Болка в пъпа: Причини, диагноза и лечение

Периумбиликалната област има богати нервни връзки с червата, така че около пъпа се усеща известна „вътрешна“ болка. Класически пример е, че при остър апендицит болката често започва близо до пъпа (висцерална), след което „мигрира“ надолу надясно, тъй като възпалението засяга перитонеума. За лекаря мястото на началото на болката и нейната миграция са важни улики за диагнозата. [1]

Самият пъп и кожата около него също могат да бъдат болезнени поради повърхностен дерматит/омфалит (възпаление на пъпната фуния), по-често срещан при възрастни с дълбока „ямка“, висока влажност, затлъстяване и лоша хигиена. Това обикновено включва сърбеж/парене, зачервяване, мацерация и понякога серозно или гнойно течение; обикновено се лекува локално, но ако инфекцията се разпространи, ще са необходими системни антибиотици. [2]

Пъпната херния – изпъкналост през дефект в коремната стена – също е често срещан проблем в областта на пъпа. Тя може да е безболезнена и да отшуми при легнало положение, но при физическа активност, кашлица или запек може да се появи дискомфорт, чувство за натиск или раздуване. Опасността се крие в задушаване, което може да доведе до силна болка, стягане, болезнена издутина и евентуално гадене и повръщане. Това е спешен случай. [3]

Накрая, периумбиликалната болка често съпътства други „вътрешни“ проблеми: гастроентерит, чревна непроходимост, чревна исхемия и, при деца, инвагинация (инвагинация на червата в червата). Съпътстващите симптоми са от решаващо значение тук: повръщане, подуване на корема, задържане на газове/изпражнения, висока температура, „болка, която не се открива при преглед“ при мезентериална исхемия и др. [4]

Червени флагове: Когато е необходима спешна помощ

Внезапна, нарастваща болка + нередуцируема издутина в пъпа, зачервяване/потъмняване на кожата над издутината, гадене/повръщане и силна чувствителност показват съмнение за задушена/инкарцерирана пъпна херния. Това е причина за спешен преглед и, като правило, спешна операция; „редуцирането ѝ у дома“ не е опция. [5]

Болката започна близо до пъпа, след което се измести надолу надясно и се усилваше при ходене и кашляне. Имаше гадене и нискостепенна температура – често срещан симптом на остър апендицит. Настоящите препоръки за апендицит съветват да не се отлага образната диагностика и лечението, тъй като рискът от перфорация се увеличава с времето. [6]

Внезапна, силна болка, „невидима при преглед“ (коремът е относително мек, но болката е силна), гадене/повръщане и рискови фактори за тромбоза/фибрилация предполагат остра мезентериална исхемия. Това състояние има висока смъртност: златният стандарт за диагностика е компютърната томография (КТ) и лечението е спешна реваскуларизация и антибиотична терапия. [7]

Пулсираща, болезнена „бучка“ в корема или силна пулсация близо до пъпа, внезапна болка в корема/гърба, спадане на кръвното налягане и евентуално синкави петна около пъпа (симптом на Кълън) показват съмнение за аневризма на коремната аорта и нейното разкъсване. Това е съдово спешно състояние; необходима е незабавна спешна помощ. [8]

Чести причини при възрастни: от кожни проблеми и херния до „ранен“ апендицит

Омфалитът/дерматитът на пъпа при възрастни е по същество „интертриго“ в дълбоката пъпна фуния: влага, себум и мъх от дрехи → мацерация и адхезия на стафилококи/стрептококи. Леките случаи се лекуват с хигиена, подсушаване и локални антибиотици; в случаи на широко разпространено възпаление/гной се използват перорални антистафилококови лекарства. Важно е да се изключи пъпният гранулом и абсцес, които може да изискват процедурно лечение. [9]

Пъпната херния се характеризира с „болка при напъване“, раздуване и забележима издутина. При асимптоматични малки дефекти е приемливо „наблюдение“, докато пациентът се обучава на признаците на странгулация; при симптоматични хернии се препоръчва планова операция. Настоящите международни насоки (EHS/AHS) препоръчват мрежеста реконструкция (обикновено отворена, преперитонеална), което значително намалява рецидивите; зашиване без мрежеста протеза се разглежда само при много малки дефекти (<1 см). [10]

Ранният апендицит често започва близо до пъпа и след това се премества в дясната илиачна област – отражение на прехода от висцерална към соматична болка. Решенията се основават на клинични скали за риск и образна диагностика (ултразвук/КТ в зависимост от възрастта и ситуацията); при някои пациенти е възможна спешна операция, докато в избрани неусложнени случаи се обсъждат антибактериални стратегии. [11]

Чревната непроходимост/гастроентерит причинява периумбиликална болка с подуване на корема, гадене, повръщане и чревни нарушения; непроходимостта причинява задържане на газове/изпражнения, „шумни“ или, обратно, тихи черва и тимпанит. Прегледът и насочената образна диагностика (рентгенова снимка/КТ) са от съществено значение, а лечението варира от управление на течностите и наблюдение до операция за удушаване. [12]

Редки, но значими причини около пъпа

Урахалните остатъци (тръбата между пъпа и пикочния мехур) са рядкост при възрастни, но могат да се възпалят, причинявайки пронизваща болка над пубиса/близо до пъпа, пъпно течение, треска и дизурия. Понякога може да се образува абсцес. Диагноза: ултразвук/КТ; лечение: антибиотици, дренаж на абсцеса и отстраняване на остатъка след отшумяване на острата фаза, за да се предотврати рецидив/злокачествено заболяване. [13]

При хора с матка, пъпната ендометриоза (Виларски възел) се проявява с болка, подуване и/или кърваво течение, зависими от цикъла, директно от пъпа; понякога се вижда кафеникаво-син възел. Това е рядка, екстракавитарна форма на ендометриоза; потвърждава се клинично и хистологично. Основното лечение е хирургично отстраняване на лезията; лекарствената терапия се избира индивидуално. [14]

„Възълът на сестра Мери Джоузеф“ е болезнен или безболезнен пъпен възел, който е метастаза на интраабдоминален/тазов рак (най-често на стомаха, панкреаса, дебелото черво или яйчниците). Това е признак на напреднал рак и изисква спешно онкологично изследване (КТ/ПЕТ, в зависимост от ситуацията) и биопсия на нодула. Рядко се среща, но е важно да не се пропуска. [15]

Дивертикулът на Мекел (вродена торбичка в тънките черва) при възрастни може да се прояви с болка (често около пъпа/вдясно), чревна непроходимост или кървене. Диагнозата се основава на клиничната картина и образната диагностика; ако е симптоматична, се извършва резекция на дивертикула/чревния сегмент. [16]

Болка при деца: На какво трябва да обърнат внимание родителите

При много деца болката около пъпа е функционална (стрес, чревни спазми, лек вирусен гастроентерит) и отшумява с подкрепа и наблюдение. Въпреки това, правило за безопасност: ако се появят треска, многократно повръщане, летаргия, силна коремна болка или кръв в изпражненията, е необходима лична оценка. [17]

Апендицитът при децата често започва с неясна болка около пъпа, лош апетит и гадене, което след това се измества надясно и става постоянно. Съвременните педиатрични алгоритми използват рискови скали и ултразвук като метод на първа линия; при съмнение се препоръчва компютърна томография/магнитно-резонансна томография (КТ/ЯМР), както е показано. [18]

Инвагинацията (инвагинация на червата в червата) е честа причина за колики при кърмачета: пристъпи на силна спазматична болка, детето прибира краката си и може да се появи повръщане. „Класическата триада“ (болка + „желеобразни изпражнения с цвят на касис“ + палпируем ръб) не винаги е налице. Диагноза: ултразвук; лечение: пневмо/хидродизинвагинация или хирургично лечение. [19]

При новородени и кърмачета, омфалитът е спешно състояние поради риска от бързо разпространение на инфекцията и сепсис: зачервяване на пъпната връв/околната кожа, подуване, секреция, летаргия и треска. Лечението е с интравенозни антибиотици в болница; забавянето е опасно. [20]

Как те проверяват: модерен и „нежен“ алгоритъм

Стъпка 1 - Анамнеза и преглед. Важно: кога и къде е започнала болката (близо до пъпа → миграция?), има ли издутина/"бучка" в пъпа, провокатори (напъване, повдигане, кашляне), чревни симптоми (повръщане, задържане на газове/изпражнения), треска, секреция от пъпа (подозрение за омфалит/урахус), при хора с матка - връзка с менструация. Прегледът включва палпация за херния и пулсираща маса. [21]

Стъпка 2 - Основни изследвания, както е указано. Пълна кръвна картина и С-реактивен протеин, ако има съмнение за инфекция/възпаление, анализ на урината (за диференциране на пикочните причини/усложнения в урина), понякога лактат (при съмнение за исхемия), биохимия и тестове за бременност при жени в репродуктивна възраст с матка. Тези стъпки улесняват правилния избор на образна диагностика и тактика. [22]

Стъпка 3 - правилна визуализация. При съмнение за пъпна херния е достатъчен клиничен преглед; ако е неясно, се извършва ултразвуково изследване. В случай на омфалит/подозиране за остатъци от урахални каналчета се извършва ултразвук/КТ, за да се изясни видът на аномалията и усложненията. При съмнение за апендицит ултразвукът е първият избор при деца; при възрастни - КТ/ултразвук, използващ WSES алгоритъма. При съмнение за мезентериална исхемия се извършва КТ ангиография. [23]

Стъпка 4 - Насочване. Признаци на странгулация на херния, нарушение на чревния кръвоток, апендицит с перитонит, неонатален омфалит, аневризма/руптура - това са спешни сценарии, изискващи участието на хирург/съдов специалист/неонатолог. Редките находки (възел „Сестра Мери Джоузеф“, пъпна ендометриоза) се изпращат по онкологични и гинекологични пътища с биопсия/ексцизия. [24]

Лечение: строго според причината

Пъпна херния. Ако е асимптоматична, е възможно наблюдение с обучение за „червени флагове“. При симптоматични или разширяващи се симптоми се препоръчва планова операция; международните насоки препоръчват мрежеста корекция (обикновено отворена, преперитонеална) за намаляване на рецидивите; за много малки дефекти се разглежда зашиване без мрежеста корекция. В случаи на удушаване се препоръчва спешна операция. [25]

Омфалит/дерматит на пъпа при възрастни. Препоръчва се хигиена, нежно почистване и подсушаване; локални антибиотици се използват за локализирани лезии, а перорални антибиотици - за разпространение/гной, както и за потенциални патогени. При абсцеси или предполагаеми грануломи се препоръчват подходящи процедурни мерки. За новородени се препоръчва хоспитализация и интравенозни антибиотици. [26]

Апендицит. В зависимост от стадия, ранната апендектомия (лапароскопска) остава стандарт; в внимателно подбрани случаи с неусложнен апендицит, антибиотиците могат да бъдат първа линия на лечение с информирано съгласие и наблюдение. Изборът на образна диагностика и антибиотици се основава на насоките WSES-2020. [27]

Редки причини. Урахалните остатъци от инфекция/киста след облекчаване на острите симптоми изискват ексцизия (често лапароскопска). Умбиликалната ендометриоза изисква хирургично отстраняване на нодула с хистологична оценка; показана е лекарствена терапия. „Нодулът на сестра Мери Джоузеф“ изисква онкостадиран анализ и системно лечение на тумора. Симптоматичният дивертикул на Мекел изисква резекция. [28]

Самопомощ и превенция (когато няма „флагове“)

Поддържайте хигиена на пъпа: изплакнете внимателно с вода, подсушете добре и носете широки дрехи. Ако сте склонни към мацерация, подсушете го внимателно (според препоръките на Вашия лекар). Избягвайте самостоятелното използване на агресивни антисептици или каутеризация, тъй като това може да влоши дерматита. Ако се появи зачервяване или секреция, консултирайте се с лекар. [29]

Намаляването на факторите, които повишават вътрекоремното налягане (запек, рязко повдигане на тежести, затлъстяване, упорита кашлица), намалява риска от хернии и техните симптоми. Ако вече има херния, обсъдете плана с вашия хирург: наблюдение или ранна операция, особено ако има дискомфорт. [30]

Ако изпитвате „неясна“ болка близо до пъпа, фокусирайте се върху съпътстващите симптоми: миграция надясно (представете си апендицит), неконтролируемо повръщане/подуване на корема/задържане на газове (обструкция), „болка, която не се открива при преглед“ при възрастни хора и такива с тромбоза (исхемия), и пулсираща маса/колапс (аневризма). Самолечението и чакането са опасни в тези случаи. [31]

За хора с матка, обърнете внимание на цикличния характер на болката и всяко кърваво течение от пъпа преди/по време на менструация - това е червен флаг за пъпна ендометриоза и причина за посещение при гинеколог/хирург. [32]