Диагностика на остра лимфобластна левкемия

Диагнозата на остра лимфобластна левкемия се поставя въз основа на анамнезата на пациента, физическия преглед и лабораторните изследвания.

Лабораторна диагностика

Пълна кръвна картина: броят на белите кръвни клетки може да е нормален, намален или повишен; бластни клетки често, макар и не винаги, се откриват; характерни са хипорегенеративна нормохромна анемия и тромбоцитопения.

Биохимичен кръвен тест: характерно повишена активност на LDH; определят се и показатели за бъбречната и чернодробната функция.

Миелография: пункция на костен мозък трябва да се извърши от поне две точки (при деца под 2-годишна възраст това са петните кости или тибиалните бугри, при по-големи деца - задните и предните илиачни бодли), за да се събере достатъчно количество диагностичен материал. Препоръчително е материалът да се събира под обща анестезия. Необходимо е да се направят 8-10 намазки от всяка точка, както и да се събере материал за имунофенотипизиране, цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания.

Спиналната пункция е задължителна диагностична процедура, извършвана от специалист под седация и при наличие на най-малко 30 000 тромбоцита на µl в периферната кръв (при необходимост се извършват трансфузии на тромбоцитна маса преди пункцията). За приготвяне на цитопрепарат са необходими най-малко 2 ml цереброспинална течност.

Инструментална диагностика

Препоръчително е (а ако има неврологични симптоми, задължително) да се направи компютърна томография на мозъка.

Ултразвуковото изследване позволява да се определи размерът на инфилтрираните паренхимни органи и увеличените лимфни възли на коремната кухина, таза и ретроперитонеалното пространство, размерът и структурата на тестисите.

Рентгеновата снимка на гръдния кош разкрива уголемяване на медиастинума и плеврален излив. Рентгенова снимка на костите и ставите се извършва при необходимост.

За изясняване на диагнозата и изключване на сърдечно увреждане се извършват електрокардиография и ехокардиография. Препоръчват се консултации с офталмолог и отоларинголог (изследване на фундуса, параназалните синуси).

Специални диагностични методи

Диагнозата на остра лимфобластна левкемия се основава на оценката на туморния субстрат - костен мозък, цереброспинална течност.

Цитологичното изследване на костния мозък разкрива хиперцелуларност, стесняване на нормалните хематопоетични кълнове и инфилтрация от туморни клетки - от 25% до пълно заместване на костния мозък от тумор.

Морфологичното сходство на злокачествените лимфобласти и нормалните прогениторни клетки изисква определяне на процента на лимфобластите в натривки от костен мозък, оцветени по Романовски-Гимза. Морфологичната класификация на острата лимфобластна левкемия, съгласно критериите на FAB групата (Френско-американско-британска кооперативна група), предвижда подразделяне на бластите в групи L1, L2 и L3 въз основа на определяне на размера, структурата на ядрото, наличието на включвания и други характеристики. Повече от 90% от случаите на остра лимфобластна левкемия при деца се класифицират като L1, 5-15% като L2, по-малко от 1% като L3. Понастоящем острата левкемия със зрял B-фенотип (L3) се класифицира като група неходжкинови лимфоми (този вариант не се разглежда в този раздел).

Цитохимичното изследване е следващият задължителен етап от диагностиката. Цитохимичното оцветяване разкрива принадлежността на клетките към определена линия на диференциация. Оцветяването с миелопероксидаза е задължително (реакцията на клетките, принадлежащи към лимфоидната линия на диференциация, е отрицателна). PAS реакцията към гликоген помага за диференцирането на лимфоидните бласти поради характерното гранулирано оцветяване на цитоплазмата. Оцветяването със Судан черно е положително в миелоидните клетки с типично разположение на гранулите. Киселинна фосфатаза се открива при Т-клетъчна левкемия.

Имунофенотипизирането е едно от основните изследвания, което определя клетъчната принадлежност на бластната популация и прогнозата на заболяването. Специфични повърхностни и цитоплазмени антигени на Т и В лимфоцити се използват като маркери за идентификация, определяне на произхода и стадия на диференциация на лимфоидните клетки. Използването на панел от моноклонални антитела към диференциращи клъстери и определяне на процента на тяхната експресия в доминантната популация ни позволява да посочим дали левкемичният клон при даден пациент принадлежи към Т или В линия. Според съвременната класификация, диагнозата на остра лимфобластна левкемия се основава на резултатите от имунофенотипизирането на доминантните клетки.

Цитогенетичните и молекулярно-генетичните методи се използват широко през последните години за изследване на левкемични клетки. Методите ни позволяват да оценим състоянието на хромозомния апарат - броя на хромозомите и техните структурни промени (транслокации, инверсии, делеции). Цитогенетичните аномалии и ДНК индексът (съотношението на количеството ДНК в левкемичните клетки и в клетките с нормален диплоиден кариотип) са значими прогностични фактори. Откриването на клонални аномалии, характерни за туморните клетки на даден пациент, ни позволява да проследим броя на тези клетки в динамиката на заболяването на молекулярно-генетично ниво и да определим минималната остатъчна клетъчна популация. Идентифицирането и молекулярната характеристика на гени, чиято регулация или функция може да бъде нарушена в резултат на хромозомни промени, допринася за разбирането на молекулярните основи на злокачествената трансформация.

Важен прогностичен фактор е оценката на минималната остатъчна болест, т.е. оценката на броя на остатъчните левкемични клетки при пациент в ремисия. Техниката за откриване на минимална остатъчна болест включва идентифициране на клетки с кариотипени аномалии, използвайки цитогенетични методи (може да се открие една анормална клетка на 100 нормални клетки) или полимеразна верижна реакция (PCR позволява да се открие една анормална клетка на 105 ^{нормални} клетки). Много чувствителен метод е флоуцитометрията, която позволява откриване на клетки с анормален имунофенотип. Високо ниво на минимална остатъчна болест след индуциране на ремисия или преди поддържаща терапия корелира с лоша прогноза.

Прогностични фактори за резултата от терапията при остра лимфобластна левкемия

Фактори	Благоприятна прогноза	Лоша прогноза
Възраст	Над 1 година и под 9 години	Под 1 година и над 9 години
Под	Жена	Мъж
Левкоцитоза	<50 000 в µl	>50 000 вмкл
ДНК индекс	>1.16	<1.16
Брой хромозоми в енергийните клетки	>50	<45 (особено 24-38)
Отговор на 8-ия ден от лечението	Няма взривове в кръвта	Има взривове в кръвта
Състояние на ЦНС	CNS1	ЦНС 2 или ЦНС 3
Цитогенетика	Тризомия (+4) или (+10)	Т(4;11), т(9;22)
Молекулярна генетика	ТЕЛ/AML1	MLL пренареждане
Имунофенотип	B-предшественици	Т-клетка

• ЦНС - централна нервна система.
• ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина.
• ЦНС 1 - липса на бластни клетки в цереброспиналната течност.
• CNS 2 - бластни клетки в цереброспиналната течност при липса на цитоза (<5 клетки на µl).
• ЦНС 3 - бластни клетки и цитоза в цереброспиналната течност (£5 клетки на µl).

Невролевкемия

Левкемичните клетки могат да попаднат в ЦНС от системното кръвообращение, чрез миграция през венозния ендотел и от петехиални кръвоизливи (дълбоката тромбоцитопения по време на диагностицирането на заболяването е свързана с висока честота на невролевкемия). Според алтернативна хипотеза, левкемичните клетки могат да се разпространят директно от костния мозък на черепните кости до субдуралното пространство и след това до ЦНС през адвентицията на венулите и нервните обвивки. Познаването на специфичния механизъм на проникване на клетките може да има клинични приложения: в случаи на директно проникване на клетки от костния мозък в ЦНС, локалното лечение е най-ефективно, не само краниално облъчване, но и интратекално приложение на химиотерапия. В случай на дисеминация на левкемични клетки от системното кръвообращение, системната полихимиотерапия е от по-голямо значение. Механизмът на проникване на туморните клетки в ЦНС зависи от вида на левкемичните клетки, техния брой в системното кръвообращение и наличието на хеморагичен синдром, възрастта на пациента и зрелостта на кръвно-мозъчната бариера. Именно в ЦНС по-голямата част от туморните клетки са извън митотичния цикъл; Тези клетки могат да персистират в цереброспиналната течност за много дълго време - в продължение на десетилетия. Наличието само на една бластна клетка в 1 μl цереброспинална течност означава, че броят на тези клетки в цялото пространство на цереброспиналната течност е най-малко ^10⁶

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]