Цитомегаловирусна инфекция - диагноза

Клиничната диагноза на цитомегаловирусна инфекция изисква задължително лабораторно потвърждение.

Кръвен тест на пациента за наличие на специфични IgM антитела и/или IgG антитела не е достатъчен, за да се установи фактът на активна CMV репликация или да се потвърди манифестната форма на заболяването. Наличието на анти-CMV IgG в кръвта означава само факта на излагане на вируса. Новороденото получава IgG антитела от майката и те не служат като доказателство за цитомегаловирусна инфекция. Количественото съдържание на IgG антитела в кръвта не корелира с наличието на заболяването, нито с активната асимптоматична форма на инфекция, нито с риска от вътрематочна инфекция на детето. Само 4-кратно или повече увеличение на количеството анти-CMV IgG в „сдвоени серуми“ по време на изследване на интервали от 14-21 дни има определена диагностична стойност. Липсата на анти-CMV IgG в комбинация с наличието на специфични IgM антитела показва остра цитомегаловирусна инфекция. Откриването на анти-CMV IgM при деца от първите седмици от живота е важен критерий за вътрематочна инфекция с вируса, но сериозен недостатък на определянето на IgM антитела е честата им липса при наличие на активен инфекциозен процес и честите фалшиво положителни резултати. Наличието на остра цитомегаловирусна инфекция се индикира чрез неутрализиране на IgM антитела, присъстващи в кръвта не повече от 60 дни от момента на заразяване с вируса. Определянето на индекса на авидност на анти-CMV IgG, който характеризира скоростта и силата на свързване на антигена с антитялото, има определена диагностична и прогностична стойност. Откриването на нисък индекс на авидност на антителата (по-малко от 0,2 или по-малко от 30%) потвърждава скорошна (в рамките на 3 месеца) първична инфекция с вируса. Наличието на антитела с ниска авидност при бременна жена служи като маркер за висок риск от трансплацентарно предаване на патогена на плода. В същото време липсата на антитела с ниска авидност не изключва напълно скорошна инфекция.

Вирусологичната диагностика на цитомегаловирусната инфекция се основава на изолирането на цитомегаловирус от биологични течности в клетъчна култура, специфична е, но трудоемка, продължителна, скъпа и нечувствителна.

В практическото здравеопазване се използва метод за бързо култивиране за откриване на вирусен антиген в биологични материали чрез анализ на инфектирани културални клетки. Откриването на ранни и много ранни цитомегаловирусни антигени показва наличието на активен вирус в пациента.

Методите за откриване на антигени обаче са по-ниски по чувствителност от молекулярните методи, базирани на PCR, които предоставят възможност за директно качествено и количествено откриване на цитомегаловирусна ДНК в биологични течности и тъкани във възможно най-кратки срокове. Клиничното значение на определянето на цитомегаловирусна ДНК или антиген в различни биологични течности не е еднакво.

Наличието на патогена в слюнката е само маркер за инфекция и не показва значителна вирусна активност. Наличието на цитомегаловирусна ДНК или антиген в урината доказва факта на инфекция и определена вирусна активност, което е важно, по-специално, при изследване на дете през първите седмици от живота му. Най-важната диагностична стойност е откриването на ДНК или антиген на вируса в пълна кръв, което показва високо активна репликация на вируса и неговата етиологична роля в съществуващата органна патология. Откриването на цитомегаловирусна ДНК в кръвта на бременна жена е основният маркер за висок риск от фетална инфекция и развитие на вродена цитомегаловирусна инфекция. Фактът на фетална инфекция се доказва чрез наличието на цитомегаловирусна ДНК в околоплодната течност или кръвта от пъпната връв, а след раждането на детето се потвърждава чрез откриване на вирусна ДНК във всяка биологична течност през първите 2 седмици от живота. Манифестната цитомегаловирусна инфекция при деца от първите месеци от живота се основава на наличието на цитомегаловирусна ДНК в кръвта; При имуносупресирани индивиди (реципиенти на органи, пациенти с HIV инфекция) е необходимо да се установи количеството на вирусната ДНК в кръвта. Съдържанието на цитомегаловирусна ДНК в пълна кръв, равно или по-голямо от 3,0 loglO в 10″ левкоцити, надеждно показва цитомегаловирусния характер на заболяването. Количественото определяне на цитомегаловирусна ДНК в кръвта също има голяма прогностична стойност. Появата и постепенното увеличаване на съдържанието на цитомегаловирусна ДНК в пълна кръв значително изпреварва развитието на клиничните симптоми. Откриването на цитомегалоклети по време на хистологично изследване на биопсични и аутопсийни материали потвърждава цитомегаловирусния характер на органната патология.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за консултация с други специалисти

Показания за консултация със специалисти при пациенти с цитомегаловирусна инфекция включват тежко увреждане на белите дробове (пулмолог и фтизиатър), централната нервна система (невролог и психиатър), зрението (офталмолог), слуховите органи (отоларинголог) и костния мозък (онкохематолог).

Показания за хоспитализация

Тежката цитомегаловирусна инфекция е причина за хоспитализация.

Стандарт за диагностика на цитомегаловирусна инфекция

Скрининг на бременни жени за определяне на наличието на активна цитомегаловирусна инфекция и степента на риск от вертикално предаване на вируса на плода.

• Пълен кръвен тест за ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген.
• Анализ на урината за наличие на ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген.
• Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу цитомегаловирус, използващ ELISA метода.
• Определяне на индекса на авидност на IgG антитела към цитомегаловирус чрез ELISA метода.
• Определяне на количеството анти-CMV IgG в кръвта на интервали от 14-21 дни.
• Изследване на околоплодна течност или кръв от пъпна връв за наличие на ДНК на цитомегаловирус (според показанията).

Кръвни и уринни изследвания за наличие на ДНК или антиген на вируса се извършват рутинно поне два пъти по време на бременност или по клинични показания.

Скрининг на новородени за потвърждаване на антенатална цитомегаловирусна инфекция (вродена цитомегаловирусна инфекция).

• Изследване на урина или остъргвания от устната лигавица за наличие на ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген през първите 2 седмици от живота на детето.
• Изследване на пълна кръв за наличие на ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген през първите 2 седмици от живота на детето; ако резултатът е положителен, е показано количествено определяне на ДНК на цитомегаловирус в пълна кръв.
• Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу цитомегаловирус, използващ ELISA метода.
• Определяне на количеството IgG антитела в кръвта на интервали от 14-21 дни.

Възможно е да се проведе кръвен тест на майката и детето за анти-CMV IgG, за да се сравни количеството IgG антитела в „сдвоени серуми“.

Преглед на деца за потвърждаване на интранатална или ранна постнатална инфекция с цитомегаловирус и наличие на активна цитомегаловирусна инфекция (при липса на вируса в кръвта, урината или слюнката, анти-CMV IgM през първите 2 седмици от живота).

• Изследване на урина или слюнка за наличие на ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген през първите 4-6 седмици от живота на детето.
• Изследване на пълна кръв за наличие на ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген през първите 4-6 седмици от живота на детето; ако резултатът е положителен, е показано количествено определяне на ДНК на цитомегаловирус в пълна кръв.
• Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу цитомегаловирус, използващ ELISA метода.

Преглед на малки деца, юноши и възрастни със съмнение за остра CMV инфекция.

• Пълен кръвен тест за ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген.
• Анализ на урината за наличие на ДНК на цитомегаловирус или вирусен антиген.
• Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу цитомегаловирус, използващ ELISA метода.
• Определяне на индекса на авидност на IgG антитела към цитомегаловирус чрез ELISA метода.
• Определяне на количеството IgG антитела в кръвта на интервали от 14-21 дни. Преглед на пациенти със съмнение за активна цитомегаловирусна инфекция и манифестна форма на заболяването (цитомегаловирусна болест).
• Изследване на пълна кръв за наличие на цитомегаловирусна ДНК или цитомегаловирусен антиген със задължително количествено определяне на съдържанието на цитомегаловирусна ДНК в кръвта.
• Определяне на цитомегаловирусна ДНК в цереброспинална течност, плеврална течност, бронхоалвеоларен лаваж, бронхиални и органни биопсии при наличие на съответната органна патология.
• Хистологично изследване на биопсични и аутопсийни материали за наличие на цитомегалоцели (оцветяване с хематоксилин и еозин).

Диференциална диагноза на цитомегаловирусна инфекция

Диференциалната диагностика на цитомегаловирусната инфекция се провежда с рубеола, токсоплазмоза, неонатален херпес, сифилис, бактериална инфекция, хемолитична болест на новороденото, родова травма и наследствени синдроми. Специфичната лабораторна диагностика на цитомегаловирусната инфекция през първите седмици от живота на детето, хистологичното изследване на плацентата с използване на молекулярни диагностични методи са от решаващо значение. В случай на мононуклеозоподобно заболяване се изключват инфекции, причинени от EBV, херпесни вируси тип 6 и 7, остра HIV инфекция, както и стрептококов тонзилит и началото на остра левкемия. В случай на развитие на цитомегаловирусно заболяване на дихателните органи при малки деца, диференциалната диагностика трябва да се проведе с магарешка кашлица, бактериален трахеит или трахеобронхит и херпесен трахеобронхит. При пациенти с имунодефицит, манифестната цитомегаловирусна инфекция трябва да се диференцира от пневмоцистна пневмония, туберкулоза, токсоплазмоза, микоплазмена пневмония, бактериален сепсис, невросифилис, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия, лимфопролиферативни заболявания, гъбични и херпесни инфекции, HIV енцефалит. Полиневропатията и полирадикулопатията на цитомегаловирусната етиология изискват диференциация от полирадикулопатия, причинена от херпесни вируси, синдром на Гилен-Баре, токсична полиневропатия, свързана с употребата на наркотици, алкохол и наркотични, психотропни вещества. За да се установи навременна етиологична диагноза, наред с оценка на имунния статус, се извършват стандартни лабораторни изследвания, ЯМР на главния и гръбначния мозък, кръвен тест за наличие на ДНК на цитомегаловирус, инструментални изследвания с изследване на цереброспинална течност, лаважна течност, плеврален излив, биопсични материали за наличие на ДНК на патогена.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]