Заболявания на гърдата: причини, симптоми, диагноза, лечение

Млечните жлези са част от женската репродуктивна система, тъканите на млечните жлези са мишени за стероидни хормони на яйчниците, пролактин, плацентарни хормони и индиректно хормони от други ендокринни жлези на тялото.

Традиционно онколозите се занимават с диагностиката и лечението на заболявания на гърдата. Напоследък обаче акушер-гинеколозите започват да се занимават по-задълбочено с проблема на доброкачествените заболявания на гърдата.

Рискови фактори за развитие на заболявания на гърдата

В момента са идентифицирани състояния, които допринасят за появата и развитието на заболявания на млечните жлези, което прави възможно идентифицирането на група жени с повишен риск от заболяване.

Тъй като доброкачествените заболявания и ракът на гърдата имат много общи черти по отношение на етиологичните фактори и патогенетичните механизми, рисковите фактори за тяхното развитие са до голяма степен идентични.

От първостепенно значение е наследственият фактор - наличието на доброкачествени и злокачествени заболявания при роднини по майчина линия.

Един от най-често срещаните неблагоприятни фактори е хроничният салпингоофорит, тъй като възпалението нарушава производството на полови хормони.

Повечето пациенти с различни форми на мастопатия имат патология на щитовидната жлеза. Хипотиреоидизмът увеличава риска от мастопатия с 3,8 пъти.

Важна причина, която допринася за развитието на мастопатия, са различни заболявания на черния дроб, жлъчните пътища и жлъчния мехур. Черният дроб играе основна роля в метаболизма на излишните ендогенни естрогени. При неговите заболявания тази способност се намалява и дори се губи, в резултат на което съдържанието на хормони се увеличава.

От другите рискови фактори, затлъстяването може да играе определена роля, особено когато е комбинирано с диабет и артериална хипертония. Известно е, че при наличието на цялата триада рискът от мастопатия, както и от рак на гърдата, се увеличава три пъти.

Друг рисков фактор за развитието на дисхормонални промени в млечните жлези е йодният дефицит, който допринася за нарушения в системата хипоталамус-млечна жлеза.

Жената е изложена на висок риск от заболяване при стрес, невроза, депресия, следователно хроничният стрес е един от факторите за развитието на мастопатия.

Хормоналните дисбаланси в женското тяло се причиняват и от нередовна сексуална активност, която може да допринесе за развитието на патологични процеси в млечната жлеза.

Косвените рискови фактори включват пристрастяване към алкохол и тютюнопушене.

Рискът от развитие на заболяване на гърдата може да се увеличи чрез излагане на йонизиращо лъчение.

Травмите и микротравмите на млечната жлеза могат да имат сериозни последици за развитието на заболявания на млечната жлеза.

Изкуственото прекъсване на бременността значително увеличава риска от развитие на патология на млечните жлези. След аборт пролиферативните процеси в млечните жлези спират и тъканта претърпява обратно развитие. Тези регресивни промени протичат неравномерно, така че структурата на жлезите може да придобие патологичен характер.

Рискът от развитие на мастопатия и рак на гърдата се увеличава под влиянието на такива неблагоприятни фактори като липса на бременност или късна първа бременност, липса на кърмене.

Жените, които са родили две деца преди 25-годишна възраст, имат три пъти по-нисък риск от развитие на заболявания на гърдата в сравнение с тези, които са имали само едно дете. Възрастта също е важен рисков фактор за рак: честотата на рак на гърдата се увеличава с възрастта и достига, според някои автори, до 30% до 75-годишна възраст.

Установена е връзка между повишения риск от заболяването и ранното начало на менструацията и късното ѝ спиране.

Факторите, които имат защитен ефект, включват ранното раждане (20-25 години), кърменето и броя на ражданията (повече от две) с пълна лактация.

Често причинните фактори са взаимосвързани, създавайки общ неблагоприятен фон. Сложността на оценката на съвкупността от причинни фактори диктува необходимостта от редовен комплексен преглед (самостален преглед на млечните жлези, мамография, консултация с мамолог) за всяка жена.

Диагностика на заболявания на гърдата

Клиничен преглед

Прегледът започва с анализ на анамнезата. Данните за рисковите фактори за заболявания на гърдата са от голямо значение за разбирането на причините за тяхното възникване.

След това се уточняват оплакванията, времето на появата им, връзката с менструалния цикъл, наличието на секрети от зърната, техния цвят, консистенция, продължителност и постоянство.

Обективният преглед включва инспекция и мануален преглед, който определя степента на образуване на жлезите, формата, размера, състоянието на кожата и зърното.

Извършва се повърхностна и дълбока палпация на жлези и лимфни възли; разкрива се наличието на уплътнения и техният характер. Особено внимание се обръща на съществуващите нодуларни образувания.

Палпацията се извършва, докато пациентът е във вертикално и хоризонтално положение. Палпацията позволява да се определи местоположението на тумора, неговият размер, граници, консистенция и взаимоотношения с подлежащите тъкани. Първоначално се извършва с леки докосвания на възглавничките на 2-ри, 3-ти и 4-ти пръст, поставени плоско върху палпираната млечна жлеза. След това се преминава към по-дълбока палпация, но тя също трябва да е безболезнена. Палпацията на млечната жлеза в хоризонтално положение може значително да улесни диагностицирането на минимални тумори, както и разграничаването им от дисхормонална хиперплазия. В това положение цялата млечна жлеза става по-мека, което позволява да се открият малки области на уплътняване в нея. Освен това, при хоризонтално положение на изследваната жена, областите на дисхормонална хиперплазия стават по-меки на допир или изобщо не се определят, докато туморният възел не променя консистенцията си в сравнение с прегледа в изправено положение.

Скала за оценка на промените, открити в млечните жлези

Шифър	Характеристики на палпираните области	Клинично заключение
3	В едната или и двете млечни жлези локализираните области на уплътняване са ясно дефинирани на фона на дифузно	Локализирана фиброаденоматоза на фона на дифузна
2	В едната или и двете маточни жлези се определят уплътнени области без ясни контури на фона на дифузна фиброаденоматоза.	Локализирана фиброаденоматоза на фона на дифузна
1	В едната или и двете млечни жлези се откриват финозърнести области на дифузно уплътняване	Дифузна кистозна или фиброзна фиброаденоматоза
0	При палпация структурата на жлезите е равномерна.	Липса на физически признаци на патологичен процес

Обективната оценка на състоянието на жлезите се основава на данни от преглед и палпация, както и мамографски, ултразвукови и други специални изследвания на тъканта на млечната жлеза.

Лабораторни и инструментални методи за изследване на заболявания на млечните жлези

Лабораторни методи

Задължителен компонент при цялостен преглед на пациенти със заболявания на гърдата е определянето на индивидуалния хормонален статус на жената; на първо място, нивото на пролактин и естроген.

За да се изследва вероятността от развитие на патологични процеси в млечните жлези, през последните две десетилетия е предложено определението за туморни маркери. Литературните данни показват повишено ниво на туморни маркери в групи жени с изразени дифузни форми на мастопатия. По-рационално е да се определи ролята на маркерите при прогнозиране на появата на патология на млечните жлези при пациенти с генетични или анамнестични фактори за предразположение към злокачествен процес или с пролиферативни форми на мастопатия.

Туморни маркери като карциноембрионен антиген (CEA), високомолекулни антигени CA-125 и CA19-9 и муциноподобен раково-асоцииран антиген (MRA) позволяват наблюдение на ефективността на лечението.

Радиационни методи

Мамография. Точността на мамографската диагностика варира от 75-95%. Високият процент фалшиво отрицателни резултати се дължи на факта, че при млади жени, особено по време на кърмене, възлите и туморите са трудни за разграничаване на плътния фон на жлезата. Поради тази причина се счита за неподходящо да се извършва мамография при жени под 30-годишна възраст. Откриването на тумор на фона на мастопатия е много трудно. При тези състояния туморен възел се открива в не повече от 50% от случаите. Минималният размер на тумор, открит чрез мамография, е 0,5-1,0 см.

Препоръчително е това проучване да се проведе на 5-ия до 12-ия ден от менструалния цикъл.

Рентгенова мамография трябва да се извършва при жени над 35-годишна възраст, в случаите, когато туморът не е ясно палпируем; когато образуванието е локализирано непосредствено зад зърното; с развита премамарна мастна тъкан; изразени инволюционни промени в тъканта на млечната жлеза; като скринингов метод на изследване (фиг. 15.2).

В момента на жените над 40 години се препоръчва мамография на всеки 2 години, след 50 - ежегодно. Ако се открият локални уплътнения, определени чрез палпация, мамографията се извършва на жени от всяка възраст.

Пневмомамографията се използва за подобряване на контурирането на възел, разположен дълбоко в тъканта на гърдата, както и при тумори, разположени по периферията на жлезата (по ръба на гръдната кост, в проекцията на подключичните и аксиларните израстъци), при които получаването на рентгеново изображение е трудно. Рентгеновото изследване се извършва след въвеждане на 200-500 мл азотен оксид през няколко игли, разположени в различни квадранти на млечните жлези.

Пневмоцистографията е допълнителен диференциално-диагностичен метод за кистозни форми на фиброаденоматоза и цистаденопапиломи. След пунктиране на кистата и евакуиране на съдържанието ѝ, в кухината се вкарват 10 ml въздух. Рентгеновата снимка позволява да се проследи структурата на стените на кистата и релефът на вътрешната ѝ повърхност.

Дуктографията или галактографията е метод, използван за диагностициране на непалпируеми дуктални тумори. Информативното съдържание на този метод е 80-90%.

Електрорентгенографията (ксерография) е информативен метод, но неговият недостатък е високата доза радиационно облъчване, която е 3 пъти по-висока от дозата при конвенционалната мамография.

Ехография. Предпочитание трябва да се даде на този диагностичен метод: при изследване на пациенти под 30-годишна възраст, когато лезията е локализирана в труднодостъпни за мамография области на млечната жлеза (подключичен израстък, субмамарна гънка, ретромамарно пространство, аксиларен израстък), при диференциална диагностика на солидни и кистозни образувания, при извършване на целенасочена пункционна биопсия. Информативното съдържание на метода е 87-98%.

Мамографията и ултразвукът са допълващи се методи.

Компютърна томография. Високоинформативен метод за изследване на пациенти с неясни данни от конвенционалната томография и „плътни“ млечни жлези. Компютърната томография позволява откриване на тумори до 2 мм, оценка на тяхното разпространение и диференциална диагностика на мастопатия и злокачествени новообразувания.

Магнитно-резонансна томография (ЯМР). Безвредността на процедурата, съчетана с доброто изпълнение на секции с произволна посока, ни позволява да смятаме, че тя ще се превърне в един от водещите методи. Въпреки това, такъв ранен признак на рак като микрокалцификатите не се вижда при МТП.

Трансилуминация (диафаноскопия). Методът се основава на оценката на структурите на млечната жлеза в пропускаща светлина. Изследването се провежда в затъмнена стая. Източникът на светлина се поставя под млечната жлеза и структурата на органа се изследва визуално. Съвременните устройства за диафаноскопия използват телевизионна камера и монитор, които позволяват засилване на контраста на изображението. Несъмнените предимства на метода на диафаноскопията включват неинвазивност, липса на йонизиращо лъчение, икономическа ефективност и простота на изследването. Методът обаче не е достатъчно чувствителен. Очаква се по-нататъшното му развитие чрез компютърна оценка на резултатите и използването на лазери с ниска радиационна енергия.

Хистологични методи

Пункционната биопсия е вкарване на игла в дебелината на уплътнението и аспирация на тъканни частици през нея. В 80-85% от случаите цитологичното изследване на пункциите позволява поставянето на диагноза. При дисхормонална хиперплазия пункционната биопсия позволява да се установи степента на пролиферация и атипия на епитела и да се открие наличието на кистозна кухина.

Ексцизионната биопсия включва изрязване на откритата бучка заедно с част от околната тъкан. Ако се открият доброкачествени промени в млечната жлеза, подобна интервенция е терапевтична и профилактична.

Трепанобиопсията се извършва с помощта на специални игли, които позволяват получаването на тъканна колона, достатъчна за хистологично изследване. Трепанобиопсията може да увеличи риска от дисеминация на тумора. Поради това тя трябва да се извършва непосредствено преди началото на противотуморното лечение, а не като рутинен преглед за всички пациенти с палпируем тумор. Информативността на този метод за рак на гърдата е около 95%.

Цитологичното изследване на секрета от зърното позволява откриване на злокачествени клетки в интрадукталните тумори.

От изброените методи днес практическо значение имат следните: рентгенова мамография, ултразвук на млечните жлези, пункционна и ексцизионна биопсия, цитологично изследване на секрет от зърното. Останалите методи рядко се използват в ежедневната практика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]