Доплеров анализ на артериите на долните крайници

При здрави индивиди е извършено локализиране на упойната артерия (UPA), обалната артерия (OBA) и долната кухина (SCA) при всички изследвани индивиди. В случай на съдово увреждане, сигнали за кръвен поток не са получени в UPA при 1,7% от изследваните индивиди, в OBA - при 2,6%, в SCA - при 3,7%, което при 96% от изследваните индивиди е следствие от запушване на съда в изследваната област, потвърдено с ангиографски данни. Сигнали от една от артериите: PBA или PBA (ATS) - не са получени при 1,8% от здравите индивиди, а при пациентите честотата на локализиране на артериите на долната част на крака рязко намалява в зависимост от разпространението на лезията.

Обикновено артериалният сигнал е кратък и трикомпонентен. Първоначалният звук е силен и високочестотен, а следващите два са с по-ниска сила на звука и по-ниска тоналност. Промените в звуковите характеристики на сигналите за кръвния поток над зоната на стеноза са свързани с увеличаване на скоростта на кръвния поток през стеснената зона и със съпътстващата го турбуленция. С увеличаване на стенозата характеристиките на доплеровия сигнал се променят: честотата намалява, продължителността се увеличава и трикомпонентната структура изчезва. В случай на оклузия промените са същите като при тежка стеноза, но са по-изразени, сигналите имат още по-ниска тоналност и продължават през целия сърдечен цикъл.

Аускултаторният анализ на доплеровите сигнали за кръвен поток е началният етап от ултразвуковото изследване и с известен опит предоставя добра възможност за локализиране на съдове и разграничаване на нормални и патологични сигнали за кръвен поток. Методът е от особено значение при използване на ултразвукови стетоскопи, които нямат записващи устройства.

Оценка на доплеровите криви на скоростта на кръвния поток в артериите на долните крайници

Регистрирането на доплерови сигнали за кръвен поток под формата на аналогови криви на скоростта (доплерограма) позволява провеждането на качествен и количествен анализ на скоростта на кръвния поток в изследваните съдове.

[ 1 ], [ 2 ]

Качествен анализ на доплеровите криви на скоростта на кръвния поток

Нормалната крива на периферния артериален кръвен поток, подобно на аускултаторния сигнал, се състои от три компонента:

1. най-голямото отклонение в систолата поради директен кръвен поток;
2. обратен кръвен поток в ранна диастола, свързан с артериален рефлукс поради високо периферно съпротивление;
3. отклонение в късната диастола, причинено от движението на кръвта в посока напред поради еластичността на артериалните стени.

С прогресирането на стенозиращото заболяване формата на пулсовата вълна се променя, трансформирайки се от основен тип в колатерален. Основните критерии за нарушаване на формата на вълната са изчезването на обратния компонент на кръвния поток, притъпяването на пика на скоростта и удължаването на времето на покачване и спадане на скоростта на пулсовата вълна.

Обикновено всички криви се характеризират със стръмно покачване и спадане, остър връх на първия компонент и ясно изразена вълна на обратен кръвен поток. При оклузия на SFA, деформацията на доплерограмите се открива от нивото на SCA, а при оклузия на OPA, колатералният тип на кривата се регистрира на всички места.

Количествен и полуколичествен анализ на доплерови криви на скоростта на кръвния поток в артериите на долните крайници

Количествената оценка на доплерограмите може да се извърши въз основа на анализ както на аналогови криви на скоростта на кръвния поток, така и на спектрограмни данни на доплерови сигнали за кръвния поток в реално време. При количествената оценка се анализират амплитудните и времевите параметри на доплеровата крива, а при полуколичествената оценка се анализират нейните изчислени индекси. Поради наличието на фактори, променящи формата на доплеровата крива на скоростта, обаче, съществуват проблеми, свързани с интерпретацията и количествената оценка на доплерограмите. По този начин, амплитудата на кривата зависи от положението на сензора и ъгъла му на наклон спрямо оста на кръвния поток, дълбочината на проникване на ултразвука в тъканта, разстоянието на сензора от основната зона на стесняване, настройката на усилването, фоновите смущения, суперпозицията на венозни шумове и др. Ако ултразвуковият лъч пресича съда частично (не по цялата ос) и особено ако е насочен към оста на съда под ъгъл, приближаващ се до 90 ^{° e}, се получават грешни резултати. В тази връзка редица изследователи са предложили (като по-предпочитан) полуколичествен метод за оценка на доплерограмата - изчисляване на съотношения, характеризиращи формата на вълната и представляващи относителни индекси (например, индекс на пулсация, дъмпинг фактор), чиято стойност не се влияе от гореспоменатите фактори. Редица автори обаче критикуват този метод, като дават предпочитание на количествената оценка на сигналите за кръвния поток въз основа на данни от спектрален анализ; други изследователи свързват надеждността на неинвазивната оценка на съдовите увреждания само с дуплексно сканиране, при което определянето и анализът на сигналите за кръвния поток се извършва във визуализирания участък на съдовата система.

Същевременно съществуват редица ситуации, при които единственият възможен и диагностично значим неинвазивен метод за оценка на съдовите увреждания е анализът на формата и количествената оценка на доплерограмата: когато възможностите за измерване на SVD са ограничени, когато е невъзможно да се приложи маншетът в позиция проксимална на сензора, когато мястото на прилагане на маншета съвпада с хирургическата рана, при оценка на състоянието на илиачните артерии, а също и когато се определя фалшиво висок SVD в съдове, които са несвиваеми в резултат на калцификация или склероза на артериалната стена, въпреки наличието на артериално заболяване. Според уместния израз на J. Yao et al., записването на пулсовата вълна на периферните артерии позволява разпознаването на исхемия на крайниците, подобно на начина, по който ЕКГ се използва за диагностициране на миокардна исхемия.

Спектрален анализ на доплерови сигнали за кръвен поток

Спектралният анализ на доплеровите сигнали за кръвен поток е получил широко разпространение при работа с доплерови системи с непрекъсната вълна за оценка на оклузивни лезии на екстракраниалните части на каротидния басейн, когато изследваната област е в непосредствена близост до местоположението на сензора и е възможно да се изследват съдовете по тяхната дължина.

Наличието на периферни артерии за локализиране на кръвния поток само в определени точки, където те са най-близо до повърхността на тялото, и различната степен на разстояние на основните места на лезията от точката на изследване намаляват стойността на спектралния анализ за оценка на периферните лезии. По този начин, според данните, записването на доплерови спектрални сигнали на повече от 1 см дистално от основното място на лезията е диагностично незначително и е практически неразличимо от доплеровите сигнали, записани проксимално на мястото на стеноза. Доплерови сигнални спектри на кръвния поток в общи бедрени артерии с 50% монофокална стеноза на илиачни артерии с различна локализация - няма корелация между данните от спектралния анализ и степента на стеноза: спектралното разширяване (SB) - основният индикатор за стеноза, характеризиращ профила на турбулентния поток - варира в широки граници - от 19 до 69%. Причината за такъв широк диапазон от стойности на SB при една и съща степен на стесняване става ясна, ако си припомним схемата за възникване на турбулентност на потока. В съда кръвният поток е ламинарен. Намаляването на напречното сечение по време на стеноза води до увеличаване на скоростта на потока. Когато след стесняване съдът се разшири рязко, се наблюдава „разкъсване на потока“, движението по стените се забавя, възникват обратни потоци и се образува турбуленция. След това потокът отново придобива ламинарен характер. Следователно, спектърът, получен непосредствено след стесняване на съда и имащ спектрално разширение от 69%, е единственият диагностично значим в този случай.

Максималното изместване на доплеровата честота в систола, което определя скоростта на кръвния поток, се увеличава със стеноза и намалява с оклузия. Индексът на съдово съпротивление намалява с прехода от стеноза към оклузия, а спектралното разширяване се увеличава. Най-големи промени са наблюдавани за пулсационния индекс с прехода от нормално към оклузия.

Сравнителната оценка на данните от спектралния анализ на доплеровите сигнали за кръвния поток и аналоговите криви на скоростта показа, че най-чувствителните признаци за развитие на оклузивно заболяване са: намаляване или изчезване на вълната на обратния кръвен поток, увеличаване на съотношението A/D (главно поради удължаване на фазата на забавяне), намаляване на IP _GK и поява на DF < 1. По този начин, обратният кръвен поток в OBA липсваше при всички пациенти с оклузия и стеноза на илиачната артерия > 75%. Въпреки това, при оклузия на SFA наблюдавахме обратен кръвен поток в артериите на долната част на крака при 14% от пациентите и в подколянната артерия при 4,3% от пациентите. Подобни наблюдения са описани от M. Hirai, W. Schoop. Най-показателният и следователно най-широко използван индекс на оклузивно заболяване е пулсационният индекс на Goessling-King - IP _GK. Промените в IP _GK в норма и при едносегментни проксимални лезии се изразяват в увеличаване на стойността на IP _в дистална посока; Стойността на IP _ecoBA в нормата беше най-висока, средно 8,45 ± 3,71, а индивидуалните вариации бяха в рамките на 5,6-17,2. IP _GK значително намаля при оклузия и рязко спадна при стеноза. Отбелязахме намаление на IP _ecoBA в сравнение с нормата при оклузия на SFA, като по-дистално разположената лезия на артериите на крака не повлия на този показател. Получените данни са в съответствие с резултатите на други автори, които показаха зависимостта на IP _GK както от проксималните, така и от дисталните лезии:

При изолирани лезии на СБА или артериите на крака, спадът на IP _GK на съответните нива също се оказа високо надежден. При многостепенни лезии динамиката на IP _GK беше важна за диагностицирането на предимно дистални лезии.

Сегментно систолично кръвно налягане в долните крайници

За да се осъществи кръвоток между две точки в съдовата система, трябва да съществува разлика в налягането (градиент на налягането). Едновременно с това, когато артериалната пулсова вълна се движи към периферията на долните крайници, систоличното налягане се увеличава. Това увеличение е следствие от отражението на вълната от област с относително високо периферно съпротивление и разликите в податливостта на стените на централните и периферните артерии. По този начин систоличното налягане, измерено на нивото на глезена, обикновено ще бъде по-високо, отколкото на нивото на ръката. В тази ситуация, за да се поддържа кръвоток в дистална посока, диастоличното и средното налягане трябва постепенно да намаляват. В същото време физиологичните изследвания показват, че при оклузивни заболявания значителен спад на диастоличното налягане в долните крайници се наблюдава само при наличие на тежка проксимална стеноза, докато максималното систолично налягане намалява при по-ниските степени на заболяването. Следователно, определянето на максималното систолично кръвно налягане е по-чувствителен неинвазивен метод за диагностициране на артериална стеноза.

Първото измерване на сегментното систолично налягане при оклузивни заболявания на долните крайници е предложено от Т. Уинсор през 1950 г., а неинвазивното измерване на сегментното систолично налягане с помощта на Доплеров метод е описано за първи път през 1967 г. от Р. Уеър и К. Ленгер. Методът включва използването на пневматичен маншет, който се поставя плътно около изследвания сегмент на крайника и може да се използва там, където е възможно поставянето на маншет. Налягането в маншета, при което се възстановява кръвният поток (което се регистрира чрез доплерография) в дисталната част на крайника спрямо маншета по време на декомпресия, е систоличното кръвно налягане на нивото на маншета или сегментното систолично налягане. Необходимите условия за получаване на точни резултати са достатъчна скорост на декомпресия на маншета, многократни (до три пъти) измервания и подходяща дължина и ширина на маншета.

Чуждестранните изследователи обръщат специално внимание на размера на маншетите за измерване на сегментното систолично налягане. След дълга и широка дискусия по този въпрос, Американската сърдечна асоциация разработи препоръки, според които ширината на пневматичния маншет трябва да бъде 40% от обиколката в изследвания сегмент или да надвишава диаметъра на изследваната област на крайника с 20%, а дължината на маншета трябва да бъде два пъти по-голяма от ширината му.

За извършване на многостепенна манометрия са необходими 10 маншета: 6 маншета за ръце и 4 маншета за бедра. Маншетите за ръце се поставят на двете ръце, за да се определи налягането в брахиалните артерии и на двата пищяла под колянната става и над глезена, а маншетите за бедра се поставят на бедрото в горната и долната трета. Систоличното кръвно налягане (САН) се измерва на всичките четири нива на долния крайник въз основа на сигнали от дисталните отдели на съдовата система: ZBBA - на глезена или ATS - в първото междупръстово пространство. В маншета, разположен около крайника, се изпомпва въздух до ниво, надвишаващо систоличното кръвно налягане с 15-20 mm Hg. Доплеровият сензор се поставя над артерията дистално на маншета. След това въздухът бавно се освобождава от маншета, докато се възстановят доплеровите сигнали за кръвния поток. Налягането, при което кръвният поток се възстановява в точката на регистрация дистално на маншета, е систоличното налягане на нейното ниво. Първо, налягането в горните крайници се определя на нивото на рамото, като се използват сигнали от брахиалната артерия. Доста често, в норма - при липса на лезии на артериите, кръвоснабдяващи горните крайници - се открива умерена асиметрия на кръвното налягане, равна на 10-15 mm Hg. В тази връзка, по-високото кръвно налягане се счита за системно налягане. След това се измерва сегментното систолично налягане на всичките четири нива на долния крайник, започвайки от долния маншет, като се използват сигнали от дисталните отдели на съдовата система (както вече беше споменато, ZBBA - на глезена или ATS - в първото междупръстово пространство). При липса на сигнали от ATS, което може да е свързано с анатомични варианти на неговото развитие, например с разпръснатия тип, SBA може да се намира над глезенната става. Ако има сигнали за кръвен поток и от двете артерии, налягането се измерва от тази, която има по-висока стойност на сегментното систолично налягане на всичките четири нива, а сегментното систолично налягане се измерва от втората артерия на две нива на пищяла - за да се изключи евентуално артериално увреждане. Препоръчително е да се следва последователността на измерванията от дисталния маншет до проксималния, тъй като в противен случай измерването на налягането в дисталните маншети ще се извършва при условия на пост-оклузивна реактивна хиперемия.

За да се изключи влиянието на индивидуалните различия върху профила на сегментното систолично налягане, индексът на налягане (PI), предложен от Т. Уинсор през 1950 г., се изчислява за всяко ниво на маншета въз основа на стойността на системното налягане. Индексът на налягане е съотношението на налягането, получено на определено ниво, към системното налягане, измерено върху рамото (в руската литература индексът на налягане се нарича още индекс на налягане на глезена (API), въпреки че, за да бъдем точни, последният отразява само съотношението на налягането върху глезена (IV маншет) към системното налягане. Обикновено за всеки крайник се формира пълен профил на сегментното систолично налягане въз основа на абсолютните стойности на сегментното систолично налягане и индекса на налягане на всички нива на крайника.

Обикновено сегментното систолично налягане, измерено в горната трета на бедрото, може да надвишава брахиалното налягане с 30-40 mm Hg, което се дължи на необходимостта от подаване на излишно налягане към маншета за компресиране на мускулната маса на бедрото.

Индекс на налягане над 1,2 показва липса на хемодинамично значимо увреждане на APS. Ако PI ₁ е в рамките на 0,8-1,2, тогава е много вероятно наличието на стенотичен процес в APS. Ако PI ₁ е по-малък от 0,8, е налице оклузия на APS.

Разлика в сегментното систолично налягане между крайниците в горната трета на бедрото, равна или по-голяма от 20 mm Hg, предполага наличие на оклузивно заболяване над ингвиналната гънка от страната с по-ниско налягане. В същото време, подобно понижение на налягането в горната трета на бедрото може да възникне при комбинирани лезии на горната слабинска аорта (SFA) и горната слабинска аорта (GBA). В тези ситуации методът за компресионно измерване на сегментното систолично налягане в ОВА, заедно с анализа на доплерограми на кръвния поток в ОВА, е полезен за откриване на разпространението на заболяването към авантуралния заден пас (APS).

Обикновено градиентът на сегментното систолично налягане между два съседни маншета при техника на измерване с четири маншета не трябва да надвишава 20-30 mm Hg. Градиент над 30 mm Hg предполага наличието на изразен стенотичен процес, а в случай на оклузия е равен или надвишава 40 mm Hg.

Налягането с пръсти на долните крайници обикновено се определя при съмнение за запушване на дигиталните артерии или плантарната дъга. Обикновено систоличното налягане в пръстите е около 80-90% от брахиалното налягане. Индекс на пръстово/брахиално налягане под 0,6 се счита за патологичен, а стойност под 0,15 (или абсолютна стойност на налягането по-малка от 20 mm Hg) обикновено се наблюдава при пациенти с болка в покой. Принципът на измерване на налягането с пръсти е същият, както и на други нива на долните крайници, а специалните маншети за пръсти трябва да са с размер 2,5 х 10 см или да надвишават диаметъра на изследвания пръст 1,2 пъти.

Измерването на налягането в пръстите в клиничната практика с помощта на ултразвуков доплер се използва рядко поради трудности при локализиране на дигиталните артерии на стъпалата, особено дистално от мястото на прилагане на маншета за пръсти. Проблемът с локализирането на дигиталните артерии съществува и при здрави индивиди, но при пациенти с декомпенсирано артериално кръвообращение поради намален кръвоток, облитерация на дисталните съдове, хиперкератоза и други причини, локализирането на дисталните съдове с помощта на ултразвуков доплер става трудно. Поради това, за измерване на налягането в пръстите обикновено се използва фотоплетизмография.

Въпреки напредъка в неинвазивната диагностика при установяване на наличието на артериална оклузивна болест, остават трудности при точното определяне на нивото на увреждане.

Най-трудният проблем е прецизната локализация и количествена оценка на APS лезиите, особено в комбинация с SFA лезии. Както показват проучвания в чуждестранни клиники, успешна диагностика на такива комбинирани лезии с помощта на Доплеров метод се постига само при 71-78% от пациентите. B. Brener et al. показват, че при 55% от пациентите с ангиографски доказана лезия на аортоилиачния сегмент, SDS в горната трета на бедрото (1-ви маншет) е нормален, а при 31% от пациентите с SFA оклузия без лезии на илиачната артерия, SDS на 1-ви маншет е по-висок от системния.

Измерване на компресионно артериално налягане в общата бедрена артерия

В практиката на съдовата хирургия, при вземането на решение за избор на необходимото ниво на реконструкция, е необходимо да се оцени състоянието на общата бедрена и илиачните артерии, предимно въз основа на такъв важен хемодинамичен параметър като кръвното налягане. Въпреки това, дори най-проксимално поставеният маншет на бедрото отразява налягането в дисталните отдели на общата бедрена артерия и проксималните отдели на основните ѝ клонове. В тази връзка използвахме техниката за измерване на компресионно артериално налягане (КАН) в общата бедрена артерия, която е показана на диаграмата. Пневматичната камера на педиатричния маншет с размери 5,0 x 9,0 см се прилага върху мястото на проекцията на бедрената артерия под ингвиналния лигамент след предварително палпиране на пулса на общата бедрена артерия или локализиране на сигналите за кръвен поток в общата бедрена артерия. В камерата се създава налягане от 10 mm Hg, дипломираните се блокират, така че да се създаде затворена верига между маншета и измервателната система. По време на изследването се извършва непрекъснато локализиране на сигналите за кръвен поток с помощта на ZBBA или ATS. Бедреният маншет постепенно се притиска с дланта на изследователя, докато сигналите за кръвен поток изчезнат (когато компресията с дланта е била неефективна, се използва пластина, изработена от плътна пластмаса, съответстваща по размер на маншета, която се поставя върху пневматичната камера, което осигурява равномерното ѝ компресиране). Налягането, при което възникват сигнали за кръвен поток (след декомпресия), е равно на налягането в OBA.

Методът за измерване на компресията на коронарната артерия (КАД) в ОБА е описан за първи път от Дж. Колт; методът е доразвит в трудовете. Той е тестван върху група здрави индивиди: изследвани са 15 души на възраст от 26 до 54 години (средна възраст 38,6 години) без признаци на сърдечно-съдова патология. Стойността на КАД в ОБА е сравнена със системното артериално (брахиално) налягане, като индексът на КАД е 1,14 ± 0,18 (колебания 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ултразвукова доплерография за оценка на степента на исхемия на долните крайници

Тежестта на исхемичния синдром на долните крайници при оклузивни заболявания на коремната аорта и нейните клонове се дължи на недостатъчност на периферното кръвообращение и зависи от локализацията на оклузията или стенозата, наличието на многостепенни лезии, проходимостта на дисталното съдово легло и степента на развитие на колатералното кръвообращение.

Клинично описание на тежестта на съдовите заболявания на крайниците е предложено за първи път от Р. Фонтен, който идентифицира 3 стадия: интермитентна клаудикация (I), болка в покой (II) и гангрена или язви на крайниците (III). По-късно тази градация е разширена чрез разделяне на пациентите с интермитентна клаудикация в зависимост от разстоянието на ходене. Този принцип е в основата на класификацията, разработена от А. В. Покровски през 1979 г., която се използва и до днес. Според тази класификация, стадий I на заболяването - болка в долните крайници - възниква след ходене на повече от 1000 м; IIA - разстояние 200-1000 м; IIB - разстояние 25-200 м; III - разстояние по-малко от 25 м или болка в покой; IV - наличие на гангрена или язви на крайниците.

Степента на исхемични прояви в долните крайници се определя от сумирането на хемодинамичния ефект от тежестта и стадия на увреждане на съдовата система на долните крайници на периферно ниво и следователно промените в регионалната хемодинамика в дисталните отдели могат да бъдат критерии при оценката на степента на исхемия на долните крайници.

Проучване на регионалната хемодинамика, проведено отделно при пациенти с едностепенни и многостепенни оклузии при еднаква степен на исхемия, показа, че няма достоверна разлика в параметрите на регионалната хемодинамика между тези групи пациенти. Несъмнено архитектониката на тромбооблитериращите лезии влияе върху протичането и продължителността на хроничната артериална недостатъчност. Стадият на заболяването обаче се определя от функционалното състояние на регионалното кръвообращение.

В клиничната практика най-разпространеният метод за оценка на степента на исхемия на долните крайници е базиран на величината на основните параметри на ултразвуковата доплерография (ASD и ID на ниво глезен, LSC) в сравнение с формата на доплерограмата. Същевременно е полезно да се сравнят параметрите на артериалното и венозното налягане въз основа на определянето на пост-оклузивното венозно налягане на ниво глезен (POVD) и изчисления артериовенозен индекс (AVI), изчислен по формулата: AVI = POVD / ASD x 100%.

Методът за определяне на POVD е същият като за SSD: когато компресионното налягане в IV маншета на глезена намалее, първите импулсни удари съответстват на SSD, а при по-нататъшно намаляване на налягането се регистрира нискочестотен венозен шум, чийто момент на поява отразява стойността на POVD.

Сравнението на ултразвуковите данни с изследването на микроциркулацията на кожата на краката, базирано на резултатите от лазерен доплер и транскутанно наблюдение на парциалното налягане на O2 _и CO2 _, показа, че при някои пациенти, класифицирани като стадий IV, регионалните хемодинамични показатели съответстват на стадий II, а трофичните язви са възникнали в резултат на травматично увреждане на целостта на кожата при условия на нарушено кръвообращение и не са истински исхемични язви. По този начин, оценката на степента на исхемия на долните крайници при наличие на улцерозно-некротични промени е най-сложната задача, изискваща интегриран подход, основан на изучаване на състоянието на макро- и микрохемодинамиката.

Увеличение на POVD и AVI на фона на намаляване на сегментното систолично налягане се наблюдава надеждно във II стадий на исхемия, което се дължи на резултата от изхвърлянето на артериална кръв от артериолите директно във венулите, заобикаляйки капилярното легло. Целесъобразността на артериовенозния шунтиращ кръвен поток е, че той насърчава увеличаване на скоростта на кръвния поток в главните артерии под нивото на оклузия и по този начин предотвратява тяхното запушване.

Артериалният приток, който намалява с нарастваща исхемия, води до намаляване на стойностите на PODV. Стойността на AVI обаче, която отразява състоянието на шунтиращия кръвоток, практически не се променя, а нарастващата тъканна хипоксия е резултат от намаляване на кръвообращението на меките тъкани на стъпалото на фона на нарастващо изтощение на втория компенсационен механизъм - дилатация на микроциркулационната система с инхибиране на вазоконстрикторните реакции.

Измерването на POVD и AVI ни позволява да разберем процесите на развитие на хронична исхемия на долните крайници и формирането на механизми на циркулаторна компенсация, които включват артериовенозен шънтов кръвоток и вазодилатация в микроциркулационната система.

При оценка на степента на исхемия въз основа на неинвазивни диагностични данни е необходимо да се вземе предвид етиологията на заболяването. Така, при захарен диабет (както и при облитериращ ендартериит, тромбоангиит), хемодинамичните параметри могат да се различават значително от тези при атеросклероза, особено в началния период на захарния диабет, който е свързан с преобладаващо увреждане на артериите на стъпалото с продължителна проходимост на артериите на подбедрицата до нивото на глезена за продължителен период от време. При захарен диабет, DI параметрите на глезена ще съответстват на нормата или ще я надвишават, а промените в доплерограмите на глезена и на нивото на гърба на стъпалото ще бъдат незначителни и не съответстват на тежестта на исхемичните лезии в пръстите. При тези условия, методите за изследване на микроциркулацията, като лазерна доплерова флоуметрия и транскутанно наблюдение на парциалното налягане на O2 _и CO2 _, придобиват диагностично значение.

Алгоритъм за изследване на пациенти с артериални лезии на долните крайници

Предболничният скрининг позволява диференциране на обструктивна периферна артериална болест от невроортопедични нарушения. Установеният факт на артериално заболяване определя необходимостта от пълен набор от неинвазивни изследвания на периферните артерии, което позволява да се идентифицира локализацията и обхватът на лезията, степента на хемодинамични нарушения и вида на лезията. Ако е необходимо хирургично лечение, е показано аортоартериографско изследване, за да се определи възможността за извършване и необходимия обем на хирургична реконструкция.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Грешки и недостатъци на ултразвуковите неинвазивни диагностични методи за заболявания на артериите на долните крайници

Ултразвуковото доплерово изследване на периферните артерии, както всеки друг инструментален диагностичен метод, крие потенциал за диагностични грешки, както обективни, така и субективни. Последните включват квалификацията и опита на изследователя, точността на изчисленията и педантичността при спазване на всички условия на метода. Обективните причини са доста разнообразни и изискват специално разглеждане.

• Невъзможността за изследване на съдовете по тяхната дължина - това е възможно само във фиксирани точки, което изключва точната локална диагностика на лезията. Дуплексното сканиране решава проблема само частично, тъй като отделни участъци от съдовата система на долните крайници, като средната трета на СЧА, трифуркационната област на подколенната артерия и проксималните участъци на артериите на крака, остават недостъпни за визуализация при повечето субекти поради дълбокото разположение на съдовете и мощната мускулна маса в тези области.
• Грешки при измерване на кръвното налягане в долните крайници.
  • При пациенти със затлъстяване, поради излишък на подкожна мазнина и мускулна маса на бедрото, измереното сегментно систолично налягане е фалшиво високо поради необходимостта от напомпване на феморалния маншет под високо налягане, за да се компресират напълно артериите; в този случай разликите в брахиалното и феморалното налягане могат да достигнат 50-60%, докато директното пункционно измерване на налягането на едни и същи нива не разкрива значителни разлики. Поради това, при тази категория пациенти се препоръчва измерване на налягането върху пищялите.
  • При пациенти с диабет или хронична бъбречна недостатъчност съдовата стена може да бъде толкова наситена с калциеви соли, че да стане несвиваема и следователно измерването на сегментното систолично налягане при тази категория пациенти губи смисъл.
  • Често може да има повишено налягане в горната трета на подбедрицата, значително надвишаващо налягането в долната трета на бедрото и свързано с особеностите на развитието на костните образувания в тази област и с необходимостта от създаване на повишено налягане в компресионния маншет.
• Съществуват трудности при измерването на дигиталното налягане върху краката с помощта на ултразвукова доплерография, тъй като местоположението на дигиталните артерии дистално от приложения дигитален маншет рядко е възможно. За тези цели обикновено се използва фотоплетизмография.
• Наскоро е показана нелинейна зависимост на систоличното налягане в сегмента на глезена от брахиалното (системно) налягане: при системно налягане под 100 и над 200 mm Hg, систоличното налягане в сегмента на глезена е под нормалното (до 25%), а в диапазона от 100-200 mm Hg е равно или по-високо от брахиалното налягане. По този начин, при хипо- и хипертония, индексът на налягане може да бъде по-малък от единица.

• 5. При интерпретиране на доплеровата вълнова форма, за да се избегнат грешки, трябва да се помни, че при нормални условия компонентът на обратния кръвен поток може да липсва в подколенните артерии в 10-11% от случаите, в задната тибиална артерия - в 4% и в дорзалната артерия на крака - в 8%. Третият компонент на доплерограмата се запазва в илиачната и общата бедрена артерия при всички здрави индивиди, докато може да липсва в подколенната, задната тибиална и дорзалната артерия на крака съответно в 22%, 4 и 10%. При нормални условия, в 2-3% от случаите, местоположението на една от артериите на подбедрицата също може да отсъства поради анатомичните особености на тяхното развитие (разпръснат тип структура).
• 6. Особеностите на развитието на компенсаторното колатерално кръвообращение, което коригира артериалната недостатъчност, могат да бъдат причина както за фалшиво положителни, така и за фалшиво отрицателни диагностични грешки.
  • A. Добре развити колатерални съдове с висок BFV в илиофеморалната зона с оклузия на илиачната артерия могат да бъдат причина за погрешна диагноза.
  • Анализът на тези грешки показа, че те се основават на добре развито колатерално кръвообращение на илиофеморалната зона. Използването на синхронен ЕКГ запис може да бъде полезно в сложни случаи на диагностициране на лезии на илиачната артерия.
  • Б. Добре развитото колатерално кръвообращение в басейна на артериите на крака е честа причина за фалшиво положителна оценка на състоянието на артериите на крака и погрешни индикации за реконструктивни операции в аортоилиачната и феморопоплитеалната зони. Това е важно, тъй като ефективността на хирургичното лечение зависи от състоянието на изходния тракт, чиято функция се изпълнява от артериите на крака. Грешната предоперативна диагностика на дисталното съдово легло на крайниците ограничава операцията само до ревизия на съдовете с интраоперативна ангиография.
  • Б. Декомпенсацията на колатералното кръвообращение, особено при многостепенни лезии, усложнява диагностиката на лезиите на подлежащите сегменти на артериите на долните крайници. Трудности при оценката на състоянието на артериите на краката при оклузия на коремната аорта и илиачните артерии, съпроводени с тежка недостатъчност на колатералното кръвообращение, са отбелязани от различни изследователи при 15-17% от пациентите. Значението на този проблем се увеличава при пациенти, които се нуждаят от повторни операции. Броят на тези пациенти, поради широкото развитие на реконструктивната съдова хирургия, се увеличава всяка година, а повторните операции често водят до увреждане на пътищата на компенсаторното колатерално кръвообращение.
• 7. Липсата на информация за обемния кръвен поток, сумиращ главните и колатералните канали, при използване на ултразвуков доплер затруднява диагностицирането на лезии на SFA при оклузии на APS. Количественият анализ на доплерограмите, използващ пулсационния индекс и дъмпинг фактора, е чувствителен в такава ситуация само при 73% от пациентите. Включването на плетизмографски техники в комплекса от неинвазивна диагностика, като обемна сегментна сфигмография (понякога наричана „обемна сегментна плетизмография“), включена в задължителния списък с методи на ангиологични лаборатории на водещи чуждестранни клиники, но незаслужено игнорирана от специалистите у нас, повишава чувствителността на диагностиката на лезиите в тази локализация до 97%.
• 8. Възможностите на ултразвуковата доплерография за определяне само на хемодинамично значими (>75%) лезии вече не са достатъчни в съвременните условия, когато във връзка с появата на щадящо и съдосъхраняващо ангиопластично лечение на стенотични лезии, са създадени условия за превантивно лечение, което е по-ефективно в ранните стадии на развитие на заболяването.

Следователно, необходимостта от въвеждане на метода на дуплексно сканиране в клиниката ще се увеличи значително, което ще позволи откриването на заболяването в ранни стадии, определянето на вида и естеството на съдовото увреждане и индикациите за избор на един или друг метод на лечение при повечето пациенти без предварителна ангиография.

• Възможностите на ултразвуковата доплерография при определяне на увреждане на ГБА, дори хемодинамично значимо, са ограничени и при повечето пациенти диагнозата увреждане на ГБА се поставя само предполагаемо или е инцидентна ангиографска находка. Следователно, успешната неинвазивна диагностика на увреждането на ГБА и степента на неговата хемодинамична недостатъчност е възможна само с помощта на дуплексно сканиране.

В заключение, следва да се отбележи, че въвеждането на ултразвуковия доплеров метод в клиничната диагностика на исхемията на долните крайници имаше безценно и революционно значение по своята същност, въпреки че не бива да се забравят ограниченията и недостатъците на метода. По-нататъшното увеличаване на диагностичното значение на ултразвуковата диагностика е свързано както с използването на целия арсенал от ултразвукови методи, така и с тяхната интеграция с други неинвазивни методи за диагностика на съдови заболявания, като се отчита клиничната картина и етиологията на заболяването при всеки отделен пациент, широкото използване на ново поколение ултразвукова апаратура, внедряваща най-новите технологии за триизмерно съдово сканиране.

Въпреки това, оценката на диагностичните възможности на съдовите лезии на долните крайници може да не е достатъчно пълна, тъй като артериалните лезии често са комбинирани с венозно заболяване на долните крайници. Следователно, ултразвуковата диагностика на лезиите на краката не може да бъде пълна без оценка на анатомичното и функционалното състояние на тяхната обширна венозна система.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]