Депресивно разстройство - лечение

С подходящо лечение симптомите на депресивно разстройство често отшумяват. Леката депресия може да се лекува с обща подкрепа и психотерапия. Умерената до тежка депресия се лекува с медикаменти, психотерапия или комбинация от двете, а понякога и с електроконвулсивна терапия. Някои пациенти се нуждаят от повече от едно лекарство или комбинация от лекарства. Подобрението може да изисква от 1 до 4 седмици лечение в препоръчителната доза. Депресията, особено при пациенти, които са имали повече от един епизод, има тенденция да се повтаря; следователно, в тежките случаи е необходимо дългосрочно поддържащо лечение с лекарства за депресивно разстройство.

Повечето пациенти с депресия се лекуват амбулаторно. Пациенти с тежки суицидни намерения, особено с недостатъчна семейна подкрепа, се нуждаят от хоспитализация; хоспитализацията е необходима и при наличие на психотични симптоми или физическо изтощение.

При пациенти, чиито депресивни симптоми са свързани с употребата на вещества, симптомите отшумяват в рамките на няколко месеца след спиране на употребата на веществото. Ако депресията се дължи на соматично разстройство или лекарствена токсичност, лечението трябва да е насочено предимно към тези разстройства. Ако диагнозата е под съмнение, ако симптомите нарушават функционирането или ако са налице суицидни тенденции или чувство на безнадеждност, може да е полезно да се опитат антидепресанти или стабилизатори на настроението.

[ 1 ], [ 2 ]

Първоначална подкрепа

Лекарят трябва да преглежда пациента седмично или през седмица, за да му предостави подкрепа, информация и наблюдение за промени в състоянието му. Телефонните разговори могат да допълнят посещенията при лекаря. Пациентът и неговото семейство може да са обезпокоени от възможността за психично разстройство. Лекарят може да помогне, като обясни, че депресията е сериозно медицинско състояние, причинено от биологични нарушения и изискващо специфично лечение, и че депресията най-често отшумява сама и прогнозата е добра с лечението. Пациентът и неговото семейство трябва да бъдат успокоени, че депресията не е недостатък на характера (напр. мързел). Обяснението на пациента, че пътят към възстановяване няма да бъде лесен, ще му помогне да се справи с чувството за безнадеждност по-късно и ще подобри сътрудничеството с лекаря.

Насърчаването на пациента постепенно да увеличава ежедневните си дейности (напр. ходене, редовни упражнения) и социалните взаимодействия трябва да бъде балансирано с признаването на желанието на пациента да избягва съответната дейност. Лекарят трябва да насърчи пациента да избягва самообвиненията и да обясни, че негативните мисли са част от заболяването и ще преминат.

Психотерапия

Индивидуалната психотерапия, често под формата на когнитивно-поведенческа терапия (индивидуална или групова), често е ефективна самостоятелно при лека депресия. Когнитивно-поведенческата терапия се използва все по-често за преодоляване на инерцията и самообвинителните мисли при депресирани пациенти. Когнитивно-поведенческата терапия обаче е най-ефективна, когато се използва в комбинация с антидепресанти за лечение на умерена до тежка депресия. Когнитивно-поведенческата терапия може да подобри уменията за справяне и да засили ползите от подкрепата и насоките, като се справя с когнитивните изкривявания, които пречат на адаптивните действия, и като насърчава пациента постепенно да възстанови социалните и професионалните си роли. Семейната терапия може да помогне за намаляване на дисхармонията и напрежението между съпрузите. Дългосрочната психотерапия не е необходима, освен ако пациентът няма продължителен междуличностен конфликт или не реагира на краткосрочна терапия.

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)

Тези лекарства блокират обратното захващане на серотонин [5-хидрокситриптамин (5-HT)]. SSRIs включват циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Въпреки че тези лекарства имат сходни механизми на действие, разликите в клиничните им свойства правят избора важен. SSRIs имат широки терапевтични граници; те са сравнително лесни за предписване и рядко изискват корекция на дозата (с изключение на флувоксамин).

Чрез блокиране на пресинаптичното обратно захващане на 5-HT, SSRIs водят до повишена 5-HT стимулация на постсинаптичните серотонинови рецептори. SSRIs действат селективно върху 5-HT системата, но не специфично върху различните видове серотонинови рецептори. Следователно, те не само стимулират 5-HT рецепторите, което е свързано с антидепресантни и анксиолитични ефекти, но и стимулират 5-HT рецепторите, което често причинява тревожност, безсъние, сексуална дисфункция, и 5-HT рецепторите, което обикновено води до гадене и главоболие. По този начин, SSRIs могат да действат парадоксално и да причиняват тревожност.

Някои пациенти може да изглеждат по-възбудени, депресирани и тревожни през седмицата след започване на лечение със SSRI или повишаване на дозата. Пациентите и техните близки трябва да бъдат предупредени за тази възможност и инструктирани да се обадят на лекаря си, ако симптомите се влошат по време на лечението. Тази ситуация трябва да се наблюдава внимателно, тъй като някои пациенти, особено деца и юноши, може да са изложени на повишен риск от самоубийство, ако възбудата, влошаващата се депресия и тревожността не бъдат разпознати и лекувани своевременно. Последните проучвания показват, че суицидните мисли, действия и опити за самоубийство се увеличават при деца и юноши през първите няколко месеца от употребата на SSRI (подобно внимание трябва да се проявява и при серотонинови модулатори, инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин и инхибитори на обратното захващане на допамин-норепинефрин); лекарят трябва да балансира клиничната нужда с риска.

Сексуална дисфункция (особено затруднено постигане на оргазъм, намалено либидо и еректилна дисфункция) се наблюдава при една трета или повече пациенти. Някои SSRI причиняват наддаване на тегло. Други, особено флуоксетин, причиняват загуба на апетит през първите няколко месеца. SSRI имат малки антихолинергични, адренолитични и сърдечно-проводими ефекти. Седативният ефект е минимален или незначителен, но някои пациенти изпитват сънливост през първите седмици от лечението. При някои пациенти се появяват разхлабени изпражнения и диария.

Лекарствените взаимодействия са сравнително редки; флуоксетин, пароксетин и флувоксамин обаче могат да инхибират CYP450 изоензимите, което може да доведе до значителни лекарствени взаимодействия. Например, флуоксетин и флувоксамин могат да инхибират метаболизма на някои бета-блокери, включително пропранолол и метопролол, което може да доведе до хипотония и брадикардия.

Серотонинови модулатори (5-HT блокери)

Тези лекарства блокират предимно 5-HT рецепторите и инхибират обратното захващане на 5-HT и норепинефрин. Серотониновите модулатори включват нефазодон, тразодон и миртазапин. Серотониновите модулатори имат антидепресантни и анксиолитични ефекти и не причиняват сексуална дисфункция. За разлика от повечето антидепресанти, нефазодон не потиска REM съня и насърчава усещането за почивка след сън. Нефазодон значително пречи на работата на чернодробните ензими, участващи в лекарствения метаболизъм; употребата му е свързана с чернодробна недостатъчност.

Тразодон е тясно свързан с нефазодон, но не инхибира пресинаптичното обратно захващане на 5-HT. За разлика от нефазодон, тразодон причинява приапизъм (в 1 на 1000 случая) и, като блокер на норепинефрина, може да причини ортостатична (постурална) хипотония. Той има изразени седативни свойства, така че употребата му в антидепресантни дози (>200 mg/ден) е ограничена. Най-често се предписва в дози от 50-100 mg преди лягане при депресирани пациенти с безсъние.

Миртазапин инхибира обратното захващане на серотонина и блокира адренергичните авторецептори, както и 5-HT и 5-HT рецепторите. Резултатът е по-ефективна серотонинергична активност и повишена норадренергична активност без сексуална дисфункция и гадене. Той няма сърдечни странични ефекти, минимално взаимодействие с чернодробните ензими, участващи в лекарствения метаболизъм, и като цяло се понася добре, с изключение на седация и наддаване на тегло, медиирани от блокада на хистаминовите H рецептори.

Инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин

Такива лекарства (напр. венлафаксин, дулоксетин) имат двоен механизъм на действие върху 5-HT и норепинефрин, подобно на трицикличните антидепресанти. Въпреки това, тяхната токсичност се доближава до тази на SSRIs; гаденето е най-често срещаният проблем през първите две седмици. Венлафаксин има някои потенциални предимства пред SSRIs: той може да бъде по-ефективен при някои пациенти с тежка или рефракторна депресия и поради ниското си свързване с протеините и практически липсата на взаимодействие с чернодробните ензими, участващи в лекарствения метаболизъм, има нисък риск от взаимодействия при едновременно приложение с други лекарства. Симптомите на абстиненция (раздразнителност, тревожност, гадене) обаче са чести, когато лекарството се прекрати внезапно. Дулоксетинът е подобен на венлафаксин по своята ефикасност и странични ефекти.

Инхибитори на обратното захващане на допамин-норепинефрин

Чрез механизми, които не са напълно изяснени, тези лекарства повлияват положително катехоламинергичните, допаминергичните и норадренергичните функции. Тези лекарства не действат върху 5-HT системата.

Бупропионът в момента е единственото лекарство от този клас. Той е ефективен при депресирани пациенти със съпътстващо разстройство на вниманието с дефицит на хиперактивност, кокаинова зависимост и при тези, които се опитват да се откажат от тютюнопушенето. Бупропионът причинява хипертония при много малък брой пациенти и няма други сърдечно-съдови ефекти. Бупропионът може да предизвика гърчове при 0,4% от пациентите, приемащи повече от 150 mg 3 пъти дневно [или 200 mg с удължено освобождаване (SR) два пъти дневно, или

450 mg удължено освобождаване (XR) веднъж дневно]; рискът е повишен при пациенти с булимия. Бупропион няма сексуални странични ефекти и има малко лекарствени взаимодействия, въпреки че инхибира чернодробния ензим CYP2D6. Възбудата, която е доста често срещана, се намалява чрез използване на форми с бавно или удължено освобождаване. Бупропион може да причини дозозависимо увреждане на краткосрочната памет, което се възстановява с намаляване на дозата.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хетероциклични антидепресанти

Тази група лекарства, които преди това са били в основата на терапията, включват трициклични (третични амини амитриптилин и имипрамин и вторични амини, техните метаболити, нортриптилин и дезипрамин), модифицирани трициклични и хетероциклични антидепресанти. Тези лекарства повишават наличността предимно на норепинефрин и до известна степен на 5-HT, блокирайки обратното им захващане в синаптичната цепнатина. Дългосрочното намаляване на активността на алфа-адренергичните рецептори на постсинаптичната мембрана вероятно е често срещан резултат от тяхната антидепресантна активност. Въпреки неефективността им, тези лекарства сега се използват рядко, тъй като са токсични при предозиране и имат много странични ефекти. Най-честите странични ефекти на хетероцикличните антидепресанти са свързани с тяхното мускариново блокиране, хистаминово блокиране и алфа-адренолитично действие. Много хетероциклични антидепресанти имат изразени антихолинергични свойства и следователно не са подходящи за употреба при възрастни хора, пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия, глаукома или хроничен запек. Всички хетероциклични антидепресанти, особено мапротилин и кломипрамин, понижават прага на гърчовете.

Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори)

Тези лекарства инхибират оксидативното дезаминиране на 3 класа биогенни амини (норепинефрин, допамин и серотонин) и други фенилетиламини. МАО-инхибиторите имат малък или никакъв ефект върху нормалното настроение. Основната им ценност е ефективността им, когато други антидепресанти са неефективни (напр. при атипична депресия, когато SSRIs се провалят).

МАО-инхибиторите, предлагани на пазара като антидепресанти в САЩ (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид), са необратими и неселективни (инхибират МАО-А и МАО-Б). Те могат да причинят хипертонични кризи, ако едновременно се приемат симпатикомиметични средства или храни, съдържащи тирамин или допамин. Този ефект се нарича „реакция на сиренето“, тъй като узрялото сирене съдържа много тирамин. МАО-инхибиторите не се използват широко поради опасения относно тази реакция. По-селективните и обратими МАО-инхибитори (като моклобемид, бефлоксатон), които блокират МАО-А, все още не са широко достъпни в САЩ; тези лекарства рядко причиняват такива взаимодействия. За да се предотвратят хипертонични и фебрилни кризи, пациентите, приемащи МАО-инхибитори, трябва да избягват симпатикомиметични средства (напр. псевдоефедрин), декстрометорфан, резерпин, меперидин, малцова бира, шампанско, шери, ликьори и някои храни, съдържащи тирамин или допамин (напр. банани, боб, екстракти от мая, консервирани смокини, стафиди, кисело мляко, сирене, заквасена сметана, соев сос, осолена херинга, хайвер, черен дроб, силно мариновани меса). Пациентите трябва да носят със себе си таблетки хлорпромазин 25 mg и да приемат 1 или 2 таблетки веднага щом се появят признаци на хипертонична реакция, преди да отидат в най-близкото спешно отделение.

Честите странични ефекти включват еректилна дисфункция (по-рядко срещана при гранилципромин), тревожност, гадене, замаяност, подуване на краката и наддаване на тегло. МАО-инхибиторите не трябва да се използват с други класически антидепресанти; между приема на лекарствата от двата класа трябва да минат поне 2 седмици (5 седмици за флуксетин, тъй като има дълъг полуживот). Употребата на МАО-инхибитори с антидепресанти, които повлияват серотониновата система (напр. SSRIs, нефазодон), може да причини невролептичен малигнен синдром (злокачествена хипертермия, мускулен разпад, бъбречна недостатъчност, гърчове и в тежки случаи смърт). Пациенти, приемащи МАО-инхибитори, които се нуждаят от антиастматично, антиалергично лечение, локална или обща анестезия, трябва да се лекуват от психиатър и интернист, зъболекар или анестезиолог с опит в невропсихофармакологията.

Избор и предписване на лекарства за лечение на депресия

Изборът на лекарство може да се ръководи от естеството на отговора към преди това използван специфичен антидепресант. С други думи, SSRIs са лекарствата на първи избор. Въпреки че различните SSRIs са приблизително еднакво ефективни в типични случаи, свойствата на конкретното лекарство определят тяхната по-голяма или по-малка пригодност за конкретни пациенти.

Ако един SSRI е неефективен, може да се използва друг SSRI, но други класове антидепресанти е по-вероятно да бъдат ефективни. Транилципромин във високи дози (20-30 mg перорално два пъти дневно) често е ефективен при рефракторна депресия след последователна употреба на други антидепресанти; той трябва да бъде предписан от лекар с опит в употребата на МАО-инхибитори. Психологическата подкрепа за пациента и неговите близки е особено важна в случаи на рефракторна депресия.

Безсънието, често срещан страничен ефект на SSRIs, се лекува чрез намаляване на дозата или добавяне на малко количество тразодон или друг седативен антидепресант. Гаденето и редките изпражнения, които се появяват в началото на лечението, обикновено отшумяват, докато силното главоболие не винаги отшумява, което изисква друг клас лекарства. SSRIs трябва да се прекратят, ако се появи възбуда (най-често с флуоксетин). Ако в резултат на SSRIs се появят либидо, импотентност или аноргазмия, намаляването на дозата или друг клас лекарства може да помогне.

Антидепресанти

Подготовка	Начална доза	Поддържаща доза	Предупреждения
Хетероцикличен			Противопоказан при пациенти с коронарна артериална болест, някои аритмии, закритоъгълна глаукома, доброкачествена простатна хиперплазия, езофагеална херния; може да причини ортостатична хипотония, водеща до падания и фрактури; потенцира ефектите на алкохола; повишава нивата на антипсихотици в кръвта.
Амитриптилин	25 мг 1 път	50 мг 2 пъти	Причинява наддаване на тегло
Амоксапин	25 мг 2 пъти	200 мг 2 пъти	Може да причини екстрапирамидни странични ефекти
Кломипрамин	25 мг 1 път	75 мг 3 пъти	Намалява прага на гърчовете при дози >250 mg/ден
Дезипрамин	25 мг 1 път	300 мг 1 път	Да не се използва при пациенти под 12-годишна възраст.
Доксепин	25 мг 1 път	150 мг 2 пъти	Причинява наддаване на тегло
Имипрамин	25 мг 1 път	200 мг 1 път	Може да причини прекомерно изпотяване и кошмари
Мапротилин	75 мг веднъж дневно	225 мг 1 път	-
Нортриптилин	25 мг 1 път	150 мг 1 път	Ефективен в терапевтичния прозорец
Протриптилин	5 мг 3 пъти	20 мг 3 пъти	Трудно е да се дозира поради сложна фармакокинетика
Тримипрамин	50 мг 1 път	300 мг 1 път	Причинява наддаване на тегло
IMAO			При едновременен прием със SSRI или нефазодон може да се развие серотонинов синдром; хипертонични кризи са възможни при едновременно приложение с други антидепресанти, симпатикомиметици или други селективни лекарства, определени храни и напитки.
Изокарбоксазид	10 мг 2 пъти	20 мг 3 пъти	Причинява ортостатична хипотония
Фенелзин	15 мг Зраза	30 мг 3 пъти	Причинява ортостатична хипотония
Транилципромин	10 мг 2 пъти	30 мг 2 пъти	Предизвиква ортостатична хипотония; има амфетаминоподобни стимулиращи ефекти, потенциал за злоупотреба
СИОЗС
Есциталопрам	10 мг 1 път	20 мг 1 път	-
Флуоксетин	10 мг 1 път	60 мг 1 път	Има много дълъг полуживот. Единственият антидепресант с доказана ефективност при деца.
Флувоксамин	50 мг 1 път	150 мг 2 пъти	Може да причини клинично значимо повишаване на кръвните нива на теофилин, варфарин, клозапин
Пароксетин	20 мг 1 път 25MrCR1 път	50 mg 1 път на 62,5 MrCR1 път	Има по-голям потенциал за взаимодействия между активни метаболити и ТЦА, карбамазепин, антипсихотици и антиаритмични средства тип 1C, отколкото други SSRIs; може да причини значително потискане на еякулацията
Сертралин	50 мг 1 път	200 мг 1 път	Сред SSRIs, най-високата честота на разхлабени изпражнения
Циталопрам	20 мг 1 път	40 мг 1 път на ден	Намалява потенциала за лекарствени взаимодействия поради по-слабия ефект върху ензимите CYP450

Инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин

Дулоксетин	20 мг 2 пъти	30 мг 2 пъти	Умерено дозозависимо повишаване на систоличното и диастоличното кръвно налягане; може да причини леки нарушения на уринирането при мъжете
Венлафаксин	25 мг 3 пъти 37,5MrXR1 път	125 мг Зраза в 225MrXR1 пъти	Умерено дозозависимо повишаване на диастоличното кръвно налягане Рядко, повишаване на систоличното кръвно налягане (не зависимо от дозата) Симптоми на абстиненция при рязко спиране

Серотонинови модулатори (5-HT блокери)

Миртазапин	15 мг 1 път	45 мг 1 път	Причинява наддаване на тегло и седация
Нефазодон	100 мг 1 път	300 мг 2 пъти	Може да причини чернодробна недостатъчност
Тразодон	50 мг 3 пъти	100-200 мг 3 пъти дневно	Може да причини приапизъм. Може да причини ортостатична хипотония.

Инхибитори на обратното захващане на допамин и норепинефрин

Бупропион	100 мг 2 пъти	150 г-н SR Zraza	Противопоказан при пациенти с булимия и склонност към гърчове;
	150MrSR1 пъти	450 мг XL 1 път	Може да взаимодейства с трициклични антидепресанти (ТЦА), увеличавайки риска от гърчове; може да причини
	150 мг XL 1 път		Дозозависими нарушения в скорошната памет

МАО-инхибитори - инхибитори на моноаминооксидазата, ТЦА - трициклични антидепресанти, CR - с непрекъснато освобождаване, XR - с удължено освобождаване, 5-HT - 5-хидрокситриптамин (серотонин), SR - с бавно освобождаване, XL - с удължено освобождаване.

СИОЗС, които са склонни да стимулират много депресирани пациенти, трябва да се приемат сутрин. Ако пълната доза хетероцикличен антидепресант се приеме преди лягане, няма да има повишена седация, страничните ефекти през деня ще бъдат сведени до минимум и ще се подобри спазването на предписанията. МАО-инхибиторите обикновено се приемат сутрин или преди обяд, за да се избегне свръхстимулация.

Терапевтичният отговор към повечето антидепресанти се наблюдава след 2-3 седмици (понякога от 4-ти до 8-ми ден). При първия епизод на лека или умерена депресия, антидепресантите трябва да се приемат в продължение на 6 месеца, след което постепенно да се намаляват в продължение на 2 месеца. Ако е имало тежък или повтарящ се депресивен епизод или има изразен риск от самоубийство, по време на поддържащото лечение трябва да се приема доза, която насърчава пълна ремисия. При психотична депресия трябва да се предписват максимални дози венлафаксин или хетероциклични антидепресанти (напр. нортриптилин) в продължение на 3-6 седмици; Ако е необходимо, могат да се добавят антипсихотици (напр. рисперидон, започващ с 0,5-1 mg перорално два пъти дневно, постепенно увеличаващ се до 4-8 mg веднъж дневно, оланзапин, започващ с 5 mg перорално веднъж дневно и постепенно увеличаващ се до 10-20 mg веднъж дневно, кветиапин, започващ с 25 mg перорално два пъти дневно и постепенно увеличаващ се до 200-375 mg перорално два пъти дневно). За да се предотврати развитието на тардивна дискинезия, антипсихотикът трябва да се предписва в минималната ефективна доза и да се прекрати възможно най-скоро.

Поддържаща антидепресантна терапия в продължение на 6 до 12 месеца (до 2 години при пациенти над 50 години) обикновено е необходима за предотвратяване на рецидиви. Повечето антидепресанти, особено SSRIs, трябва да се намаляват постепенно (25% намаляване на дозата на седмица), а не рязко; внезапното спиране на SSRIs може да доведе до серотонинов синдром (гадене, втрисане, мускулни болки, замаяност, тревожност, раздразнителност, безсъние, умора).

Някои пациенти използват билкови лекарства. Жълтият кантарион може да е ефективен при лека депресия, въпреки че доказателствата са противоречиви. Жълтият кантарион може да взаимодейства с други антидепресанти.

Електроконвулсивна терапия при лечение на депресивно разстройство

Електроконвулсивната терапия често се използва при лечение на тежка депресия със суицидни мисли, депресия с възбуда или психомоторно забавяне, депресия по време на бременност и в случаите, когато предишна терапия е била неефективна. Пациентите, които отказват да се хранят, се нуждаят от електроконвулсивна терапия, за да се предотврати смърт. Електроконвулсивната терапия е ефективна и при психотична депресия. Ефективността на 6-10 сеанса електроконвулсивна терапия е висока и този метод може да бъде животоспасяващ. След електроконвулсивна терапия могат да се появят екзацербации, така че след края на електроконвулсивната терапия е необходима поддържаща лекарствена терапия.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фототерапия при лечение на депресивно разстройство

Фототерапията може да се използва при пациенти със сезонна депресия. Лечението може да се проведе у дома с помощта на лампи с интензитет 2500-10 000 лукса на разстояние 30-60 см в продължение на 30-60 минути на ден (по-дълго с по-слаби източници на светлина). За пациенти, които си лягат късно през нощта и се събуждат късно сутрин, фототерапията е най-ефективна сутрин, понякога с допълнително облъчване от 5-10 минути между 15:00 и 19:00 часа.