Мембрана

Диафрагмата (diaphragma, sm phrenicus) е подвижна мускулно-сухожилна преграда между гръдната и коремната кухина. Диафрагмата има куполообразна форма поради разположението на вътрешните органи и разликата в налягането в гръдната и коремната кухина. Изпъкналата страна на диафрагмата е насочена в гръдната кухина, вдлъбнатата страна е насочена надолу, в коремната кухина. Диафрагмата е основният дихателен мускул и най-важният орган на коремната преса. Мускулните снопове на диафрагмата са разположени по периферията, имат сухожилен или мускулен произход от костната част на долните ребра или ребрените хрущяли, обграждащи долния отвор на гръдния кош, от задната повърхност на гръдната кост и поясните прешлени. Сближавайки се нагоре, към средата на диафрагмата, мускулните снопове преминават в сухожилния център (centrum tendineum). Според произхода се разграничават лумбалната, ребрената и стерналната части на диафрагмата. Мускулните снопове на лумбалната част (pars lumbalis) на диафрагмата произхождат от предната повърхност на лумбалните прешлени, образувайки дясната и лявата крура (crus dextrum et crus snistrum), както и от медиалните и страничните дъгообразни връзки. Медиалната дъгообразна връзка (lig. arcuatum mediale) е опъната върху мускула psoas major между страничната повърхност на 1-ви лумбален прешлен и върха на напречния израстък на 2-ри лумбален прешлен. Латералната дъгообразна връзка (lig. arcuatum laterale) преминава напречно отпред по квадратния мускул на лумбалните прешлени и свързва върха на напречния израстък на 11-ти лумбален прешлен с 12-то ребро.

Дясната крура на лумбалната част на диафрагмата е по-развита и започва от предната повърхност на телата на 1-ви-4-ти лумбални прешлени. Левата крура произхожда от първите три лумбални прешлена. Дясната и лявата крура на диафрагмата са преплетени отдолу с предната надлъжна връзка на гръбначния стълб. Отгоре мускулните снопчета на тези крури се пресичат пред тялото на 1-ви лумбален прешлен, ограничавайки аортния отвор (hiatus aorticus). Аортата и гръдният (лимфатичен) канал преминават през този отвор. Краищата на аортния отвор на диафрагмата са ограничени от снопчета фиброзни влакна - това е средната дъгообразна връзка (lig. arcuatum medianum). Когато мускулните снопчета на крурите на диафрагмата се свиват, тази връзка предпазва аортата от компресия. Над и вляво от аортния отвор мускулните снопчета на дясната и лявата крура на диафрагмата се пресичат отново и след това отново се разминават, образувайки езофагеалния отвор (hidtus esophageus). През този отвор хранопроводът преминава от гръдната в коремната кухина заедно с блуждаещите нерви. Между мускулните снопове на дясната и лявата крила на диафрагмата преминават съответният симпатиков ствол, големият и малкият спланхнични нерви, както и непарната вена (отдясно) и полупарната вена (отляво).

От всяка страна между лумбалната и ребрената част на диафрагмата има триъгълна област, лишена от мускулни влакна - т.нар. лумбокостален триъгълник. Тук коремната кухина е отделена от гръдната кухина само от тънки пластинки на интраабдоминалната и интраторакалната фасция и серозни мембрани (перитонеум и плевра). В рамките на този триъгълник могат да се образуват диафрагмални хернии.

Ребрената част (pars costalis) на диафрагмата започва от вътрешната повърхност на шестте или седемте долни ребра с отделни мускулни снопове, които са вклинени между зъбите на напречния коремен мускул.

Стерналната част (pars sternalis) на диафрагмата е най-тясната и най-слабата, започвайки от задната повърхност на гръдната кост.

Между гръдната кост и ребрените части на диафрагмата има и триъгълни области - стернокостални триъгълници, където, както беше отбелязано, гръдната фасция и коремната кухина са отделени една от друга само от интраторакалната и интраабдоминалната фасция и серозните мембрани (плевра и перитонеум). Тук могат да се образуват и диафрагмални хернии.

В сухожилния център на диафрагмата отдясно има отвор на долната куха вена (foramen venae cavae), през който тази вена преминава от коремната кухина в гръдната кухина.

Функция на диафрагмата: когато диафрагмата се свива, нейният купол се сплесква, което води до увеличаване на гръдната кухина и намаляване на коремната кухина. При едновременно свиване с коремните мускули диафрагмата спомага за повишаване на вътрекоремното налягане.

Инервация на диафрагмата: диафрагмален нерв (CIII-CV).

Кръвоснабдяване на диафрагмата: горна и долна диафрагмални артерии, задни междуребрени артерии (долни).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Заболявания на диафрагмата

Увреждане на диафрагмата може да възникне при проникващи рани в гръдния кош и корема и при затворена травма, главно при транспорт или кататравма (падане от височина). На фона на това нараняване увреждането на диафрагмата не винаги се определя клинично, но във всички случаи на увреждане на гръдния кош и корема диафрагмата трябва да се изследва задължително и трябва да се помни, че в 90-95% от случаите на затворена травма левият купол е увреден.

Най-честата патология на диафрагмата е хернията. По локализация се различават хернии на купола на диафрагмата и на езофагеалния отвор. Херниите на цепката на симпатиковия ствол, долната празна вена, отвора на междуребрения нерв са изключително редки, но не дават клинични признаци и по-често са оперативна находка. По произход херниите се делят на вродени и придобити, с пропусната руптура. Клиничните прояви зависят от размера на херниалния отвор и тъканите, излизащи през тях в гръдната кухина. При малки размери и пролапс само на оментума, може да няма клинични прояви на хернията. Най-остри са странгулираните хернии на купола на диафрагмата (херниите на езофагеалния отвор никога не са странгулирани): внезапен пристъп на остра болка в епигастриума и гърдите, може дори да има болков шок, палпитации, задух, повръщане, със странгулация на червата - признаци на чревна непроходимост.

Плъзгащите хернии на купола на диафрагмата, най-често с травматичен генезис, но могат да се образуват и при недоразвитие на диафрагмата с локализация в областта на ребрено-лумбалния триъгълник, обикновено отляво (херния на Богдалек), са съпроводени от два синдрома: гастроинтестинален и кардиореспираторен или тяхната комбинация. Гастроинтестиналният синдром се проявява с болка в епигастриума и хипохондриума (обикновено отляво), гърдите, ирадиираща нагоре - към врата, ръката, под лопатката, измършавяване, повръщане, понякога с примес на кръв, парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава свободно, а течността се задържа с последващо повръщане). При пролапс в гръдната кухина на стомаха може да се появи стомашно кървене. Кардиореспираторният синдром се проявява с цианоза, задух, палпитации, които се усилват след хранене, физическо натоварване, при наведено положение. При физикален преглед на гръдния кош може да се наблюдава промяна в перкуторния звук (тимпанит или притъпяване), отслабване или липса на дишане в долните лобове, чревни шумове и др.

Херниите на диафрагмалния отвор са съпроводени с болка и парене в епигастриума и зад гръдната кост, киселини, оригване, регургитация и понякога дисфагия. Симптомите се усилват след хранене, в хоризонтално положение и при навеждане на тялото. Може да се развие синдром на Сен: комбинация от херния на езофагеалния отвор, холелитиаза и дивертикулит на дебелото черво. Рядко може да се наблюдава отпускане на диафрагмата: вродено, причинено от недоразвитие на мускулите, и придобито, образувано по време на възпалителни процеси в диафрагмата, увреждане на диафрагмалния нерв. Съпроводено с болка в епигастриума и хипохондриума, задух, пристъпи на палпитации, чувство на тежест след хранене, оригване, гадене, запек, слабост. Пациентите често имат рецидивираща пневмония на долните лобове.

Комплексът от изследвания трябва да включва: рентгенография на белите дробове и корема, според показанията се провежда изследване с контрастиране на стомаха и червата с бариева суспензия и пневмоперитонеум (внимателно, с готов набор за пункция на плевралната кухина или торакоцентеза), лапароскопия или торакоскопия с изкуствен пневмоторакс, FGDS. Целта на изследването е не само да се установи патологията на диафрагмата, но и да се проведе диференциална диагностика с тумори на хранопровода, тумори и кисти в черния дроб, далака.

Тактика: лечението е хирургично, изследването е сложно, следователно пациентът трябва да бъде хоспитализиран в гръдното отделение, по-рядко в отделението по коремна хирургия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]