноми се развиват рядко. Клиничните симптоми на невриномите са нехарактерни, протичат дълго, асимптоматично. Най-често се откриват по време на профилактично рентгеново изследване. Рентгенова снимка:

• На директна рентгенография се открива тумор паравертебрално в костовертебралния ъгъл, който като правило има формата на удължен полуовал, с широка основа, съседна на гръбначния стълб:
• На страничното изображение сянката на тумора също има широка основа, съседна на гръбначния стълб, а изпъкналостта ѝ е насочена напред.

Скоростта на растеж на невриномите също може да варира. Структурата на сянката е равномерна, контурите са ясни, понякога смътно неравни. Невриномите не пулсират и не се движат при промяна на позицията на тялото на изследваното лице.

Саркоидоза. Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли се диференцира от саркоидоза в стадий I. Според съвременните схващания, саркоидозата е хронично заболяване с неясна етиология, характеризиращо се с увреждане на лимфната система, вътрешните органи и кожата с образуване на специфични грануломи, заобиколени от слой хиалиноза. Интраторакалните лимфни възли са засегнати в 100% от случаите, докато други органи са засегнати по-рядко. Саркоидозата се среща при по-големи деца и юноши. Клиничните прояви на саркоидозата са разнообразни. В повечето случаи заболяването протича асимптоматично и се открива случайно - по време на флуорографско изследване. В 20% от случаите е възможно остро начало, придружено от синдром на Льофгрен (повишаване на телесната температура до 38-39°C, еритема нодозум, болки в ставите и интраторакална лимфаденопатия). Някои пациенти имат подостро начало с повишаване на телесната температура до субфебрилни нива, суха кашлица, обща слабост и болки в ставите. Редица признаци разграничават туберкулозата на интраторакалните лимфни възли от саркоидозата. Саркоидозата се характеризира с туберкулинова анергия - в 85-90% от случаите туберкулиновите реакции са отрицателни, докато при туберкулозен бронхоаденит те са положителни. В повече от половината от случаите саркоидозата протича латентно, без изразени клинични прояви. В хемограмата на саркоидозата понякога се наблюдават левкопения и лимфопения, моноцитоза, еозинофилия с нормална или леко повишена СУЕ. В кръвния серум - повишаване на съдържанието на гама глобулини, а концентрацията на калций в кръвта и урината също се увеличава. Рентгенографската картина на саркоидозата на интраторакалните лимфни възли се характеризира, с редки изключения, с тяхното двустранно симетрично уголемяване и рязко разграничаване. Степента на уголемяване е значителна, подобно на аденомегалия. Структурните аномалии са от същия характер и няма промени в белодробния модел около коренчетата. При значителни диагностични затруднения е показана биопсия, ако е възможно, на периферните лимфни възли; Ако те отсъстват, се извършва медиастиноскопия с биопсия. Хистологичното изследване на саркоидните грануломи се характеризира с мономорфизъм, те имат еднакъв размер, форма и структура. Грануломите се състоят от епителиоидни клетки. За разлика от туберкулозата, центровете на грануломите нямат некроза. В редки случаи могат да се срещнат гигантски клетки от типа на Пирогов-Лангханс. Грануломите са ограничени от околната тъкан чрез граница от ретикуларни влакна и хиалин. Липсва левкоцитният ствол, типичен за туберкулозата.

Лимфогрануломатоза. Клиничните и рентгенологични прояви на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли са подобни на лимфогрануломатозата. Симптоми като загуба на тегло, слабост, повишаване на телесната температура до субфебрилни и фебрилни числа, рентгенографски определени увеличени интраторакални лимфни възли се откриват и при двете заболявания. При лимфогрануломатозата, поради развитието на синдрома на имунологична недостатъчност, туберкулиновите реакции са отрицателни дори в случаите, когато заболяването е предшествано от положителна чувствителност към туберкулин. Периферните лимфни възли при лимфогрануломатоза са засегнати в 90-95% от случаите и се определят главно в шийните и надключичните области. За разлика от туберкулозата, те могат да достигнат значителни размери, имат дървена плътност, не са сраснали с околната тъкан и обикновено не са подложени на гнойно топене. Лимфогрануломатозата се характеризира с анемия, левкоцитоза с неутрофилия и прогресивна лимфопения, еозинофилия. Туберкулозата не се характеризира с промени в червените кръвни клетки, левкоцитозата е по-слабо изразена, възможна е лимфоцитоза. Рентгеновото изследване на лимфогрануломатозата разкрива тумороподобна хиперплазия на лимфните възли, степента на тяхното увеличение е значителна. Процесът, като правило, има симетрично разпределение. Структурата на туморно трансформираните лимфни възли е равномерна. Горният медиастинум изглежда разширен, с ясни полициклични очертания.

Бронхологичното изследване обикновено разкрива косвени признаци на увеличени интраторакални лимфни възли, докато туберкулозният бронхоаденит може да покаже специфична патология в бронхите и ограничен катарален ендобронхит. Микроскопското изследване разкрива полиморфен клетъчен състав в полза на лимфогрануломатоза: неутрофили, лимфоцити, плазмени и ретикулоендотелни клетки, като се определя и сравнително висок процент еозинофили. Наличието на клетки на Березовски-Щернберг потвърждава диагнозата.

Лимфоцитна левкемия. Сарком. Уголемяването на интраторакалните лимфни възли при лимфоцитна левкемия и саркома също може да симулира картината на туберкулозен бронхоаденит. За разлика от туберкулозата, туберкулиновите реакции са отрицателни. Левкограмата е от голямо значение. Левкемията се характеризира с рязко увеличение на броя на лимфоцитите; освен нормалните лимфоцити, техните млади и патологични форми, в натривката се определят и бластни клетки. Диагнозата се изяснява чрез стернална пункция и изследване на костен мозък, получен чрез трепанобиопсия. Лимфните възли са уголемени според вида на тумора. Развитието на лимфоцитна левкемия в детска и юношеска възраст води, като правило, до засягане на всички групи интраторакални лимфни възли в процеса, образувайки големи симетрични конгломерати с хомогенна структура с ясни полициклични контури. Бързото прогресиране на заболяването може да причини компресионен синдром с нарушена бронхиална проходимост и компресия на горната празна вена. Хематологичното изследване - миелография, трепанобиопсия - е от решаващо значение в диагностиката. Отличителното разпознаване на саркома от туберкулозата се подпомага от признака на симетрично увреждане, значително увеличение на интраторакалните лимфни възли с равномерна структура и бърз растеж, което е особено характерно за деца и юноши.

Неспецифична аденопатия. В някои случаи туберкулозата на интраторакалните лимфни възли трябва да се диференцира от неспецифични заболявания, придружени от синдром на интраторакална аденопатия: морбили, магарешка кашлица, вирусни инфекции. Необходимостта от диференциална диагноза най-често възниква при дете, заразено с MBT. Децата с неспецифична аденопатия в анамнезата обикновено имат чести остри респираторни вирусни инфекции, заболявания на УНГ органите. В клиничния статус на детето се отбелязват промени в реактивността, протичащи като алергични синдроми или диатеза. Рентгеновото изследване установява степента на уголемяване на интраторакалните възли, по-голяма от типичната за туберкулозата. Структурата на лимфните възли е хомогенна. В острия период се отбелязва дифузно увеличение на белодробния модел, причинено от хиперемия, интерстициален оток. Динамичното наблюдение показва инволюция на процеса за относително кратко време. Диагностичната трахеобронхоскопия при пациенти с неспецифична интраторакална аденопатия обикновено разкрива бронхологична картина на дифузен неспецифичен ендобронхит. Специфичната аденопатия се усложнява от ограничени процеси в бронхите - туберкулоза в различни етапи от развитието си или катарален ендобронхит. Като правило, такива деца често се обръщат към лекар с оплаквания, идентични с туберкулозна интоксикация (дългосрочно субфебрилно състояние), чести остри респираторни инфекции, суха кашлица, лош апетит, сънливост и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]