Балантидиаза: всичко за болестта, клинични насоки

Балантидиазата е протозойно инфекциозно чревно заболяване, причинено от ресничести инфузории - балантидии. Балантидиазата е съпроводена с улцерозно-възпалителни промени в стените на дебелото черво, които клинично се проявяват с коремна болка, диария, загуба на тегло, признаци на интоксикация. Заболяването често протича тежко, с висока вероятност за смърт на пациента, ако лечението се забави.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология

Балантидиазата се регистрира главно в селските райони. Заболяването е особено разпространено в африканските, латиноамериканските региони и азиатските страни. Според статистиката, именно представителите на тези региони страдат най-често от балантидиаза: днес около 200 милиона души се считат за заразени.

Болестта се разпространява предимно поради липсата на адекватни методи за лечение на пациенти, които са носители на патогенния микроорганизъм.

Смъртността при балантидиаза е доста висока – около 10-30%. Този висок процент се дължи на честото развитие на усложнения и бързото изтощение на организма на пациента.

В нашата страна заболяването също е сравнително често срещано: това се улеснява от широко разпространеното пренебрегване на санитарните и хигиенни норми, недостатъчната социална подкрепа на населението и липсата на необходимото внимание от страна на медицинската общност (слаби образователни и превантивни дейности).

[ 9 ]

Причини балантидиаза

Причинителят на зоонозното чревно заболяване, наречено "балантидиаза", е едноклетъчният организъм Balantidia coli, който съществува във вегетативен и кистичен вариант. Balantidia coli е най-големият патогенен протозой. Вегетативният вариант е представен от яйцевидна форма с устна кухина на предния ръб. Тялото е покрито с надлъжно локализирани реснички (микроорганизмът се нуждае от тях, за да се движи). Диаметърът на кистата е приблизително 50 µm.

Балантидиазата се придобива от хора, които имат директен контакт със свине или с растителни продукти или вода, заразени с цисти.

Непосредствените причини се считат за:

• пренебрегване на санитарните и хигиенните норми;
• неспазване на санитарните условия за отглеждане на свине;
• неспазване на правилата за лична хигиена;
• консумация на замърсена питейна вода, немити зеленчуци и др.

[ 10 ], [ 11 ]

Рискови фактори

Честотата е по-висока в селските райони: приблизително 5% от жителите на селото страдат от балантидиаза. Работниците в свинеферми и свинекомплекси са изложени на особен риск, тъй като свинете са най-често засегнатите от патогена животни. Хората се заразяват по фекално-орален път, чрез немити ръце и чрез консумация на замърсена вода или хранителни продукти.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Инфекцията при хора може да възникне след навлизане на причинителя на балантидиаза (главно кисти) в храносмилателната система. Балантидиите могат да съществуват в чревната кухина на човека дълго време, без да развиват патология. Инфекциозният агент обикновено се установява в долния сегмент на тънките черва. Проникването в чревната тъкан не се случва във всички случаи и точната причина за тази селективност е неизвестна.

Увреждането на тъканите от балантидии засяга главно цекума, сигмоидното дебело черво и ректума. В началния стадий на балантидиазата се образуват зони на подуване и зачервяване в нагънатата структура на лигавиците. След това се образува ерозивен фокус. Патогените проникват дълбоко в тъканите, появяват се кръвоизливи и протичат некротични процеси. Некротичните маси се отхвърлят и на тяхно място се образува кухина, която преминава в чревния лумен. Язвите се характеризират с неправилно оформени граници, дебели и изрязани ръбове, неравно дъно, покрито с гнойно-кървав секрет. Съществува голяма вероятност от улцерозна перфорация с по-нататъшен възпалителен процес под формата на перитонит.

Етапи на балантидиаза според патогенетични данни:

1. Стадий на инфекция (балантидиите навлизат в храносмилателната система на човека, в резултат на което човекът става носител или се развива болестта).
2. Етапът на проникване на инфекциозен агент в чревната стена с по-нататъшно развитие на възпалителния процес (ензимът хиалуронидаза улеснява проникването на агента в чревната стена, развива се възпаление, променя се съставът на чревната флора и се засяга дебелото черво).
3. Стадий на интоксикация (в резултат на възпалителния процес токсичните компоненти се абсорбират в кръвния поток и се развива синдром на интоксикация, който се проявява като умора, главоболие и безсъние).
4. Диаричен стадий (червата са засегнати, появяват се чести разхлабени изпражнения със слузести и кървави частици и „гнила“ миризма, появяват се симптоми на дехидратация, пациентът бързо губи тегло).
5. Коремен стадий (появява се болка в долната част на корема, тенезми, болка при палпиране на областта на чревната проекция).
6. Етапът на разпространение на Balantidia (патогенът се разпространява чрез кръвния поток в мезентериалната лимфна система, в черния дроб, пикочно-половата система и белите дробове).
7. Стадий на развитие на усложнения (наблюдават се перфорация на язва, перитонит, вътрешно кървене, вторична инфекция).

Източник на разпространение на балантидиаза

Прасетата се считат за основен източник на разпространение на патогена на балантидиазата: тяхната инвазия се определя от 60-80 процента. В някои случаи човек може да бъде носител, но инфекцията от тях е практически изключена: в човешкото тяло образуването на кисти се случва рядко и в малък брой.

Заразяването с вегетативния вариант се счита за невъзможно, тъй като такива форми бързо умират както извън живия организъм, така и в киселинното съдържимо на стомаха.

Кистозният вариант може да остане жизнеспособен в среда за отглеждане на свине до 14 дни, а в земята до 244 дни. При третиране с дезинфекциращи течности, цистите умират в рамките на няколко часа.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Пътища на инфекция

Пътят на заразяване е фекално-орален. Заразяването става чрез мръсни ръце, замърсена питейна вода, немити зеленчуци или плодове (вода, храна и контактни пътища).

Симптоми балантидиаза

Продължителността на инкубационния период за балантидиаза се определя средно от 2 седмици (минималният регистриран период е пет дни, а максималният - 30 дни).

Балантидиазата не винаги се проявява с някакви симптоми, тъй като може да се появи в латентна форма и под формата на носителство. В други случаи се диагностицират остри и хронични форми на патологията, често в комбинация с други възпалителни и паразитни процеси (например амебиаза, шигелоза и др.).

• Острата форма на балантидиаза се характеризира с остро начало. Първите признаци на проблема са обща умора, главоболие, загуба на апетит, гадене и изразено повишаване на температурата. Скоро се добавят симптоми на чревно увреждане: коремна болка, спазми, чести и неефективни позиви за дефекация и диария. Изпражненията са течни, с частици кръв и гной, с неприятна миризма; дефекацията се наблюдава от 3-4 до 18-20 пъти на ден. Пациентът се изтощава много и бързо, губи тегло; повърхността на езика се покрива с „мръсно“ покритие, палпацията на корема е болезнена по червата. Възможно е уголемяване на черния дроб. Ендоскопски може да се открие катарално-хеморагичен възпалителен процес и образуване на язви. Биопсичният анализ показва натрупване на балантидии в субмукозните тъкани, както и по краищата на язвите и в абсцесите. Ако не се лекува в продължение на 6-8 седмици, острият ход на балантидиазата преминава в хроничен.
• Хроничната балантидиаза често има рецидивираща способност: обострянията траят от една седмица до месец, а периодът на затишие на заболяването - от три месеца до шест месеца. Признаците на интоксикация не са напълно проявени, температурата не винаги се повишава. Основната клинична картина се проявява с локални признаци: чести разхлабени изпражнения с включвания на слуз, гной, кръв. Прегледът позволява да се обърне внимание на "покритата" повърхност на езика, болка при палпиране на дебелото черво. Възможно е също хроничната балантидиаза да не е рецидивираща, а непрекъсната. Този вариант винаги се проявява с нарастваща изтощаемост и кахексия на пациента.

[ 30 ]

Балантидиаза при мъжете

Случаи на балантидиаза могат да бъдат регистрирани при хомосексуални, по време на анален сексуален контакт с носител, болни с хронична форма на заболяването. При болен мъж се развива комбиниран възпалителен процес на кожата на главичката и вътрешния лист на препуциума на пениса. Възможно е образуването на болезнени язви, покрити с гранулации, с гноен, неприятен секрет, възпаление и уголемяване на ингвиналните лимфни възли. Понякога при представители на нетрадиционна сексуална ориентация се установяват брадавичести язви в гениталната област и ануса. Усложнения в този случай са простатит, епидидимит.

[ 31 ]

Балантидиаза при деца

Децата могат да се заразят с балантидиаза, като пият замърсена вода или ядат немити зеленчуци. Смъртните случаи сред болните деца често са резултат от неправилно лечение: заболяването се бърка с обикновена диария или хранително отравяне, така че се лекува фундаментално неправилно. Освен това често се регистрира латентна форма на балантидиаза.

Балантидиазата в детска възраст се проявява като кървава диария от дизентеричен тип. Общите симптоми се допълват от увреждане на други вътрешни органи (черен дроб, бели дробове). Като правило, заболяването започва с „лошо храносмилане“, обща слабост, загуба на апетит, чести разхлабени изпражнения. В продължение на няколко дни детето е обезпокоено от тенезми: може да поиска да отиде до тоалетна, но няма изхождане. Може да се отдели слуз, смесена с гной и кръв. Клиничната картина се допълва от повръщане, болка в долната част на корема и треска. Организмът на детето бързо се дехидратира.

[ 32 ], [ 33 ]

Форми

Балантидиазата може да протича типично (с пълни клинични прояви) и атипично (под формата на латентна форма или носителство).

Следните варианти на протичане са характерни за балантидиазата:

• монозаболяване;
• комбинирано заболяване (най-често комбинирано с лезии, причинени от амеби, шигела и др.).

Балантидиазата се диференцира в зависимост от тежестта:

• тип светлина;
• средно-тежък тип;
• тежък вид патология.

Характерът на заболяването може да бъде:

• неусложнено;
• сложно.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Усложнения и последствия

Основните усложнения на балантидиазата се считат за следните заболявания:

• Перфорацията на язвата е образуването на проходен отвор в чревната стена. Съдържанието на червата попада в коремната кухина, в резултат на което се развива перитонит.
• Вътречревното кървене е изпускане на кръв в чревната кухина с последващ дефицит на обема на циркулиращата кръв. Това усложнение е доста сериозно и изисква незабавна медицинска помощ.
• Общото изтощение, загубата на тегло, кахексията са критични състояния, които включват дълбоки метаболитни нарушения с нарастващ дефицит на мазнини и въглехидрати, с повишен катаболизъм на протеините и забавяне на техния синтез.
• Добавянето на вторична инфекция се състои в заразяване с друг вид микроорганизъм, на фона на съществуваща балантидиаза.

Резистентност към балантидиаза

Придобитият имунитет при балантидиаза обикновено е нестабилен и нестерилен, така че човек, който се е възстановил от болестта, не е защитен от рецидиви или повторна инфекция.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Диагностика балантидиаза

Диагнозата започва с физически преглед:

• оценява се общото състояние на пациента;
• проверява се наличието на симптоми на дехидратация;
• оценява се функционалността на сърцето и съдовата мрежа (измерва се кръвното налягане, слушат се сърдечни звуци);
• Коремната област се палпира, проверяват се признаци на перитонеално дразнене и се определя състоянието на черния дроб.

Важно е визуално да се изследват изпражненията на пациента. Едва след това се започват лабораторни методи на изследване.

Клиничният кръвен тест за балантидиаза разкрива хипохромна анемия, неутрофилна левкоцитоза, лека еозинофилия и ускорена СУЕ.

Биохимичните изследвания на кръвта показват хипоалбуминемия и хипопротеинемия.

Лабораторните изследвания могат да открият вегетативни варианти и цисти на Balantidia; определят се също левкоцити, еритроцити и слуз във фекалиите (копрограма). Освен това, генетичен материал на Balantidia се открива във фекалиите.

Инструменталната диагностика се състои от следните процедури:

• цялостно ултразвуково изследване на вътрешните органи (помага за идентифициране на усложнения от балантидиаза);
• ендоскопия (фиброколоноскопия, помага за откриване на улцерозно-ерозивни промени в лигавицата на дебелото черво);
• обща рентгенография на вътрешните органи (помага за откриване на свободен газ в коремната кухина, причинен от чревни перфорации).

[ 47 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се проведе с остри бактериални чревни лезии, които протичат с признаци на кървящо чревно възпаление: това може да е лезия от шигела, кампилобактер, салмонела. Важно е да се диференцира и с други паразитни патологии, които включват стомашно-чревно възпаление (това е възможно при амебиаза, шистосомоза, анкилостомоза), както и с улцерозен колит, болест на Крон, остър апендицит, чревна непроходимост, чревна туберкулоза.

За изясняване на диагнозата е необходимо да се вземат предвид епидемиологична, симптоматична, лабораторна и инструментална информация, както и резултатите от допълнителни диагностични методи.

Лечение балантидиаза

Употребата на лекарства за балантидиаза включва включването на антипаразитни, симптоматични лекарства, както и средства за стабилизиране на баланса на чревната флора и имунната защита.

Болен човек подлежи на изолация - у дома или в болница (настанен в отделно отделение-бокс или в отделение с други пациенти с подобна нозология).

Инфекциозният фокус (място на пребиваване, работа на пациента) се лекува съгласно превантивните препоръки, използвани за предотвратяване на инфекциозни заболявания с фекално-орален метод на заразяване. На пациента се дават индивидуални ястия и предмети от бита. Хората, които са били в контакт с болния, се подлагат на изследване на изпражненията за наличие на балантидии: те не се нуждаят от карантинна изолация. Възможно е да се регистрирате за диспансер през годината.

Асимптоматичното носителство може да доведе до спонтанно възстановяване, но в някои случаи се предписва лечение с метронидазол или йодохинол.

Клинични насоки за лечение на балантидиаза

Клиничните насоки са нормативен и стандартен здравен документ, който определя изискванията за предоставяне на медицински грижи на пациент с балантидиаза. Такива грижи се предоставят на етапи:

1. Пациент със съмнение за балантидиаза се подлага на лабораторна диагностика.
2. След лабораторно потвърждение на балантидиаза се провеждат допълнителни изследвания за оценка на вероятността от усложнения.
3. Лечението се предписва според тежестта на заболяването. При необходимост терапията се коригира в зависимост от появата на нови симптоми или ако отделните лекарства са неефективни.
4. След възстановяване пациентът се поставя на диспансерен регистър.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Лекарства: какво може да предпише лекар за балантидиаза?

Тетрациклин	Курсът на лечение е разработен за 10 дни. Възрастни приемат по 500 mg 4 пъти дневно, деца (от седемгодишна възраст) - в размер на 10 mg/kg 4 пъти дневно (максималното дневно количество за дете е 2 g).
Мономицин	Мономицин се приема перорално в доза от 0,6-1,5 g/ден, в два цикъла от по пет дни, с интервал между циклите също от пет дни.
Метронидазол	Метронидазол се предписва в два или три петдневни цикъла, по 500 mg три пъти дневно. Интервалът от време между циклите е 5 дни.
Декстроза	Използва се за дехидратация според показанията.
Натриев хлорид	Използва се за дехидратация според показанията.
Ентерол	Приемайте по 1-2 сашета два пъти дневно в продължение на 10-14 дни. Рядко лекарството може да причини алергични реакции.
Линекс	Възрастни приемат по две капсули Линекс три пъти дневно. Страничните ефекти практически липсват, само в редки случаи може да се говори за реакции на свръхчувствителност.
Диоктаедричен смектит	Предписва се според индивидуалните показания. В големи дози или при продължителна употреба може да причини запек.
Ибупрофен	Предписва се в доза от 20-30 мг на килограм телесно тегло на ден. Средното количество на лекарството е 200-400 мг на всеки 4-6 часа. Не приемайте повече от 1200 мг на ден. Странични ефекти: стомашна болка, алергия.
Парацетамол	Приемайте по 500-1000 мг на всеки пет часа, като не превишавате дневната доза от 4000 мг. Не се препоръчва употребата на лекарството повече от 3-4 дни.
Но-шпа	Предписва се по 120-240 мг/ден, разделени на 2-3 дози. Странични ефекти: главоболие, понижено кръвно налягане, нарушения на съня.
Папаверин	Прилагайте интрамускулно 0,5-2 ml 2% разтвор. Продължителността на курса на лечение се определя индивидуално. По време на лечението пациентът може да получи главоболие и сухота в устата.
Цетиризин	Лекарството се предписва в количество от 10 mg веднъж дневно. Страничните ефекти на Цетиризин са тромбоцитопения, замаяност, реакции на свръхчувствителност.
Азоксимер бромид	Имуностимулант, който се прилага подкожно по 6-12 mg дневно в продължение на 5-10 дни. Възможно е също интрамускулно, сублингвално и ректално приложение на лекарството. Противопоказания: деца под 12 години, бременност.

Витамини за балантидиаза

В допълнение към антибактериалното лечение, балантидиазата се лекува с лекарства, които спомагат за повишаване на имунната защита на организма: тинктури от елеутерокок, магнолия и женшен. Показана е и витаминна терапия.

Повечето съществуващи витамини могат да се използват за подпомагане на имунитета, но при балантидиаза дозировката им трябва да се увеличи поне два пъти. Това се дължи на повишената консумация на хранителни вещества по време на инфекция, както и на повишеното им отделяне в резултат на дехидратация.

Недостигът на витамини трябва да се компенсира чрез прием на мултивитамини – както през целия период на лечение, така и по време на фазата на възстановяване на организма.

В борбата с инфекцията е необходимо да се съсредоточим върху витамини като аскорбинова киселина, рибофлавин (витамин B2 ₎, ретинол (витамин А), токоферол (витамин Е). Тези витамини участват в работата на имунната система, повишават защитните функции на кожата и лигавиците, активират реакцията на левкоцитите и ускоряват регенеративните процеси.

Витамините за балантидиаза са неразделна част от комплексното лечение. Според резултатите от изследванията, засилената витаминна терапия в комбинация с балансирана, богата на витамини диета може да съкрати периода на заболяването и да намали риска от усложнения.

Физиотерапевтично лечение на балантидиаза

Известни са много физиотерапевтични методи, които могат да ускорят възстановяването на организма след острия период на балантидиаза. Това са, на първо място, термични процедури (озокерит, лечебна кал, торфени и парафинови апликации, UHF терапия), хидротерапия, електрофореза с новокаин и папаверин.

След отшумяване на основните симптоми се препоръчва следното:

• вземане на вани (борови, радонови, перлени, кислородни);
• ефектът на топлината върху епигастралната област (озокерит, лечебна кал, парафин).

Посочените методи се използват само в стационарни или амбулаторни условия.

Извън острия период е разрешено лечение с вани и апликации в домашни условия. След 8-12 седмици, на етапа на възстановяване, са показани балнеолечение, торфена и кална терапия, морски и борови вани, хидротерапия и др. На пациентите се препоръчва особено посещение на санаториуми като Есентуки, Железноводск, Дорохово и др.

Народно лечение на балантидиаза

За бързо облекчаване на неприятните симптоми на балантидиаза, някои рецепти от традиционната медицина могат да бъдат полезни:

• За 200 мл вряща вода вземете 2 супени лъжици листа от къпина, варете пет минути, след което покрийте с капак и кърпа, оставете за половин час, прецедете. Пийте отварата три пъти на ден, по една чаша.
• Добавете четвърт лъжица смляна канела и щипка смлян лют пипер към чаша вряща вода. Покрийте с капак и оставете да се запари за 20-30 минути. Пийте топло, наведнъж. Процедурата може да се повтаря 2-3 пъти на ден.
• Картофено нишесте (1 ч.л.) се изсипва в 100 мл вода със стайна температура, разбърква се и се изпива веднага.
• Пийте по 100-150 мл водка тинктура, приготвена от орехови прегради, наведнъж.
• Смесете една трета от чаена лъжичка сол и 75-85 мл водка и изпийте наведнъж.

Арсеналът от народни рецепти може успешно да се допълни с използването на билкови настойки и билки. Билколечението ще помогне за това.

[ 51 ], [ 52 ]

Билколечение

Следните билкови настойки ще помогнат за облекчаване на протичането на балантидиазата и ще ускорят възстановяването:

• Вземете 2 супени лъжици коренище от тинтява, шишарки от елша и коренище от коприва. Дръжте на водна баня в 500 мл вода за десет минути, след което оставете да престои около два часа под капак. Приемайте по 100 мл 4 пъти на ден преди хранене.
• Вземете равни количества от тинтява, коренище от развъдник и овчарска торбичка. Запарете 5 супени лъжици от сместа в 1 литър вряща вода в продължение на няколко часа. Приемайте по 100 мл на гладно 4 пъти на ден.
• Вземете равни количества пелин, дамска мантия и корен от ружа. Запарете 2 супени лъжици от сместа в 500 мл вряща вода, оставете да престои 2 часа. Приемайте по 100 мл от запарката на гладно 4 пъти на ден.
• Вземете равни части от блато, мъртва коприва, живовляк и плевел. Около 50 г от сместа се заливат с 500 мл вряла вода и се запарват за 30 минути. Приемайте по 50-60 мл три пъти на ден.
• От коренището на плевел, боровинки и развъдник се приготвя смес в равни количества. Една чаена лъжичка от сместа се залива с чаша вряла вода и се запарва за един час. Запарката се приема през деня по 100 мл (приблизително 5 пъти на ден).

Хомеопатия за балантидиаза

Хомеопатичното лечение има много предимства: то е ефективно, безопасно, подходящо за възрастни, деца и бременни жени. Въпреки това, в острия стадий на балантидиаза се препоръчва приемът на хомеопатични лекарства само след консултация с лекар, тъй като допълнителните лекарства могат да „замъглят“ клиничните прояви и да затруднят определянето на тактиката на традиционното лечение.

Какви лекарства препоръчва хомеопатията за балантидиаза:

• Колоцинт - може да се предписва за облекчаване на спазми и болезнени пристъпи;
• Ликоподиум – помага за премахване на газове и излишни газове в червата;
• Нукс вомика – нормализира храносмилателните процеси, премахва токсичните вещества от тялото;
• Хина е лекарство, което обикновено се предписва на етапа на възстановяване на организма след балантидиаза. Курсът на прием на лекарството е предназначен за пет дни;
• Баптизия – помага за облекчаване на основните симптоми на заболяването (лошо храносмилане, умора, мускулни болки);
• Veratrum album - помага при силно повръщане и диария, обща слабост и ниско кръвно налягане.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват поддържане на лична безопасност (спазване на хигиенните правила, преваряване на вода, измиване на растителни продукти), предотвратяване на фекално замърсяване на водата и почвата (мониторинг на зоологичната хигиена във фермите и животновъдните бази, неутрализиране на оборски тор и др.).

Няма специфична превенция за развитието на балантидиаза.

Освен това е необходимо да се обърне внимание на провеждането на такива събития:

• санитарни и хигиенни правила, санитарен надзор на местата за развъждане и отглеждане на свине;
• контрол на месопреработвателни предприятия, заведения за обществено хранене, водоснабдителни системи;
• спазване на редовната дезинфекция;
• стриктно спазване на стандартите за лична хигиена, миене на ръцете със сапун, консумация само на добре измити зеленчуци и плодове;
• поддържане на хигиена на храните (консумация на прясна, висококачествена храна, хранене в подходящи условия);
• укрепване на имунната система;
• отказ от споделяне на вещи и прибори в ежедневието.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Прогноза

Ако лечението на заболяването е започнало своевременно и терапевтичната схема е включвала сложни и компетентни предписания, тогава прогнозата може да се класифицира като благоприятна. При липса на лечение смъртността е 10-30%.

Най-често балантидиазата се лекува в болнична обстановка. Пациентът се изписва след приключване на острия период на заболяването, след нормализиране на общото състояние и елиминиране на основните патологични признаци (след около три седмици). След възстановяване пациентът може да се върне към предишния си ритъм на живот (да ходи на работа или училище), ако резултатите от изследванията на изпражненията за наличие на балантидии са били отрицателни (три пъти през седмицата).

[ 56 ]