Делириум - диагноза

Диагнозата делириум се основава на данните от прегледа на пациента за определен период от време, достатъчен за откриване на промени в нивото на съзнание и когнитивни нарушения. За бърза оценка на когнитивните функции директно до леглото на пациента се използва Краткият тест за ориентация-памет-концентрация за когнитивни нарушения. За оценка на ориентацията пациентът се моли да посочи името, местоположението, датата и часа от деня. За оценка на краткосрочната памет пациентът се моли да запомни име и адрес, които се повтарят, докато не може да ги назове. Концентрацията се проверява чрез проверка на обратното броене от 20 до 1, след което се изброяват месеците от годината в обратен ред. Накрая пациентът се моли да повтори името и адреса, които е запомнил. Оценката се основава на броя грешки. Тестът може да се повтаря изцяло или частично няколко пъти на ден или в продължение на няколко дни, за да се открият колебания в неговото изпълнение. Мини-тестът за психично състояние (MMSE) може да се използва и за оценка на ориентацията, концентрацията, паметта и припомнянето, праксиса, назоваването, повторението и изпълнението на команди. Предложени са различни скринингови тестове за делириум, но те не са надеждни, валидни и лесни за използване. Много от тях се фокусират върху когнитивната функция, игнорирайки некогнитивните прояви на делириума.

Тъй като пациентите с делириум не могат да предоставят надеждна информация на лекаря, той трябва да се опита да получи информация за преморбидното състояние и предишните симптоми от роднини и приятели на пациента, както и от медицински персонал. Медицинските досиета могат да съдържат полезна информация за продължителността и качеството на съня, наличието на объркване и нарушения във възприятието.

Нарушенията на съня, особено нарушенията в цикъла сън-бодърстване, са често срещани при пациенти с делириум. Пациентите често се плашат при събуждане и често съобщават за ярки сънища и кошмари. „Слънчево сънуване“, увеличаване на поведенческите нарушения през нощта, е друга често срещана проява на делириум. Въпреки че разпространението на „слънчевото сънуване“ при хоспитализирани пациенти не е проучено, съобщава се, че се среща при един на всеки осем пациенти, приети в здравни заведения.

Перцептивните нарушения могат да бъдат оценени чрез задаване на отворени въпроси, като например как пациентът е бил лекуван в миналото и дали са се случили необичайни събития. Това може да бъде последвано от по-целенасочени въпроси относно наличието на халюцинации, като например: „Понякога при това разстройство настъпва специално състояние на съзнанието, при което човек чува гласове (или вижда предмети), които обикновено не чува (или не вижда). Случвало ли ви се е това?“ Пациентите с халюцинации или налудности могат да се крият под завивките или да се завиват с чаршафите. Понякога говорят сами на себе си или обръщат главата или очите си настрани под влиянието на някакви вътрешни стимули.

Афективните разстройства, по-специално депресията, могат да бъдат оценени с помощта на скалата за оценка на депресията на Хамилтън или скалата за оценка на гериатричната депресия. Скалата за оценка на депресията на Хамилтън се основава на оценката на депресивните симптоми от лекар. Скалата за оценка на гериатричната депресия изисква пациентът сам да оцени симптомите. Тя обаче не оценява симптоми, които могат да бъдат свързани не само с депресия, но и със соматично или неврологично разстройство, като например нарушения на съня или апетита. Скалата за оценка на мания на Юнг може да се използва за оценка на манийните симптоми. Използването на стандартизирани скали по време на преглед на пациента предоставя по-надеждни и валидни данни, отколкото рутинен клиничен преглед. Освен това, тези скали осигуряват по-обективна количествена оценка на съществуващите разстройства. Като допълнение към клиничния преглед, скалите могат да се използват динамично за оценка на ефективността на лечението.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Диагностични критерии за делириум

• А. Нарушение на съзнанието (напр. непълно осъзнаване на обкръжението) с ограничена способност за фокусиране, поддържане и пренасочване на вниманието
• Б. Нарушена когнитивна функция (загуба на паметта, дезориентация, нарушение на говора) или нарушено възприятие, което не се обяснява по-добре с наличието на предишна, установена или развиваща се деменция
• Б. Нарушенията се развиват за кратък период от време (обикновено часове или дни) и са склонни да се колебаят през целия ден.
• Ж. Данните от анамнезата, фискалния преглед или допълнителните изследователски методи потвърждават, че нарушенията са пряка физиологична последица от общо заболяване

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диагностични критерии за интоксикационен делириум

• А. Нарушения на съзнанието (напр. непълно осъзнаване на обкръжението) с ограничения в способността за фокусиране, поддържане и пренасочване на вниманието
• Б. Нарушена когнитивна функция (загуба на паметта, дезориентация, нарушение на говора) или нарушено възприятие, което не се обяснява по-добре с наличието на предишна, установена или развиваща се деменция
• Б. Нарушенията се развиват за кратък период от време (обикновено часове или дни) и са склонни да се колебаят през целия ден.
• Г. Анамнеза, физикален преглед или допълнителни изследвания потвърждават (1) или (2):
  • Симптомите, посочени в критерии А и Б, се развиват по време на периода на интоксикация
  • Разстройствата са етиологично свързани с употребата на наркотици

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диагностични критерии за делириум при абстиненция

• А. Нарушения на съзнанието (напр. непълно осъзнаване на обкръжението) с ограничения в способността за фокусиране, поддържане и пренасочване на вниманието
• Б. Нарушена когнитивна функция (загуба на паметта, дезориентация, нарушение на говора) или нарушено възприятие, което не се обяснява по-добре с наличието на предишна, установена или развиваща се деменция
• Б. Нарушенията се развиват за кратък период от време (обикновено часове или дни) и са склонни да се колебаят през целия ден.
• Г. Анамнеза, физикален преглед или допълнителни изследвания потвърждават, че симптомите, посочени в критерии А и Б, са се развили по време на или скоро след абстиненцията.

[ 15 ], [ 16 ]

Диагностични критерии за делириум с множествена етиология

• А. Нарушения на съзнанието (напр. непълно осъзнаване на обкръжението) с ограничения в способността за фокусиране, поддържане и пренасочване на вниманието
• Б. Нарушена когнитивна функция (загуба на паметта, дезориентация, говорно разстройство) или нарушено възприятие, което не се обяснява по-добре с наличието на предишна, установена или развиваща се деменция
• Б. Нарушенията се развиват за кратък период от време (обикновено часове или дни) и са склонни да се колебаят през целия ден.
• Г. Анамнезата, физикалният преглед или допълнителните изследвания потвърждават, че делириумът е причинен от повече от една причина (например, комбинация от няколко често срещани заболявания или комбинация от едно от заболяванията с действието на токсично вещество или страничен ефект на лекарство)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Допълнителни методи на изследване

Лабораторните данни са полезни при определяне на етиологията на делириума. След щателна анамнеза и физикален преглед се извършва серумен тест, включващ пълна кръвна картина, електролити (включително калций и магнезий), глюкоза, фолат, витамин B12, тестове за бъбречна функция, чернодробни тестове, тестове за функция на щитовидната жлеза, серологични тестове за сифилис и HIV инфекция и СУЕ. Препоръчително е да се включи пълен анализ на урината, тестове за токсичност на урината, кръвно-газови тестове, както и рентгенова снимка на гръдния кош и ЕКГ. Освен това в някои случаи може да са необходими ЕЕГ, лумбална пункция, култури на телесни течности и невроизобразяване. Няма стандартен набор от тестове, които рутинно се използват за установяване на етиологията на делириума. Колкото по-обширен е тестът, толкова повече информация предоставя, но толкова по-скъп е. Общопрактикуващият лекар може да привлече консултант, който да помогне за определяне на необходимия обхват на теста и оптималното лечение.

• Клиничен кръвен тест с определяне на формула и СУЕ
• Електролити
• Бъбречна функция
• Функция на черния дроб
• Глюкоза
• Функция на щитовидната жлеза
• Серологични тестове за сифилис
• ХИВ тест
• Калций
• Магнезий
• Фолиева киселина
• Общ анализ на урината
• Тест за токсикология на урината
• Газове в артериалната кръв
• Рентгенова снимка на гръдния кош
• ЕКГ
• ЕЕГ
• Лумбална пункция
• Невровизуализация

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Инструментални методи за диагностициране на делириум

Електроенцефалография. ЕЕГ може да бъде полезна при диагностицирането на делириум. Преди около 50 години Романо открива корелация между намалена бдителност, фонова честота и дезорганизация на ЕЕГ. По-късно те въведоха термина „остра мозъчна недостатъчност“, за да опишат състоянието, което сега наричаме делириум. Количествената ЕЕГ може да бъде полезна при диференциалната диагноза на делириум и деменция при възрастни пациенти с неясни диагнози. Повишената тета активност е свързана с правилна диагноза на делириум в 89% от случаите и фалшиво отрицателна диагноза на деменция само в 6%.

Невровизуализация

При пациенти, приемащи антидепресанти, които са с по-висок риск от развитие на делириум, ЯМР разкрива структурни промени в базалните ганглии. Умереното или тежко увреждане на бялото вещество увеличава вероятността от развитие на делириум по време на електроконвулсивна терапия. При пациенти с делириум, компютърната томография (КТ) по-често разкрива фокални промени в асоциативните области на дясното полукълбо, кортикална атрофия и уголемяване на камерите, отколкото в контролната група.

Диференциална диагноза на делириум

DSM-IV идентифицира варианти на делириум в зависимост от неговата етиология. Диференциалната диагноза на делириума съвпада с диференциалната диагноза на психотичните разстройства. Делириумът може да бъде причинен от деменция, шизофрения, афективни разстройства с психотични прояви, общи заболявания, интоксикации и синдроми на абстиненция. Често развитието на делириум се причинява от няколко причини.

Нарушението на паметта е често срещано както при деменция, така и при делириум. Пациент с ранна деменция обаче обикновено запазва ясно съзнание без колебания в нивото на бдителност. Тъй като пациентите с деменция са предразположени към развитие на делириум, трябва да се има предвид, че влошаването на дефицита на внимание и други когнитивни нарушения може да е свързано не само със самото заболяване, което причинява деменция. В този случай състоянието на пациент с деменция трябва да се анализира за евентуално развитие на делириум. Често тези пациенти не могат да съобщят за остър дискомфорт, който може да възникне поради обостряне на хронично соматично заболяване или добавяне на инфекция. При пациент с деменция причината за поведенческите разстройства може да е делириумът. Ако се развие делириум, пациентът трябва да се подложи на физически преглед, необходимо е да се проведе изследване на кръвен серум и урина, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ, тъй като причината му може да е тежко интеркурентно заболяване. Освен това трябва да се снеме внимателна лекарствена анамнеза, тъй като лекарствата, които пациентът приема за лечение на съпътстващи заболявания или поведенчески разстройства, свързани с деменция, могат да бъдат причина за делириум.

В някои случаи делириумът действа като вид предшественик на деменция или насочва вниманието към развиващи се когнитивни нарушения, които преди това са оставали незабелязани. Краткият период, през който се развива делириумът, го отличава от деменцията.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Шизофрения

Добре събраната анамнеза често помага в диференциалната диагноза на делириум с шизофрения или шизофренни психози. Например, нарушението на способността за концентрация и превключване на вниманието отличава делириума от шизофренията. Освен това, шизофренията не се характеризира с нарушения на паметта и ориентацията. Понякога при пациент с шизофрения се развива деменция. При диагностицирането на такива ситуации се вземат предвид споменатите по-рано точки. При диференциалната диагноза между делириум и шизофрения е важно да се вземе предвид връзката на делириума с употребата на определени лекарства, съпътстващи заболявания, интоксикации или синдром на абстиненция. Делириумът при делириум обикновено няма такъв странен и систематичен характер, както при шизофрения. Освен това, шизофренията и делириумът не са взаимно изключващи се, тъй като пациент с шизофрения може да развие делириум.

Невролептиците, използвани за лечение на шизофрения, могат да причинят делириум. Страничните ефекти на невролептиците, свързани с делириум, включват невролептичен малигнен синдром, спешно медицинско състояние, и акатизия, субективно чувство на безпокойство, обикновено съпроводено с психомоторна възбуда. Признаците на невролептичен малигнен синдром включват треска, ригидност, автономна хиперактивност, повишена креатинфосфорна киназа (CPK) и левкоцитоза. Освен това, много невролептици имат антихолинергична активност, която може да допринесе за развитието на делириум.

Афективни разстройства с психотични прояви

Афективни разстройства като депресия или мания, придружени от психотични прояви (афективни психози), могат да бъдат сбъркани с делириум и обратно. Важно е тези състояния да се разграничат правилно, тъй като тяхната прогноза и лечение са доста различни. Неразпознатата и нелекувана депресия е свързана с повишена заболеваемост, инвалидност, повишени разходи за здравеопазване и повишена смъртност. Манията също е свързана с инвалидност и повишена заболеваемост. Промените в настроението при делириум не са толкова изразени, колкото при афективни разстройства, въпреки че пациентите с делириум могат да имат дисфория, експанзивно настроение или афективна лабилност. Пациентите с анамнеза за афективни разстройства са по-склонни да имат промени в настроението. Съдържанието на психотичните разстройства при пациенти с афективни разстройства често е с депресивен или маниакален характер, включително налудни мисли за самообвинение, суицидни и пейоративни идеи при депресия или налудни мисли за величие при мания. В същото време делириумът при делириум има по-фрагментиран характер. Персистиращите промени в настроението са по-типични за афективните разстройства, отколкото за делириума. Откриването на дефицит на вниманието и други когнитивни функции по време на невропсихологично изследване също помага в диференциалната диагноза на делириум и афективно разстройство с психотични прояви. Депресията с психотични разстройства обикновено се лекува добре с антидепресанти и невролептици или електроконвулсивна терапия. При пациенти с биполярно разстройство маниакалната фаза с психотични прояви се поддава на лечение с нормотимични лекарства, невролептици или електроконвулсивна терапия. В същото време делириумът, погрешно диагностициран като афективна психоза, ще се влоши с употребата на тези лекарства - поради факта, че те могат да увеличат объркването, а причината за делириума, която остава неразпозната, не се коригира съответно.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]