Ларингеални чужди тела: причини, симптоми, диагноза, лечение

Чуждите тела в ларинкса са много по-рядко срещани от чуждите тела в трахеята или чуждите тела в бронхите и според различни автори представляват от 4 до 14% от всички чужди тела в горните дихателни пътища.

Повечето от чуждите тела, които попадат в ларинкса, преодоляват неговото пространство и се забиват в десния главен бронх, ъгълът на излизане от трахеята е значително по-малък от този на левия главен бронх. Ларинксът задържа предимно заострени чужди тела (рибни и тънки пилешки кости, игли, протези, фрагменти от орехови черупки, метални предмети). В ларинкса често се срещат пиявици, които попадат в него при пиене на вода от естествени водоеми - местообитание на тези анелиди. Чужди тела на ларинкса се наблюдават най-често при деца на възраст 5-7 години. Чужди тела на дихателните пътища често се наблюдават при възрастни хора с отслабени защитни фарингеални и затварящи рефлекси и при психично болни лица.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на чужди тела в ларинкса

Чуждите тела на ларинкса могат да произхождат от устната кухина по време на хранене, от носната кухина и назофаринкса, където попадат по време на детски игри и откъдето се аспирират в ларинкса, както и ретроградно по време на кашлица от трахеята и бронхите или по време на повръщане от стомаха и хранопровода. Чужди тела на ларинкса, свързани с ятрогенни, могат да се появят по време на аденотомия и тонзилотомия (аспирация на отстранена лимфаденоидна тъкан, фрагмент от хирургически инструмент). Най-честият механизъм на появата на чужди тела на ларинкса е внезапната аспирация на чужди тела, която се случва по време на хранене, смях, кихане, говорене, неочакван удар в тила. Аспирацията на чужди тела може да се случи по време на сън, в състояние на интоксикация или сънливост, при разсеяност или уплаха. Чужди тела в ларинкса могат да се наблюдават при някои булбарни синдроми, при които е нарушена чувствителността на фаринкса и ларинкса, при неврит на сетивните нерви на ларинкса и др.

Чуждите тела на ларинкса са предимно неподвижни, вклинени. Те се заклещват в ларинкса поради големия си размер, неравни ръбове или грапава повърхност, а също и поради рефлекторен (защитен) спазъм на ларингеалните констриктори. Поради последната причина повечето чужди тела се заклещват с основната си маса в интераритеноидното пространство над глотиса; единият край на това чуждо тяло може да бъде във вентрикула на ларинкса, а другият - в областта на задната стена на ларинкса или в областта на предната комисура. В други случаи чуждото тяло се намира в сагиталната равнина между гласните гънки, фиксирано с единия край в предната комисура, другия - в задната стена на субглотичното пространство или в аритеноидната област. Чуждите тела, заклещени в ларингеалната част на фаринкса, провокират изразен оток на лигавичното пространство, особено при деца. След като проникнат дълбоко в отока, тези чужди тела са трудни за откриване. Според Н. Костинеску (1904), 50% от чуждите тела на ларинкса, имащи трахеобронхиален произход, са локализирани в лигавичното пространство.

Чуждите тела в ларинкса, дразнейки и наранявайки лигавицата му, причиняват подуване и възпаление, чиято тежест зависи от естеството на чуждото тяло, продължителността на престоя му в ларинкса и присъединяването на вторична инфекция. Остри чужди тела могат да перфорират ларинкса и да проникнат в съседни области. Тези перфорации са входни точки за вторична инфекция (перихондрит, периларингеални абсцеси, медиастинит, тромбоза на външната югуларна вена). Дългосрочното присъствие на чужди тела в ларинкса причинява декубитални рани, контактни язви, контактни грануломи, вторична инфекция, а след отстраняването им - една или друга степен на белези на ларинкса.

Симптоми на чужди тела в ларинкса

Чужди тела със значителни размери (парче месо, аденоидни образувания, аспириран тампон и др.), характеризиращи се с мека еластична консистенция, с рефлекторен спазъм на ларинкса, като правило напълно блокират ларинкса, без да оставят празнини или проходи дори за минимално дишане, много често водят до смърт от асфиксия. Ако запушването на ларинкса не е пълно, тогава чуждото тяло провокира мощни защитни средства, не всички от които играят положителна роля, например защитен спазъм, докато силна пароксизмална кашлица, гадене и повръщане допринасят за изхвърлянето на чужди тела както от ларингофаринкса, така и от ларинкса. Много бързо, в рамките на десет секунди, се появява цианоза на лицето, върху която се отпечатва израз на силен страх. Пострадалият започва да се втурва, движенията му стават нарушени, гласът му е дрезгав, а конвулсивните дихателни движения са безполезни. Това състояние може да продължи 2-3 минути и ако чуждото тяло не бъде изхвърлено или отстранено по някакъв начин, пациентът бързо губи съзнание, изпада в кома и клинична смърт. Дишането, което не се възстанови навреме (в рамките на 7-9 минути), води до смърт от спиране на сърцето и дишането. Ако сърдечната и дихателната дейност могат да бъдат възстановени след определения период от време или малко по-рано, съществува риск от частично или пълно спиране на кортикалните центрове, което води до синдром на декортикация с различна дълбочина, в резултат на което пациентът преминава към вегетативен начин на живот. Ако чуждо тяло се вклини между истинските гласни гънки и им пречи да се затворят, а има място за минимален проход на въздуха, тогава се появява внезапна афония и една или друга степен на диспнея. Перфорацията на ларинкса от чуждо тяло може да доведе до емфизем, особено в случай на експираторна дихателна недостатъчност, когато над перфорацията възниква запушване на издишания въздух.

Диагностика на чужди тела в ларинкса

Диагнозата на чужди тела в ларинкса при остри случаи не е трудна; тя се основава на внезапност, външни признаци на внезапно рефлекторно дразнене на чувствителните рецептори на ларинкса, пароксизмална кашлица, дисфония или афония, диспнея или апнея. Хроничните случаи са по-трудни за диагностициране, когато пострадалите потърсят медицинска помощ късно. Най-често такива случаи се наблюдават при необструктивни чужди тела на ларинкса, когато дишането остава задоволително, а заклещеното чуждо тяло започва да се съпътства от различни локални усложнения (инфектиран декубитус, оток, перихоидрит и др.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференциална диагностика на чужди тела на ларинкса

При остри случаи на чужди тела в ларинкса, възникващите симптоми често могат да симулират функционален спазъм на ларинкса (напр. истеричен генезис), дифтериен круп, субглотичен ларингит, алергичен оток. Индиректната ларингоскопия се използва при по-големи деца и възрастни, при които чуждото тяло се открива лесно. Директната ларингоскопия е по-ефективна при по-малки деца, която освен диагностична, има и терапевтична цел - отстраняване на чуждото тяло. Преди ларингоскопията е необходима подходяща анестезия, включително използване на инжекции с дифенхидрамин и атропин, локално приложение или пръскане с дикаин или кокаин. Опиатите са противопоказани поради потискащия им ефект върху дихателния център.

Ако пациентът се обърне към лекар със значително закъснение, представяйки оплаквания от дрезгавост на гласа, периодична пароксизмална кашлица с отхрачване на слузесто-гнойни храчки, усещане за чуждо тяло в гърлото, задух по време на физическа работа, често вечерна субфебрилна температура, наред със значителен брой всякакви заболявания, трябва да се подозира и наличието на хронично чуждо тяло в ларинкса. Такова чуждо тяло, с продължително (повече от 5 дни) присъствие в ларинкса, е покрито с гранулационна тъкан, оточна лигавица, слузесто-гноен секрет, което значително затруднява откриването му. В такива случаи е препоръчително да се използва микроларингоскопия, която позволява изследване на всички части на ларинкса, недостъпни за конвенционалната директна и особено индиректна ларингоскопия. При палпиране на част от ларинкса, за която се подозира, че съдържа чуждо тяло, с метална сонда, то може да бъде открито в гънките на оточната лигавица или в слузесто-гнойни отлагания сред гранулационна тъкан и ексфолирани клапи на лигавицата.

Чуждите тела на ларинкса трябва да се диференцират от големи чужди тела на хранопровода в цервикалната област, които компресират ларинкса и причиняват нарушения на дишането и гласообразуването. В тези случаи езофагеалната рентгенография с контраст помага за поставяне на диагноза. Що се отнася до рентгеновата диагностика на чужди тела на ларинкса, тя е възможна само при рентгеноконтрастни чужди тела и големи фрагменти от костна тъкан, но е задължителна във всички случаи, тъй като помага за диагностициране на вторични усложнения на чужди тела (хондроперихоидит, флегмон на ларинкса, медиастинален емфизем, медиастинит).

При малки деца чуждите тела в ларинкса трябва да се диференцират от ларингоспазъм (фалшива крупа), субглотичен ларингит, магарешка кашлица, дифтерия и ларингеална папиломатоза. При възрастни хроничните чужди тела в ларинкса се диференцират от хипертрофичен ларингит, кисти, туберкулоза, сифилис и ларингеални тумори.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на чужди тела в ларинкса

Чуждите тела в ларинкса, дори малки, са животозастрашаващи, тъй като особеността на тъканите на ларинкса и неговите рефлексогенни зони е бързото развитие на обструктивен оток и почти мигновен рефлекторен ларингоспазъм. Следователно, във всички случаи на необструктивни чужди тела в ларинкса, незабавно трябва да се извика линейка или пострадалият да бъде транспортиран с импровизиран транспорт до най-близкото медицинско заведение с ендоскопист или УНГ специалист. Отстраняването на чужди тела се извършва само под визуален контрол във възможно най-ранен етап, за да се предотврати развитието на оток, което значително усложнява процедурата по екстракция и е изпълнено в някои случаи с травматични усложнения (разкъсване на лигавицата, вестибуларната или гласната гънка, сублуксация на крикоаритеноидния хрущял и др.). Само в случай на асфиксия, дължаща се на локализацията на чужди тела в ларингофаринкса преди пристигането на здравен работник, е допустимо да се направи опит за отстраняването им с пръст, като в този случай обаче е възможно чуждото тяло да се избута в по-дълбоките части на ларинкса. Някои автори препоръчват удряне на тилната част на врата с ръба на дланта, за да се изместят и изхвърлят чужди тела. Вероятно механизмът на такова отстраняване се състои в прехвърлянето на енергията на ударната вълна към вътрешните тъкани на врата по посока на чуждото тяло и неговото изтласкване в орофаринкса.

Асфиксията може да се предотврати чрез трахеотомия или интеркрикотиреоидна ларинготомия, в резултат на което животоспасяващото дишане се възстановява „на върха на скалпел“. Отстраняването на заклинено чуждо тяло се извършва след трахеотомия, а трахеостомията се използва за интубационна анестезия. Положението на пострадалия и процедурата за директна ларингоскопия са описани по-горе. При малки деца директната ларингоскопия и отстраняването на чуждо тяло се извършват без локална анестезия, което е изпълнено с рефлекторен спиране на дишането, но под премедикация с фенобарбитал, който действа като антиконвулсант, и хлоралхидрат.

Най-трудни за отстраняване са чуждите тела, заклещени в ларингеалните вентрикули, пириформните синуси и субглотичното пространство. Отстраняването на такива чужди тела се извършва след трахеотомия, като отворът за трахеотомия може да се използва за избутване на чуждото тяло нагоре или за отстраняването му чрез трахеостомия. При отстраняване на чужди тела от ларинкса може да възникне рефлекторен спиране на дишането, за което медицинският персонал трябва да бъде подготвен, разполагайки със средствата, необходими за възстановяване на дихателната функция (кислород, карбоген, респираторни аналептици - лобелиум, цититон и др.).

При наличие на стари чужди тела в ларинкса е показана тиреотомия с предварителна трахеотомия, особено при наличие на гранулации, декубитални рани и язви или признаци на хондроперихондрит, перфорация на ларинкса. Тази хирургична интервенция преследва две цели - отстраняване на чужди тела и санитиращи манипулации за елиминиране на вторични усложнения.

Във всички случаи на чужди тела в ларинкса са показани широкоспектърни антибиотици за предотвратяване на вторични усложнения, както и успокоителни, аналгетици и в някои случаи транквиланти.

Каква е прогнозата при чужди тела в ларинкса?

Чуждите тела в ларинкса имат сериозна прогноза, особено при малки деца, които са по-склонни към тежка асфиксия и бърза смърт. Като цяло прогнозата зависи от степента на ларингеална обструкция и навременността на ефективната медицинска помощ.