Синдром на ARS

Синдромът на адукторния мускул на тазобедрената става или ARS синдром (Adductor Rectus Symphysis) е патология, съпроводена с развитието на възпалителен процес като реакция на редовно претоварване на мускулатурата и сухожилния апарат. Такова заболяване често се диагностицира при професионални спортисти и танцьори или се среща при пациенти, страдащи от артроза на тазобедрената става. По-рядко ARS синдромът се проявява като основна патология. Лечението включва прилагането на физиотерапия. Изходът от заболяването е благоприятен.

Епидемиология

Синдромът на ARS е патологично състояние, засягащо сухожилно-мускулния комплекс на дългите и късите адукторни мускули на бедрото, тънкия мускул на бедрото, дисталната част на мускула rectus abdominis и предната част на големия адукторен мускул в зоните на закрепване към челото или седалищната кост. Проблемът възниква в резултат на пренапрежение на опорно-двигателния механизъм поради несъответствие между физическото натоварване, изпълнявано от човек, и компенсаторните възможности на тялото.

Патологичният синдром на АРС е проучен и описан за първи път от българския д-р М. Банков през 50-те години на миналия век. По това време патологията се е разглеждала като един от симптомите на хронична нестабилност на предната част на тазовото дъно. Продължителните монотипни натоварвания, съпроводени с асиметрични контракции на аддукторните бедрени мускули, косите и правия коремен мускул, провокират микротравми на лигаментната система на гръдната става. В резултат на това се развива възпалителен и дегенеративен процес.

В повечето случаи синдромът на ARS се формира по време на пиковия сезон на спортни състезания и демонстрации, на фона на интензивна физическа активност. Засегнати са предимно професионални спортисти (футболисти, хокеисти, гимнастици), както и балерини и танцьори. Най-често срещаната възраст на заболелите е 20-24 години. Синдромът на ARS при възрастните хора практически не се наблюдава. Мъжете и жените боледуват с приблизително еднаква честота.

Водещата клинична симптоматика е болка в областта на слабините, с локализация в областта на прикрепване на правия коремен мускул и аддукторите на бедрените мускули към тазовите кости. Болката се появява по време на физическа активност, със засилване срещу ускорение, резки напади с бедрото, ритане (на топка).

В повече от 60% от случаите проблемът се среща при професионални футболисти.

Причини Синдром на ARS

Основната причина за синдрома на ARS е несъответствието между физическото натоварване, изпитвано от опорно-двигателния апарат, и неговите адаптивни способности. Ситуацията се „подтиква“ от нестабилното състояние на меките и плътни тъканни структури на таза и долните крайници.

Синдромът на ARS се развива на фона на същите асиметрични претоварвания на мускулно-лигаментния механизъм на бедрото, долната част на корема, областта на слабините. Например, при футболистите проблемът често се причинява от интензивното движение на крака при удар по топката. Особено неблагоприятна роля играят неправилният тренировъчен режим, неграмотният подбор и изпълнение на упражненията, преждевременното връщане към тренировки след травматични увреждания на мускулите и връзките.

Липсата на необходим и достатъчен период на възстановяване след натоварване води до увреждане на тъканите и по-нататъшно разрушаване. Повърхността на ставната мускулатура е покрита с мрежа от микропукнатини. След известно време в увредените области започва ответна възпалителна реакция, която е съпроводена с болка. Процесът на формиране на ARS-синдром се утежнява от патологични дегенеративни и дистрофични промени.

Сред най-често срещаните рискови фактори са нарастващите заболявания на структурите на тазовия пръстен. [ 1 ]

Рискови фактори

Най-високите нива на ARS синдром се характеризират със спортуване. Типична характеристика на такива спортни игри са честите и редовни скачания, спринтове, резки напади и движения на крайниците.

Рисковете от образуване на ARS синдром са значително повишени:

• В професионалните спортове в сравнение с аматьорските спортове;
• С повишено спортно натоварване;
• По време на състезание или демонстрация, в сравнение с нормалните тренировки и упражнения;
• По време на мачове и представления на закрито или върху нестандартни повърхности.

В някои случаи, провокиращите фактори за синдрома на ARS могат да бъдат:

• Отслабени тазови и бедрени връзки;
• Намалена гъвкавост (особено играе роля в гимнастиката, фигурното пързаляне, балета);
• Състоянието на кумулативна умора на опорно-двигателния апарат;
• Намален физически капацитет на мускулно-лигаментния механизъм поради неправилно разпределена или липсваща физическа активност преди състезание или представяне;
• Намаляване на броя на тренировките и занятията през извънсезонните периоди.

Допълнителни рискови фактори могат да бъдат хранителни разстройства, неправилен режим на работа и почивка, психосоциални моменти (хроничен стрес, неудобни условия на живот и др.).

Патогенеза

Терминът ARS синдром се отнася до развитието на вторичен възпалителен процес, обхващащ меките ставни структури, включително мускули и сухожилия. Възпалението възниква като реакция на продължителна (редовна) травма, включително микропукнатини и микроразкъсвания. Увреждането възниква, когато мускулно-скелетните механизми престанат да се справят с интензивно претоварване, поради несъответствието им с компенсаторните възможности на организма. В резултат на това се развиват дегенеративни и дистрофични промени.

При синдрома на ARS, предимно засегнатите са:

• Области на прикрепване на сухожилия и мускули към тазобедрената става;
• На връзките на ректус коремния мускул;
• Лигаментният апарат на гръдната артикулация.

Патологично активна роля във формирането на разстройството - ARS синдром - играе редовното и интензивно (често срещано) претоварване на тазобедрената става, след което мускулите на бедрото и правия коремен мускул нямат време да се възстановят. В резултат на това адукторният мускул се травмира, влакната постепенно се разрушават и по повърхността им се образуват микропукнатини. С течение на времето увредените области се засягат от възпалителен процес, който е съпроводен с болка. Развива се дегенерация и дистрофия на тъканите. Допълнителен увреждащ фактор може да бъде патологичната промяна в тазовия пръстен.

Симптоми Синдром на ARS

ARS-синдромът се представя, на първо място, от такъв симптом като болка: тя е локализирана в седалището, излъчваща се към задната повърхност на бедрото. Засилване на болката се наблюдава при мускулно напрежение, при продължително седене. Освен това, усещане за болка се появява при сондиране на седалищния туберкул, при масивно сгъване или разгъване на тазобедрената става, при интензивно сгъване на коляното на фона на обратно съпротивление.

Болката при синдрома на ARS обикновено е остра и започва да притеснява пациента по време (и веднага след) физическа активност, свързана с интензивни движения (люлеене, напади и др.) на тазобедрената става. Например, подобно явление често се наблюдава по време на енергични танци, бягане с резки завои, скачане, ритане. Болката е по-често локализирана:

• В долната част на корема (по хода на мускулите rectus abdominis);
• В ингвиналната област (с облъчване надолу по вътрешната повърхност на бедрото);
• В областта на гръдната артикулация (дърпащ дискомфорт).

Болката обикновено спира да ви притеснява в покой, но с началото на натоварването се възобновява с още по-голяма интензивност.

Усложнения и последствия

Ако синдромът на ARS персистира без подходящо лечение, това води до развитие на изразен дегенеративен процес в сухожилната тъкан. В резултат на това рискът от сериозна травма на ставните структури - по-специално, множество разкъсвания и руптури - се увеличава значително.

Клиничната картина при синдрома на ARS се влошава и разширява с времето. Болките стават редовни, интензивността им се увеличава. В повечето случаи пациентът е принуден да откаже физическа активност и участие в представления или състезания. Спортната и танцовата кариера на такива хора приключва преждевременно.

Нежеланите реакции и усложнения често се провокират не само от липсата на лечение на синдрома на ARS, но и от продължаващата интензивна лекарствена терапия. Например, честите блокади с кортикостероидни лекарства могат да влошат развитието на дегенерация в патологично променени тъкани, а продължителното приложение на нестероидни противовъзпалителни средства влияе неблагоприятно на стомашно-чревния тракт.

Диагностика Синдром на ARS

В процеса на изследване на пациент със синдром на ARS се наблюдава засилване на болката при сондиране на областта на бедрото, по-близо до пубиса. Освен това, за диагностични цели се извършват физиологични стрес тестове: пациентът трябва да направи няколко прости движения по искане на лекаря.

Клиничните изследвания са насочени към откриване на аномалии в тазобедрените стави и сакралния отдел на гръбначния стълб. Специално внимание се обръща на състоянието на мускулатурата, участваща във формирането на ARS синдрома.

Лабораторните изследвания се назначават за определяне на възпалителния процес и възможните патологии, които директно съпътстват синдрома на ARS:

• Общ кръвен тест с определяне на скоростта на утаяване на еритроцитите;
• Оценка на нивата на креатин киназата (нивата са повишени на фона на изразен, продължаващ мускулен разпад);
• Определяне на ревматоиден фактор или антитела към цикличен цитрулиниран пептид;
• Откриване на автоантитела.

За да се постави диагноза ARS синдром, задължително се предписва инструментална диагностика:

• Рентгенография на тазобедрената става (предна и задна проекция);
• Ултразвук на симфизата с места на прикрепване на мускулите.

ЯМР се предписва, ако пациентът има симптоматика на възпалителен процес, развиващ се в областта на мускулното прикрепване. Магнитно-резонансната томография визуализира наличието на дегенеративни промени в тазобедрената става и сакроилиачните прешлени.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е незаменима процедура за изследване на мускулите, връзките и сухожилния апарат. Методът е от значение и когато синдромът на АРС трябва да се диференцира от тежка патология на меките тъкани (разкъсване на голяма връзка или сухожилие, увреждане на важни структури в тазобедрената става).

Диференциална диагноза

Адекватно проведените диагностични мерки позволяват не само да се определи развитието на ARS-синдром при пациента, но и да се разграничи от други патологии с подобна симптоматика:

• Фрактури на тазовите кости;
• Остеоартрит;
• Миозит на адукторните мускули на бедрото;
• Ревматоиден артрит;
• Ингвинална херния;
• Туморни процеси;
• Възпаление на простатата.

Диференциацията на ARS синдрома се извършва поетапно, след като са проведени всички стандартни изследвания (включително инструментални изследвания).

Много често се открива болка, локализирана в областта на слабините, заедно с разширяване на ингвиналния пръстен, слабост на задната стена на ингвиналния канал. Тази ситуация може да възникне при много патологични състояния:

• Синдром на ARS и синдром на ингвиналния пръстен;
• Вътрешна херния;
• Пубичен астенит, слабините на Гилмор.

Диференциацията на тези заболявания е сравнително ново явление. Специалистите са установили, че определен процент от спортистите (според различни данни - от 1 до 11%), които се занимават със спорт, съпроводен с натоварвания на таза, често имат редовна болка в слабините. Така, синдромът на ARS при футболисти се среща в около 3-5% от случаите. В същото време, по време на прегледа се разкрива картина, която изисква диференциация: разширяване на външния ингвинален пръстен, пролабрация на задната стена на ингвиналния канал. Задачата на лекаря трябва да бъде да определи причините за ингвиналната болка:

• Увреждане на сухожилията;
• собствено ARS синдром;
• Травми на ставната устна на тазобедрената става, ставния хрущял на ацетабулума и главата на бедрената кост, както и наличие на свободни костни и хрущялни тела;
• Стрес фрактура на проксималния фемур или таз, костни туморни процеси, хондрит и остеохондроза на прешлените и дискови травми;
• Симфизит на лоната, хернии;
• Посттравматична невропатия;
• Възпаление на простатата, епидидимит, варикоцеле, уретрит;
• Патологии на съединителната тъкан (анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит и др.);
• Остеоартрит, артрит, дорзопатии (по-характерни за неспортисти).

Лечение Синдром на ARS

Лекарствената терапия за синдрома на ARS се състои от локално инжектиране на кортикостероидни лекарства и нестероидни противовъзпалителни средства. Включват се различни физиотерапевтични процедури - по-специално електрофореза с анестетици, лазерна терапия, токове на Бернар. Процентът на успех на такова лечение се оценява на около 20%.

За съжаление, продължителното приложение на кортикостероиди и нестероидни противовъзпалителни средства при синдром на ARS често води до постепенни дегенеративни промени в сухожилията, патологии на храносмилателния тракт. В същото време, хирургичното лечение се предписва предимно при значителни увреждания или нарушаване на целостта на сухожилията на адукторните мускули. Хирургичната интервенция в тази ситуация не е „златният стандарт“, тъй като дори след операцията, в сухожилията остават белези, които допълнително пречат на пациента да се върне към интензивни тренировки. Въпреки това, при условие че няма пикови натоварвания, болката след операцията изчезва.

Добра тенденция в лечението на ARS синдрома демонстрира ударно-вълновата терапия. Този метод помага за елиминиране на патологията без продължителна употреба на лекарства и кортикостероидни инжекции. Ударно-вълновата терапия е показана и след хирургична интервенция при ARS-синдром, тъй като помага за възстановяване на предишните физически способности.

Специалистите условно категоризират пациентите със синдром на ARS в две групи:

• Които не изискват операция;
• Които имат разкъсвания на сухожилия, изискващи операция.

В много случаи както първата, така и втората група изискват елиминиране на белези или дегенеративни промени, които се превръщат в източници на болезнени усещания. За тази цел успешно се използва техниката на ударно-вълновата техника, допълнена с кинезиотерапия или биомеханична мускулна стимулация при показания.

Както лечението, така и рехабилитационният период при синдрома на ARS не изискват хоспитализация. След завършване на лечебния курс се извършва последваща ултразвукова и ЯМР диагностика за оценка на елиминирането на дегенеративните процеси в сухожилията на адукторните мускули и тъканите на гръдната става. Повишената васкуларизация, лизисът на фиброзите и засилените локални метаболитни процеси също са показатели за положителна динамика. [ 2 ]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на синдрома на ARS включват правилен подбор на физическа активност, компетентно разпределение на тренировъчния режим. Необходимо е правилно да се подготвят поддържащите мускули и сухожилния апарат за предстоящите натоварвания. Интензивността на упражненията трябва да се увеличава постепенно, а дейностите да се редуват с достатъчни периоди на мускулна почивка и възстановяване.

Появата на дискомфорт или болка в областта на слабините по време на тренировка трябва да е причина за спиране на упражненията и консултация със специалист.

Важна роля в предотвратяването на развитието на ARS синдром играе редовното наблюдение на физическата активност от треньори, ментори и учители. Важно е да се изберат правилните тренировъчни съоръжения, оборудване, екипировка, предпазни средства според вида на физическата активност. Спортният лекар трябва да провери състоянието на опорно-двигателния апарат на всеки обучаем, да вземе предвид всички травми, възникнали по-рано по време на тренировки и състезания.

В гимнастиката, акробатиката, спортните танци, загрявката играе специална роля, създавайки общ фон, който позволява успешното изпълнение на необходимите упражнения в бъдеще. По време на загрявката трябва да се осигури натоварване не само на мускулите, които изпълняват основната работа в определена дейност, но и на мускулите, които няма да бъдат подложени на натоварване. Важно: добре разработената загрявка не трябва да води до умора или прекомерно вълнение.

Като се обърне необходимото внимание на предотвратяването на наранявания по време на интензивна физическа активност, правилни упражнения и тренировки, рискът от развитие на ARS синдром може да бъде сведен до минимум.

Прогноза

Прогнозата при синдрома на ARS може да се нарече нестабилна, но условно благоприятна. Успехът само на медикаментозното лечение е съмнителен, като устойчива положителна динамика се наблюдава само в по-малко от 20% от случаите. Най-добра ефективност се наблюдава при прилагането на комплексен подход, включващ:

• Елиминиране на физическата активност;
• Прием на лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства с общо и локално действие, кортикостероидни инжекции);
• Използване на физиотерапия (лазерна терапия, магнитотерапия, токове на Бернар, електрофореза с аналгетици);
• Хиропрактическа грижа;
• Ударно-вълнова терапия.

Комплексният подход може да премахне болката, да възстанови мобилността и способността за извършване на определени физически дейности.

При липса на положителен ефект, хирургичната интервенция показва добър резултат. Въпреки това, в отдалечен период може да се наблюдава развитие на рецидиви на ARS синдрома.

В много случаи синдромът на ARS силно ограничава физическите възможности на пациента и става причина за принудителното прекратяване на спортна или танцова кариера.