Белодробна саркоидоза - причини и патогенеза

Причини за белодробна саркоидоза

Причините за саркоидозата са неизвестни. Дълго време съществуваше схващането, че саркоидозата е специфична форма на туберкулоза и следователно се причинява от Mycobacterium tuberculosis. В момента обаче тази гледна точка е непопулярна и се поддържа само от отделни изследователи. Три важни обстоятелства говорят против туберкулозния характер на саркоидозата - отрицателните туберкулинови реакции при повечето пациенти със саркоидоза, липсата на ефект от лечението с противотуберкулозни лекарства и високата ефективност на лечението с глюкокортикоидни лекарства.

Възможно е обаче в някои случаи саркоидозата да е причинена от необичайни, променени микобактерии, както се вижда от сходството между саркоидния и туберкулозния гранулом, както и от откриването на много малки форми на микобактерии при много пациенти със саркоидоза.

В момента се разглежда ролята на следните възможни етиологични фактори за саркоидоза: йерсиниоза, вирусни и бактериални инфекции, гъбички, паразитна инвазия, боров прашец, берилий, цирконий и някои лекарства (сулфонамиди, цитостатици).

Най-често срещаното предположение е за полиетиологичния генезис на заболяването. Вродена предразположеност към саркоидоза не е изключена (описани са фамилни форми на саркоидоза, както и по-често откриване на HLA-A1, B8, B13 антигени при пациенти със саркоидоза в сравнение с общата популация).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на белодробна саркоидоза

В момента саркоидозата се счита за първично имунно заболяване, което възниква в отговор на неизвестен етиологичен фактор и се характеризира с развитието на алвеолит, образуването на грануломи, които могат да фиброзират или да се разрешат.

До известна степен патогенезата на саркоидозата е подобна на патогенезата на идиопатичния фиброзиращ алвеолит.

В отговор на въздействието на етиологичния фактор се развива началният стадий на заболяването - натрупване на алвеоларни макрофаги и имунокомпетентни клетки в алвеолите, интерстициалната тъкан на белите дробове. Алвеоларните макрофаги играят огромна роля. Тяхната функционална активност се увеличава рязко. Алвеоларните макрофаги хиперпродукират редица биологично активни вещества:

• интерлевкин-1 (стимулира Т-лимфоцитите и ги привлича към мястото на възпалението, т.е. интерстициалната тъкан на белите дробове и алвеолите);
• плазминогенен активатор;
• фибронектин (спомага за увеличаване на броя на фибробластите и повишава тяхната биологична активност);
• медиатори, които стимулират активността на моноцити, лимфобласти, фибробласти, В-лимфоцити (за повече подробности вижте „Идиопатичен фиброзиращ алвеолит“).

В резултат на активирането на алвеоларните макрофаги се натрупват лимфоцити, фибробласти, моноцити, а Т-лимфоцитите се активират значително. Активираните Т-лимфоцити секретират интерлевкин-2, под чието влияние се активират Т-ефекторните лимфоцити и произвеждат редица лимфокини. Наред с това, Т-лимфоцитите, подобно на алвеоларните макрофаги, произвеждат редица вещества, които стимулират пролиферацията на фибробластите и, следователно, развитието на фиброза.

В резултат на развитието на гореспоменатите клетъчни взаимоотношения се развива първият морфологичен стадий на заболяването - лимфоидно-макрофагална инфилтрация на засегнатия орган (в белодробната тъкан - това е развитието на алвеолит). След това, под влияние на медиатори, произвеждани от активирани Т-лимфоцити и макрофаги, възникват епителиоидно-клетъчни грануломи. Те могат да се образуват в различни органи: лимфни възли, черен дроб, далак, слюнчени жлези, очи, сърце, кожа, мускули, кости, черва, централна и периферна нервна система, бели дробове. Най-честата локализация на грануломите са интраторакалните лимфни възли и белите дробове.

Грануломите имат следната структура. Централната част на гранулома се състои от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки на Пирогов-Лангенгханс, те могат да се образуват от моноцити и макрофаги под влиянието на активирани лимфоцити. Лимфоцити, макрофаги, плазматични клетки и фибробласти са разположени по периферията на гранулома.

Грануломите при саркоидоза са подобни на туберкулозните грануломи, но за разлика от последните, те не се характеризират с казеозна некроза; въпреки това, при някои саркоидни грануломи могат да се наблюдават признаци на фибриноидна некроза.

Грануломите произвеждат редица биологично активни вещества. През 1975 г. Либерман установява, че грануломите при саркоидоза произвеждат ангиотензин-конвертиращ ензим. Той се произвежда от ендотела на белодробните съдове, както и от алвеоларните макрофаги и епителоидните клетки на саркоидния гранулом. Установено е, че високото ниво на ангиотензин-конвертиращ ензим корелира с висока активност на патологичния процес при саркоидоза. Възможно е производството на ангиотензин-конвертиращ ензим от грануломните клетки да играе определена роля в образуването на фиброза. Високото ниво на ангиотензин-конвертиращ ензим води до повишено образуване на ангиотензин-II, който стимулира процесите на образуване на фиброза. Установено е, че саркоидните грануломи произвеждат и лизозим, което корелира с активността на патологичния процес и производството на ангиотензин-конвертиращ ензим.

При саркоидоза е установено и нарушение на калциевия метаболизъм, което се проявява като хиперкалцемия, калциурия, отлагане на калций и образуване на калцификати в бъбреците, лимфните възли, тъканите на долните крайници и други органи. Предполага се, че повишеното производство на витамин D, в което участват алвеоларни макрофаги и грануломни клетки, е важно за развитието на хиперкалцемия. При грануломите се повишава и активността на алкалната фосфатаза, което обикновено предшества стадия на фиброза на гранулома.

Саркоидозните грануломи се локализират главно в субплевралните, периваскуларните, перибронхиалните части на белите дробове, в интерстициалната тъкан.

Грануломите могат да бъдат напълно резорбирани или фиброзирани, което води до развитие на дифузна интерстициална белодробна фиброза (III стадий на белодробна саркоидоза) с образуване на „пчелна пита“ в бял дроб. Развитието на интерстициална белодробна фиброза се наблюдава при 5-10% от пациентите, но Басет (1986) установява развитие на фиброза в 20-28% от случаите.

Грануломите, развиващи се при саркоидоза, трябва да се диференцират от грануломите при екзогенен алергичен алвеолит.

Липсата на трансформация на грануломатозния стадий във фиброза може да се обясни с повишеното производство от алвеоларни макрофаги и лимфоцити на фактори, които инхибират растежа на фибробластите и образуването на фиброза.