Депресия - лечение

Алгоритми за лечение на депресия

Съществуват няколко подхода за лечение на пациент с депресия. Следните фактори трябва да се вземат предвид: наличие или отсъствие на епизоди на голяма депресия в анамнезата, тежестта на текущия епизод, степента на подкрепа за пациента от семейството и приятелите, съпътстващи психични или соматични разстройства, наличие на суицидни намерения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Започване на лечение за депресия

Ключът към ефективното лечение е точната диагноза на голям депресивен епизод, с изключване на други състояния, които могат да се проявят по подобен начин, особено биполярно разстройство. Полезно е да се определи количествено началното състояние с помощта на скали за оценка. Това са скалите за депресия на Бек, скалите за депресия на Карол, скалите за самооценка на депресията на Цунг, които представляват въпросници, попълвани от пациентите, както и клинични скали за оценка, които се използват от лекаря за оценка на състоянието на пациента: скалите за депресия на Хамилтън, скалите за депресия на Монтгомъри-Асберг. Използването на тези скали позволява количествена оценка на ефективността на терапията и помага да се определи състоянието на пълна еутимия, крайната цел на лечението.

Прочетете също: 8 неща, които трябва да знаете за антидепресантите

Фармакотерапията е основният метод за лечение на депресия, но може да се комбинира с психотерапия. Антидепресантите са показани при тежка или умерена депресия. В момента има широка гама от лекарства, които са доста безопасни и лесни за употреба. Препоръчва се лечението да започне с лекарства от ново поколение, докато МАО-инхибиторите и ТЦА се оставят в резерв - в случай на неефективност на лекарствата от първа линия.

Преди предписването на определено лекарство е необходимо да се потвърди диагнозата, да се изключат възможни соматични или неврологични причини за депресия, да се обсъдят диагнозата и възможностите за лечение с пациента, неговото семейство или близки хора. Всеки пациент с афективно разстройство трябва да бъде изследван за суицидни мисли. За това например пациентът може да бъде попитан: „Случва ли се нещата да се развият толкова зле за вас, че да имате желание да се самоубиете или да си навредите?“ Честотата на повторните прегледи на пациента зависи от тежестта на депресивния епизод и ефективността на лечението.

Следните фактори влияят върху избора на антидепресант.

1. Анамнеза за ефективността на предишна терапия при пациента или негови/нейни роднини. Ако някое лекарство или клас лекарства са били ефективни, тогава лечението трябва да започне с тях. Решението за поддържаща терапия трябва да се вземе в зависимост от броя и тежестта на предишните епизоди.
2. Безопасност на лекарствата. Въпреки че съвременните антидепресанти са много по-безопасни, включително в случай на предозиране, отколкото ТЦА и МАО инхибиторите, при избора на антидепресант трябва да се вземе предвид възможността за лекарствени взаимодействия, както и наличието на съпътстващи заболявания, които могат да увеличат риска от странични ефекти.
3. Спектър от странични ефекти. Повечето лекарства от ново поколение имат най-благоприятното съотношение риск/ефикасност. Важно е пациентът да бъде информиран за възможните странични ефекти и наличните терапевтични възможности.
4. Съответствие. Почти всички антидепресанти от ново поколение се приемат не повече от два пъти дневно, а повечето - веднъж дневно. Поради лекотата на приложение и добрата поносимост, спазването на режима на лечение със съвременни антидепресанти е значително по-високо, отколкото при традиционните лекарства.
5. Цена на лекарствата. Въпреки че цената на терапията може да изглежда висока (често от 60 до 90 щатски долара на месец - в зависимост от дозата), тя все пак е по-малка от разходите, които са неизбежни при липса на лечение или в случай на ниско спазване на предписанията от страна на пациента при използване на генерични трициклични антидепресанти (ТЦА), които са по-евтини, но по-често причиняват странични ефекти.
6. Възможност и необходимост от мониторинг на концентрацията на лекарството в кръвта. Това се отнася само за някои ТЦА от по-старо поколение, тъй като терапевтичната концентрация на лекарството в плазмата за антидепресанти от ново поколение все още не е установена.
7. Механизъм на действие. Фармакологичният ефект на антидепресанта е важно да се вземе предвид при избора не само на първоначалното лекарство, но и на последващото лекарство, ако първото е неефективно.

При много пациенти, особено тези със съпътстващи тревожни разстройства и при възрастни хора, поносимостта на лекарството може да се подобри, като лечението започне с по-ниска доза от препоръчителната в листовката. Поносимостта на инхибиторите на обратното захващане на серотонина в началото на лечението може да се подобри, като лекарството се приема с храна.

За започване на лечението е удобно да се използват така наречените „стартови“ пакети, които представляват мостри и се раздават безплатно. Това спестява на пациентите необходимостта да купуват лекарство, което може да не е подходящо поради непоносими странични ефекти. Ако лекарството има само частичен ефект, тогава, при липса на сериозни странични ефекти, дозата му може да се увеличи до горната граница на терапевтичния диапазон.

Като правило, при амбулаторно лечение, в повечето случаи 4-6 седмици лечение са достатъчни, за да се оцени ефективността на лекарството. Индивидуалният отговор на пациента към антидепресанти варира значително и, за съжаление, е невъзможно да се определи предварително дали ефектът ще бъде бърз или по-бавен. Учените проведоха мета-анализ на резултатите от регистрационни проучвания на лекарства за лечение на голяма депресия, за да определят: ако пациентът не е реагирал на лечението през първата седмица, тогава каква е вероятността за подобрение през 6-та седмица от терапията (6 седмици е стандартната продължителност на лечението в клиничните изпитвания на антидепресанти). В тази група проучвания е показано, че ако няма подобрение през 5-та седмица, тогава вероятността за подобрение през 6-та седмица не е по-висока, отколкото в контролната група, приемаща плацебо.

Други изследователи са открили подобни резултати. Отворено проучване на флуоксетин при голяма депресия имаше за цел да определи дали отговорът на 2-ра, 4-та и 6-та седмица от лечението може да предскаже степента на подобрение след 8-ма седмица от терапията.

Ако антидепресантът е неефективен в рамките на 6-8 седмици, за предпочитане са следните тактики.

1. Опитайте друг антидепресант (не МАО-инхибитор), който има различни фармакологични свойства от предишния.
2. Добавете литий или тироиден хормон към оригиналния антидепресант.
3. Добавете втори антидепресант.

Други насоки предоставят подобни препоръки, които също предполагат, че липсата на ефект изисква промяна в терапията. Според препоръките на Американската психиатрична асоциация (APA), ако лечението е неуспешно, трябва да се премине към друг антидепресант с различни фармакологични свойства или да се добави втори антидепресант към първоначалния. Решението за интензифициране на терапията или промяна на лекарството зависи от характеристиките на пациента, ефективността на предишната терапия и опита на лекаря.

[ 8 ]

Продължителност на лечението на депресия

След първия епизод на голяма депресия, лечението с антидепресанти обикновено трябва да продължи от 6 до 12 месеца, след което лекарството се спира бавно в продължение на 4 до 12 седмици или повече (в зависимост от вида на лекарството и използваната доза). По време на фазата на продължаване се използва същата доза, която е била ефективна в началото на лечението. След три или повече епизода на голяма депресия или два тежки епизода е показана дългосрочна поддържаща терапия, която включва и предписване на ефективна доза антидепресант.

Ако няма ефект, първата стъпка е да се гарантира, че лечението е адекватно. Диагнозата трябва да се преразгледа, като се обърне специално внимание на възможността за съпътстващи разстройства (тревожни разстройства, злоупотреба с вещества), неразпознато биполярно разстройство или общо (соматично или неврологично) заболяване. При пациенти в напреднала възраст с първи епизод на голяма депресия е особено важно внимателно да се изключи соматично заболяване или ятрогенни състояния (напр. усложнение от лекарствена терапия), които могат да бъдат основната причина за афективните симптоми. Неефективността на терапията може да се обясни и с лошо спазване на предписания режим на лечение от страна на пациента или неправилно приложение на лекарството (ниска доза или твърде кратка продължителност на лечението).

Както е препоръчано по-горе, ако първоначално избраният метод на лечение е неефективен, той или се заменя с нов метод на лечение, или се подобрява чрез добавяне на допълнителни средства. В първия случай вместо един антидепресант се предписва друг, принадлежащ към същия или друг клас, или се извършва електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Засилването на ефекта на първоначално предписания агент включва добавяне на лекарство с различен механизъм на действие.

[ 9 ]

Промяна в терапията за депресия

При замяна на антидепресант, първото решение, което трябва да се вземе, е дали да се избере лекарство от същия клас или семейство, или не. Заместването на един ТЦА с друг е успешно в 10-30% от случаите. При преминаване от ТЦА към хетероцикличен антидепресант (обикновено високи дози тразодон или буспирон), подобрение се постига в 20-50% от случаите. Предписването на МАО-инхибитори след неуспешно лечение с ТЦА води до подобрение при 65% от пациентите. При замяна на МАО-инхибитор с инхибитор на обратното захващане на серотонина (или обратното) е необходим адекватен период на очистване, чиято продължителност зависи от полуживота на лекарството. ЕКТ при пациенти, резистентни на ТЦА, или замяната на SSRIs с ТЦА води до подобрение в 50-70% от случаите. Плацебо-контролирани проучвания за ефективността на замяната на един SSRI с друг не са провеждани, но в отворени проучвания ефектът е получен в 26-88% от случаите.

При спиране на приема на инхибитор на обратното захващане на серотонин може да се развие специфичен „синдром на отнемане на серотонин“. Той се проявява като неразположение, стомашно-чревни нарушения, тревожност, раздразнителност и понякога усещане за преминаване на електрически ток през ръцете и краката. Този синдром може да се развие при рязък прием на лекарството или при пропускане на една или повече дози (поради невнимание). Вероятността от развитие на синдрома е обратно пропорционална на периода на полуелиминиране. По този начин, той се среща по-често при лечение с лекарства с кратък период на полуелиминиране (например пароксетин или венлафаксин), отколкото с лекарства с дълъг период на полуелиминиране (например флуоксетин). Заместването на един SSRI с друг обикновено се извършва в рамките на 3-4 дни, но ако се появят признаци на „синдром на отнемане на серотонин“, това се прави по-бавно. При замяна на SSRI с лекарство с различен механизъм на действие, преходът винаги трябва да бъде постепенен, тъй като новото лекарство не предотвратява развитието на „синдром на отнемане на серотонин“.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Адюванти за лечение на депресия

В случай на резистентност към лечението или непълен ефект, терапията може да се засили с различни средства. За да се засили ефектът на антидепресант, към него могат да се добавят литиеви препарати, тироиден хормон (Т3), буспирон, психостимуланти, пиндолол. Ако ефектът на SSRI е недостатъчен, към него се добавят ТЦА. Двете най-изследвани помощни средства са литиеви и Т3 препарати.

Добавянето на литий към трициклични антидепресанти (ТЦА) е успешно в 40% до 60% от случаите. Подобрение може да се наблюдава в рамките на 2 до 42 дни, но повечето пациенти показват ефикасност в рамките на 3 до 4 седмици. Неотдавнашно двойносляпо, плацебо-контролирано проучване оценява ефикасността на добавянето на литий при 62 пациенти, чиито резултати по скалата за оценка на депресията на Хамилтън са намалели с по-малко от 50% след 6 седмици лечение с флуоксетин (20 mg/ден) или лофепрамин (70 до 210 mg/ден). На пациентите е даван литий в доза, която поддържа плазмените нива на литий от 0,6 до 1,0 mEq/L. След 10 седмици подобрение е наблюдавано при 15 от 29 (52%) пациенти, приемащи литий и антидепресанти, в сравнение с 8 от 32 (25%) пациенти, приемащи плацебо и антидепресанти.

При пациенти в напреднала възраст литият изглежда е по-малко ефективен като адювантна терапия, отколкото при по-млади пациенти. Zimmer et al. (1991) оценяват ефикасността на лития като адювантна терапия при 15 пациенти на възраст от 59 до 89 години, които или са се провалили (n = 14), или са имали само частичен ефект (n = 2) от 4-седмичната терапия с нортриптилин. В проучването възстановяване на еутимията е наблюдавано при 20% от пациентите, а частично подобрение е наблюдавано при 47%.

Предикторите за ефективността на адювантната терапия с литий включват биполярно разстройство, по-лека депресия, по-млада възраст на пациентите и бързо подобрение след приложение на литий. Пациентите, които са се повлияли от лечение с литий, са по-малко склонни да имат рецидивиращ епизод на депресия, отколкото пациентите, които са резистентни на литий.

Терапията с литий обикновено започва с доза от 300-600 mg/ден, след което се титрира, за да се поддържат плазмените нива на литий в диапазона 0,6-1,0 mEq/L. Препаратите с литий с бавно освобождаване е по-малко вероятно да причинят странични ефекти. Необходими са лабораторни изследвания преди предписване на литий, както е обсъдено по-късно в дискусията за биполярно разстройство.

Потенциалът на тиреоидните хормони е проучен особено добре, когато се добавят към трициклични антидепресанти (TCA). Има обаче съобщения, че те могат също да засилят ефектите на SSRI и MAO инхибиторите. Ефективността на T3 като допълнителна терапия е доказана в открити и двойно-слепи контролирани проучвания. Добавянето на T3 към TCA води до подобрение в 50-60% от случаите. Трябва да се подчертае, че T3, а не T4, се използва като допълнителна терапия за голяма депресия, тъй като T3 е много по-ефективен. Приемът на T4 за хипотиреоидизъм не пречи на употребата на T3 за лечение на депресия. В проучване, пет от седем пациенти с депресия, които не са се повлияли от лечение с антидепресанти в продължение на 5 седмици, са имали намаление на резултатите си по скалата за оценка на депресията на Hamilton с повече от 50% след добавяне на T3 в доза от 15-50 mcg/ден. Допълнителната терапия с T3 обикновено се понася добре. Лечението с T3 обикновено започва с доза от 12,5-25 mcg/ден, като при тежка тревожност началната доза трябва да бъде по-ниска. Терапевтичната доза варира от 25 до 50 мкг/ден. По време на лечението е необходимо да се следи функцията на щитовидната жлеза, като дозата на Т3 трябва да бъде подбрана така, че да не се потиска секрецията на тиреостимулиращ хормон.

Редица други лекарства също се използват като адювантна терапия при пациенти, резистентни на лечение. Повечето от тях са тествани само в малки, отворени проучвания.

Буспирон, частичен агонист на 5-HT1D рецептора, се използва при генерализирано тревожно разстройство. В едно проучване буспирон е използван като допълнително средство при 25 пациенти с голяма депресия, които не са отговорили на 5 седмици терапия със SSRI (флувоксамин или флуоксетин) и два или повече предходни курса на лечение с антидепресанти. Добавянето на буспирон в доза от 20-50 mg/ден към лечебния режим е довело до пълно или частично възстановяване (според скалата за клинично глобално впечатление) съответно при 32% и 36% от пациентите.

Пиндолол е бета-адренергичен рецепторен антагонист, използван за лечение на хипертония. Той също така ефективно блокира 5-HT1A рецепторите. Изследователите са прилагали пиндолол 2,5 mg три пъти дневно на осем пациенти, които не са се повлияли от антидепресантно лечение в продължение на 6 седмици. Петима от осемте пациенти са показали бързо подобрение в рамките на 1 седмица, като резултатите им по скалата за оценка на депресията на Хамилтън са паднали под 7. Трябва да се отбележи обаче, че лекарствата от различни компании могат да имат различна потентност, тъй като се различават по съотношението на рацемати в сместа.

Други лекарства, използвани като адювантно лечение, включват психостимуланти (като метилфенидат, амфетамини, декседрин), които се използват в комбинация със SSRI, TCA и MAO инхибитори. Въпреки това, трябва да се внимава при добавяне на психостимулант към MAO инхибитор поради риска от повишаване на кръвното налягане. При добавяне на TCA към SSRI трябва да се вземе предвид възможността за взаимодействие между TCA, от една страна, и пароксетин, сертралин или флуоксетин, от друга страна. При такава комбинация е възможно значително повишаване на концентрацията на TCA в кръвта. Има и данни за употребата на бупропион за усилване на ефекта на SSRI. При биполярно афективно разстройство тип II (BAD II), добавянето на нормотимични средства е ефективно по време на епизод на голяма депресия.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]