Болест на Уилсън-Коновалов - диагноза

Пръстенът на Кайзер-Флайшер се открива лесно чрез рутинен преглед (70%) или изследване с шлиц лампа (97%). Специфичността на този признак за хепатолентикуларна дегенерация е по-голяма от 99%.

Най-точното лабораторно изследване (при липса на холестатично чернодробно заболяване, което също може да доведе до натрупване на мед) е измерването на съдържанието на мед в чернодробна биопсия. При нелекувани пациенти този показател трябва да бъде над 200 μg на 1 g сухо тегло. Обикновено този показател не надвишава 50 μg на 1 g сухо тегло.

Измерването на дневната екскреция на мед в урината е прост тест, който обикновено разграничава незасегнатите индивиди от пациенти с хепатолентикуларна дегенерация. Обикновено дневната екскреция на мед е 20-45 μg. При хепатолентикуларна дегенерация дневната екскреция винаги надвишава 80 μg. Стойност на дневната екскреция на мед, надвишаваща 125 μg, е абсолютен диагностичен признак на заболяването. Ако тази стойност е в диапазона от 45 до 125 μg, пациентът може да е хетерозиготен или хомозиготен за гена на хепатолентикуларната дегенерация. Измерването на екскрецията на мед в продължение на 2 дни може да увеличи точността на теста.

Нивата на серумния церулоплазмин най-често се използват за диагностициране на хепатолентикуларна дегенерация. Въпреки това, 10% от пациентите имат нормални нива на церулоплазмин (> 20 mg/dL). Дори при пациенти с ниски нива на церулоплазмин (< 20 mg/dL), те могат да се повишат в даден момент от хода на заболяването поради чернодробно заболяване, бременност или приложение на естроген. Намалени нива на церулоплазмин могат да се наблюдават и при други заболявания, като например състояния със загуба на протеини, дефицит на мед, болест на Менкес, фулминантен хепатит и при индивиди хетерозиготни за хепатолентикуларна дегенерация.

Следователно, ако неврологичните и психичните симптоми ни позволяват да подозираме хепатолентикуларна дегенерация при пациент, той трябва да бъде прегледан с процепна лампа. Ако се открият пръстени на Кайзер-Флайшер, диагнозата е почти сигурна. Определя се нивото на церулоплазмин, серумното съдържание на мед и дневната екскреция на мед в урината, за да се потвърди диагнозата и да се получат първоначални насоки за последващо наблюдение на лечението. ЯМР може да предостави важна диагностична информация. Ако пациентът е развил неврологични симптоми, той обикновено ще има промени на ЯМР. Въпреки че генът на хепатолентикуларната дегенерация е идентифициран, в повечето фамилни случаи се открива неговата уникална мутация, което усложнява диагнозата с помощта на молекулярно-генетично изследване в клиничната практика. С развитието на съвременните технологии и усъвършенстването на методите за молекулярно-генетично изследване обаче, този диагностичен метод ще стане достъпен.

При болестта на Уилсън-Коновалов нивата на серумния церулоплазмин и медта обикновено са намалени. Диференциалната диагноза на болестта на Уилсън-Коновалов се провежда с остър и хроничен хепатит, при който нивото на церулоплазмин може да е намалено поради нарушен синтез в черния дроб. Недохранването също допринася за намаляване на нивата на церулоплазмин. При прием на естрогени, перорални контрацептиви, при билиарна обструкция и по време на бременност нивата на церулоплазмин могат да се повишат.

Дневната екскреция на мед е повишена при болестта на Уилсън. За да се избегне изкривяване на резултатите от анализа, се препоръчва събирането на урина в специални бутилки с широко гърло с еднократни полиетиленови торбички-вложки, които не съдържат мед.

При наличие на противопоказания за чернодробна биопсия и нормални серумни нива на церулоплазмин, заболяването може да бъде диагностицирано чрез степента на включване на перорално приложената радиоактивна мед в церулоплазмин.

1. Пълна кръвна картина: повишена СУЕ.
2. Анализ на урината: възможна протеинурия, аминоацидурия, повишена екскреция на мед повече от 100 мкг/ден (нормално - по-малко от 70 мкг/ден).
3. Биохимичен кръвен тест: повишени нива на ALT, билирубин, алкална фосфатаза, гама глобулини, несвързана церулоплазминова мед в кръвния серум (300 μg/l или повече), намалена или липсваща активност на церулоплазмин в кръвния серум (обикновено 0-200 mg/l с норма 350±100 mg/l).

Инструментални данни

1. Ултразвуково и радиоизотопно сканиране на черния дроб: увеличен черен дроб, далак, дифузни промени.
2. Чернодробна биопсия: картина на хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, прекомерно съдържание на мед в чернодробната тъкан. Въпреки неравномерното отлагане на мед в циротичния черен дроб, е необходимо да се определи количественото ѝ съдържание в биопсията. За тази цел може да се използва тъкан, вградена в парафинов блок. Обикновено съдържанието на мед е по-малко от 55 μg на 1 g сухо тегло, а при болестта на Уилсън обикновено надвишава 250 μg на 1 g сухо тегло. Високо съдържание на мед в черния дроб може да се открие дори при нормална хистологична картина. Високо съдържание на мед в черния дроб се открива и при всички форми на дългосрочна холестаза.
3. Сканирания. Компютърна томография (КТ) на черепа, извършена преди появата на неврологични симптоми, може да разкрие уголемени вентрикули и други промени. Магнитно-резонансната томография е по-чувствителна. Тя може да разкрие уголемяване на третата камера, лезии в таламуса, путамена и глобус палидус. Тези лезии обикновено съответстват на клиничните прояви на заболяването.

Идентифициране на хомозиготи с асимптоматична болест на Уилсън-Коновалов

Трябва да се изследват братята и сестрите на пациента. Хомозиготността се индикира от хепатомегалия, спленомегалия, съдови звездички и леко повишаване на серумната трансаминазна активност. Пръстенът на Кайзер-Флайшер не винаги се открива. Серумните нива на церулоплазмин обикновено са намалени до 0,20 g/L или по-малко. Чернодробна биопсия с определяне на мед може да потвърди диагнозата.

Разграничаването на хомозиготи от хетерозиготи е лесно, въпреки че понякога може да възникнат трудности. В такива случаи се извършва хаплотипен анализ на пациента и неговите братя и сестри. Хомозиготите се лекуват с пенициламин, дори ако заболяването е асимптоматично. Хетерозиготите не се нуждаят от лечение. В проучване на 39 клинично здрави хомозиготи, получаващи лечение, не са наблюдавани симптоми, докато 7 нелекувани хомозиготи развиват болестта на Уилсън, а 5 от тях умират.