Аденоиди

Аденоиди (аденоидни вегетации) - хипертрофия на фарингеалните сливици, която се появява при определени обстоятелства. Най-често се наблюдава при деца на възраст 2-10 години.

Фарингеалната сливица, като част от лимфоидния фарингеален пръстен на Валдейер-Пирогов, притежаваща всички свойства на имунокомпетентни органи, изпълнява важна защитна и имунологична функция при адаптацията на организма към факторите на околната среда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Аденоидите се диагностицират при повече от 90% от децата в ранна и предучилищна възраст. При липса на подходящо лечение на аденоидит като отговор на какъвто и да е възпалителен процес на горните дихателни пътища, те се увеличават сравнително бързо по размер, което води до рязко нарушаване на носовото дишане и развитие на съпътстващи заболявания на УНГ органите, както и на други органи и системи на тялото.

Хроничният аденоидит, придружен от хипертрофия на фарингеалните сливици, засяга главно деца от 3 до 10 години (70-75%), останалите заболявания се срещат в по-напреднала възраст. Хипертрофия на фарингеалните сливици може да се появи в зряла, напреднала и дори напреднала възраст, но тези възрастови категории представляват средно не повече от 1% от случаите.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини аденоиди

При малки деца хипертрофията на аденоидната тъкан до определена възраст може да се отдаде на физиологичен феномен, отразяващ образуването на защитна система по пътя на проникване на микроорганизми с въздушен поток в горните дихателни пътища.

Като част от единна бариерна структура, аденоидната тъкан първо реагира на инфекциозните ефекти чрез мобилизиране на компенсаторни възможности. С течение на времето процесът на физиологична регенерация на лимфоидната тъкан се нарушава и броят на атрофичните реактивни, а след това регенериращи фоликули постепенно започва да се увеличава.

Причините за аденоидите са разнообразни, но най-често се основават на инфекция, която прониква в паренхима на сливицата отвън (например с майчино мляко, заразено със стафилокок) и причинява нейната защитна хипертрофия. Често бързият растеж на аденоидите се провокира от детски инфекции (морбили, скарлатина, магарешка кашлица, дифтерия, рубеола и др.). В 2-3% от случаите аденоидните вегетации могат да бъдат заразени с MBT при деца с туберкулоза с различна локализация. Определена роля в появата на аденоиди може да играе сифилитичната инфекция. Така А. Марфан от 57 кърмачета с клинично установена диагноза „аденоидни вегетации“ открива вроден сифилис при 28, а при 11 деца наличието на това заболяване е определено като много вероятно. Най-често обаче хипертрофията на фарингеалните сливици и развитието на хроничен аденоидит се срещат при лимфна диатеза, която се характеризира със системни морфологични и функционални промени в лимфните органи, проявяващи се с абсолютна и относителна лимфоцитоза в кръвта, увеличение на лимфните възли и лимфоидни образувания на назофаринкса. Последното обстоятелство благоприятства развитието на инфекция във фарингеалните сливици и по-нататъшната им хипертрофия. Често при лимфна диатеза се открива увеличение на тимусната жлеза. Както отбелязва Ю.Е. Велтищев (1989), децата, страдащи от лимфна диатеза, се отличават с голямо телесно тегло, но са пастообразни, с намалена устойчивост на организма към инфекции. Те са бледи, с нежна, лесно нараняваща се кожа, с цервикална микрополиадения, хипертрофирани лимфоидни образувания на фаринкса, повече и най-често във фарингеалните сливици. Те често развиват остри респираторни заболявания, тонзилит, отит, трахеобронхит, пневмония и лесно развиват стридор. Често аденоидите при такива деца се комбинират с анемия и дисфункция на щитовидната жлеза. Известни са случаи на внезапна смърт на деца с лимфна диатеза, която е свързана с недостатъчност на симпатико-надбъбречната система и хипофункция на надбъбречната кора, характерни за този вид диатеза. В същото време при близки роднини се откриват аденоиди, хроничен тонзилит и други признаци на хиперплазия и недостатъчност на лимфната система.

[ 12 ], [ 13 ]

Рискови фактори

Предразполагащи фактори за хипертрофия на аденоидната тъкан могат да бъдат възрастово несъвършенство на имунологичните процеси, възпалителни заболявания на фаринкса, различни детски инфекциозни заболявания и повишена алергизация на детския организъм поради чести остри респираторни вирусни инфекции, ендокринни нарушения, хиповитаминоза, конституционни аномалии, гъбична инвазия, неблагоприятни социално-битови условия, радиация и други видове облъчване, които намаляват реактивността на организма. Уголемяването на аденоидите е една от проявите на адаптацията на организма към променените условия в отговор на значителен функционален стрес в резултат на чести възпалителни процеси. Една от причините за хипертрофия на фарингеалните сливици се счита за нарушения в цитокиновата система, които служат като регулатори на имунитета, по-специално възпалителния процес, наред с хипофункцията на кортикалния слой на надбъбречните жлези.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

По време на носно дишане, първото самостоятелно лимфаденоидно образувание, разположено по пътя на вдишвания въздух, съдържащо антигенобразуващи елементи и редица атмосферни вредни вещества, е фарингеалната сливица (Б. С. Преображенски и А. Х. Минковски смятат за по-правилно това лимфаденоидно образувание да се нарича „назофарингеална сливица“) или аденоидни вегетации (фарингеална сливица или 3-та сливица). Нормалната фарингеална сливица има дебелина 5-7 мм, ширина 20 мм и дължина 25 мм. Третата сливица е открита за първи път при хора in vivo от Й. Шермак през 1860 г., а клиничната картина на хроничния хипертрофичен аденоидит е описана от Г. Лушка през 1869 г. и Майер през 1870 г. Именно Майер нарича патологично хипертрофираната фарингеална сливица „аденоидни вегетации“.

Макроскопски се проявява като ръбове по дължината си, с жлебове между тях. Жлебовете завършват отзад, сближавайки се в една точка, образувайки вид торбичка, която според Г. Лушка е рудимент на някога съществуващия хипофизен канал. Фарингеалната сливица е добре развита само в детството. При раждането фарингеалната сливица може да представя различни аспекти на външен вид. Така Л. Тестут разграничава три вида фарингеални сливици при новородени - ветрилообразни с малки лимфоидни ръбове, вида на големи лимфоидни ръбове (circum-valata) и вида с допълнителни гранули, разположени на повърхността на лимфоидните ръбове.

В детска възраст аденоидните вегетации изглеждат меки и еластични, но с течение на времето те се уплътняват поради факта, че част от лимфоидната тъкан се замества от съединителна тъкан, откъдето започва процесът на тяхната инволюция. Фарингеалната сливица е богато васкуларизирана, разположените в нея лигавични жлези отделят голямо количество слуз, съдържаща левкоцити, лимфоцити и макрофаги. От 12-годишна възраст фарингеалната сливица започва прогресивно да намалява и до 16-20-годишна възраст обикновено остават само малки остатъци от аденоидна тъкан, а при възрастни често настъпва пълната им атрофия. При патологични промени във фарингеалната сливица тя се увеличава поради хиперплазия, т.е. истинска хипертрофия на лимфаденоидните образувания. Следователно, при хипертрофия на фарингеалната сливица тя запазва същата морфологична структура като нормална сливица, но с определени характеристики, характерни за хроничното възпаление.

Морфологично, фарингеалната сливица изглежда като бледорозово образувание, разположено на широка основа в областта на назофарингеалния купол. При хиперплазия тя може да достигне до хоаните и вомера отпред, до фарингеалния туберкул отзад и до фарингеалните джобове и назофарингеалните отвори на слуховата тръба отстрани. Обикновено размерите на хипертрофираната фарингеална сливица се разделят на степени, определяни визуално по време на задна риноскопия:

• I степен на хипертрофия (малък размер) - лимфаденоидната тъкан покрива горната трета на вомера;
• II степен (среден размер) - лимфаденоидната тъкан покрива горните 2/3 от вомера (нивото на задния край на средната носна конха);
• III степен - покрива изцяло хоаните (нивото на задните краища на долните носни конхи). В допълнение към основното, единично лимфаденоидно образувание, разположено в купола на назофаринкса, голямо клинично значение имат странични образувания, възникващи в резултат на хипертрофия на фоликуларния апарат на лигавицата. Те често запълват фарингеалните джобове и отворите на слуховата тръба (тръбните сливици).

Повърхността на фарингеалната сливица е покрита със същата лигавица като другите лимфаденоидни образувания. Криптите и останалата част от повърхността на назофаринкса са покрити с многослоен ресничести епител. При хипертрофия и възпаление на лигавицата, покриваща фарингеалната сливица, тя придобива ярко розов или червен цвят, понякога със синкав оттенък, и може да бъде покрита със слузесто-гноен секрет, обилно стичащ се по задната стена на фаринкса. Отрицателната роля на аденоидите обикновено не се ограничава само до нарушаване на носовото дишане, а се състои и във факта, че при хипертрофия на фарингеалната сливица се наблюдава нарушаване на кръвообращението в носната кухина и назофаринкса, което може да причини запушване не само в носа и параназалните синуси (като правило), но и в хипофизно-селарната област, като по този начин се нарушават функциите на една от най-важните ендокринни жлези, тясно свързана с хипоталамуса и другите ендокринни системи на тялото - хипофизната жлеза. Оттук - различни соматични и психоемоционални нарушения на развиващия се детски организъм.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми аденоиди

Основните симптоми са нарушено носно дишане и упорита хрема. При повечето деца аденоидите формират характерен тип лице (habitas adenoideus): апатично изражение и бледа кожа, полуотворена уста, изгладени назолабиални гънки, лек екзофталм и увиснала долна челюст. Нарушено е образуването на лицевите кости: зъбната система се развива ненормално, особено алвеоларният израстък на горната челюст със стесняването и клиновидно изпъкване напред; има изразено стесняване и високо положение на небцето (готическо небце - хипстафилия); горните резци са ненормално развити, изпъкват значително напред и са разположени хаотично; рано се появява зъбен кариес; високо разположеното твърдо небце води до изкривяване на носната преграда и тясна носна кухина.

Децата изпитват забавен растеж, развитие на речта, както и физическо и психическо развитие. Гласът губи звучността си, появява се носов тон поради запушване на носа от хоаните („затворен носов тон“), а обонянието е намалено. Уголемените аденоиди пречат на нормалното дишане и преглъщане. Носните функции са нарушени и се развива синузит. Носният секрет с постоянна хрема дразни кожата на носния вестибюл и назолабиалната област, а честото поглъщане на секрета причинява стомашно-чревни разстройства.

Продължителното повърхностно и често дишане през устата причинява анормално развитие на трудната клетка („пилешки гърди“), анемия. Неспокоен сън с отворена уста, съпроводен с хъркане. Разсеяността, отслабването на паметта и вниманието влияят върху академичните постижения в училище. Постоянното вдишване на непречистен студен въздух през устата води до развитие на тонзилит, хроничен тонзилит, ларинготрахеобронхит, пневмония, по-рядко до дисфункция на сърдечно-съдовата система. Застойните промени в лигавицата на носната кухина с нарушена аерация на параназалните синуси и оттичането на секрет от тях допринасят за тяхното гнойно увреждане. Затварянето на фарингеалния отвор на слуховите тръби е съпроводено със загуба на слуха от кодуктивен тип, развитие на рецидивиращи и хронични заболявания на средното ухо.

В същото време се нарушава общото състояние на децата. Отбелязват се раздразнителност, плачливост, апатия. Появяват се неразположение, бледа кожа, намалено хранене, повишена умора. Редица симптоми са причинени не само от дихателна недостатъчност. Те се основават на неврорефлекторен механизъм. Това са психоневрологични и рефлексни нарушения (неврози), епилептиформни припадъци, бронхиална астма, нощно напикаване (енуреза), обсесивна пароксизмална кашлица, склонност към спазми на гласните гънки, зрителни нарушения, хореоподобни движения на лицевите мускули.

Общата имунна реактивност намалява, а аденоидите също могат да се превърнат в източник на инфекция и алергия. Локалните и общите нарушения в организма на детето зависят от продължителността и тежестта на затрудненото дишане през носа.

При аденоиди, които запълват целия свод на назофаринкса и възпрепятстват свободното носно дишане, т.е. изключват резонаторните и фонаторните функции на носната кухина, се отбелязва нарушение на фонацията. Произношението на съгласните "М" и "Н" е трудно, те звучат като "Б" и "Д". Такова произношение на "носните" гласни се нарича затворена назалност, за разлика от отворената назалност, която се проявява при парализа на мекото небце или неговия анатомичен дефицит (белези, цепнато небце и др.).

Въздействието на аденоидите върху слуховата тръба - запушване на назофарингеалния отвор, хиперплазия на тръбните сливици, инфекция на лигавицата на слуховата тръба (хроничен евстахит, тубоотит) в огромното мнозинство от случаите води до периодична или трайна загуба на слуха, което причинява забавяне в развитието на детето, неговата разсеяност и невнимание. Малките деца, поради загуба на слуха от тръбен генезис, трудно овладяват речта, която често е изкривена.

Постоянният гъст, вискозен секрет от носа причинява дразнене и мацерация на кожата на горната устна, нейното подуване и екзематозни лезии на кожата на носния вестибюл.

При „аденоидните“ деца постоянното дишане през устата причинява различни аномалии в развитието на лицевия скелет. Формата на горната челюст се променя особено забележимо. Тя се стеснява и удължава напред, придавайки ѝ клиновидна форма. Алвеоларният израстък и зъбите стърчат напред и извън дъгата на долната челюст, което кара горните зъби да покриват вестибуларната повърхност на долните зъби (т.нар. горна прогнатия), което води до малоклузия. Твърдото небце, продължавайки да се развива, стърчи в носната кухина под формата на дълбока вдлъбнатина, наподобяваща свода на готическа катедрала („готическо“ небце). В същото време долната челюст изостава в развитието си (микрогения), което допълнително подчертава деформацията на лицевия скелет и увеличава малоклузията.

Ако аденоидите не се санират своевременно, усложненията са неизбежни, които се проявяват в множество нарушения на соматичното и психическото развитие на детето, както и в многобройни нарушения на функциите на сетивните органи и вътрешните органи. Многобройни клинични наблюдения обаче установяват, че няма корелация между размера на аденоидите и честотата, разнообразието и тежестта на усложненията. Често малките аденоиди могат да провокират значителни усложнения от страна на различни органи и системи. Това явление се обяснява с факта, че в паренхима на аденоидните вегетации има малки, но многобройни абсцесиращи фоликули, които поради богатото кръвоснабдяване и лимфен дренаж засяват с патогенни микроорганизми не само близките анатомични образувания, но и органи и системи, разположени далеч отвъд назофаринкса.

Аденоидната хипертрофия е обратим процес. По време на пубертета те претърпяват обратно развитие, но възникващите усложнения остават и често водят до инвалидност.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Етапи

Има три степени на хипертрофия на фарингеалните сливици:

• I степен - аденоидната тъкан заема горната трета на назофаринкса и покрива горната трета на вомера;
• II степен - аденоидната тъкан заема половината от назофаринкса и покрива половината от вомера;
• Степен III - аденоидната тъкан заема целия назофаринкс, покрива изцяло вомера, достига нивото на задния край на долната носна конха; много по-рядко уголемените аденоиди стърчат в лумена на орофаринкса.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Усложнения и последствия

Сред усложненията най-чести са хроничен, често утежняващ се аденоидит, остро възпаление на палатинните сливици, ларинготрахеит и пневмония, катар на слуховата тръба, тубоотит, остър гноен отит на средното ухо. Малките деца не знаят как да изкашлят храчки, които попадат в ларингеалната част на фаринкса от назофаринкса, затова ги поглъщат. Често, поради поглъщане на инфектирана слуз, те развиват стомашно-чревна дисфункция.

Очни усложнения като блефарит, конюнктивит и улцерозен кератит също са често срещани.

Често аденоидните образувания водят до нарушения в развитието на скелета от рахитоподобен характер: тесен "пилешки" гръден кош, кифоза и сколиоза на гръбначния стълб, деформация на долните крайници и др. Тези промени са свързани с често нарушаване на метаболитните процеси в аденоидите, свързани с хиповитаминоза D.

Хиперплазията на фарингеалната сливица обикновено е съпроводена с хронично възпаление на нейния паренхим, но натрупванията на патогенни микроорганизми в нейните жлебове значително влошават възпалителния процес, превръщайки фарингеалната сливица в гнойна гъба. Това бавно протичащо възпаление се нарича хроничен аденоидит; то значително усложнява протичането на аденоидизма при децата и най-често води до различни гнойни усложнения.

Възпалителният процес от назофаринкса лесно се разпространява към фаринкса, ларинкса и бронхите, особено при остър хрема и чести и продължителни възпалителни заболявания на горните дихателни пътища. Потокът на мукопурулентен секрет в ларинкса причинява упорита кашлица, особено през нощта. Регионалните лимфни възли (шийни, подчелюстни и тилни) често са значително увеличени. Периодично възникващите обостряния на хроничен аденоидит са съпроводени с повишаване на телесната температура, остъргваща локална болка в назофаринкса, увеличаване на мукопурулентен секрет, ирадиация на болката към основата на черепа, тила и очните кухини. Фарингеалната сливица, вече хипертрофирана, рязко се уголемява, като напълно запушва хоаните. Общото състояние на детето в такива случаи значително се влошава. Детето става летаргично, раздразнително, често плаче поради болка в назофаринкса, губи апетит и често повръща по време на хранене.

Друго усложнение, свързано с инфекция, загнездила се в аденоидите, е остър аденоидит, който представлява ретроназална или назофарингеална ангина. В някои случаи това усложнение протича като катарално възпаление, в редки случаи - като фоликуларна ангина. Заболяването обикновено се проявява при малки деца и започва внезапно с висока телесна температура (39-40°C). Едновременно с това се наблюдава пълно запушване на носното дишане, болка в ушите и пароксизмална кашлица през нощта. Острият аденоидит може да възникне спонтанно, при липса на патологична хиперплазия на фарингеалната сливица, но най-често именно инфекцията на сливицата с тази хиперплазия причинява появата на остър възпалителен процес в нея. Симптомите обикновено са същите като при обостряне на хроничен аденоидит, разликата е само в тежестта на възпалението и още по-лошо общо състояние, като регионалните лимфни възли се уголемяват и стават болезнени. Секрецията от назофаринкса става обилна и гнойна. Детето буквално се задавя с тях и, неспособно да ги изкашля и изплюе, ги поглъща, което често причинява остро възпаление на стомашната лигавица и диспептични разстройства. Наличието на по-къса и по-широка слухова тръба в детството допринася за попадането на инфекцията в средното ухо, особено ако родителите се опитват да научат детето да си духа носа. Повишеното налягане в назофаринкса при тези опити улеснява навлизането на гноен секрет в средното ухо и възниква остър гноен отит.

Острият аденоидит, ако не възникнат усложнения, завършва, подобно на обикновения тонзилит, на 3-тия до 5-ия ден с възстановяване при подходящо интензивно лечение.

Друга група усложнения се състоят от рефлексни нарушения, които, както смята А. Г. Лихачев (1956), могат да произхождат от нервните рецептори на фарингеалната сливица или да възникнат в резултат на съпътстващи промени в носната лигавица. Хистологични изследвания, проведени от различни автори в средата на 20-ти век, установяват, че фарингеалната сливица е снабдена с множество пулпни и непулпни нервни влакна, както и рецепторни апарати, които завършват както в стромата на сливицата, така и в нейния паренхим. Тези нервни образувания, реагирайки на въздушния поток, преминаващ през назофаринкса, играят важна роля в морфологичното развитие на цялата анатомична област на горните дихателни пътища, тъй като са тясно свързани чрез вегетативни структури с хипоталамуса, хипофизната жлеза и други подкоркови нервни центрове, които играят важна роля в трофичното осигуряване на организма и рефлекторната регулация на неговите функции.

Рефлексните нарушения могат да включват нощно напикаване, главоболие, астматични пристъпи, ларингоспазъм, хореиформни контракции на лицевите мускули, напомнящи волеви детски гримаси и др.

Невропсихиатричните разстройства при „аденоидни“ деца, като загуба на паметта, забавено интелектуално развитие, постоянна летаргия и сънливост, както и разстройство с дефицит на вниманието, се причиняват от патологичното влияние на аденоидните вегетации върху хипофизната жлеза, която има тесни връзки с фарингеалната сливица, не само медиирани чрез нервни образувания, но и директни, поради наличието на ембрионален краниофарингеален канал при децата, произхождащ от т. нар. торбичка на Лутка и водещ директно към хипофизната жлеза. Чрез този канал се осъществяват съдови връзки с предната хипофизна жлеза, отговорна за соматичното развитие на тялото. Хипофункцията на този лоб води до забавяне на растежа и половото съзряване на детето. Премахването на аденоидите компенсира този дефицит и води до елиминиране на повечето рефлексни нарушения, свързани с нишите.

[ 33 ], [ 34 ]

Диагностика аденоиди

Дете с хипертрофирана фарингеална сливица може да бъде разпознато по характерния ѝ външен вид.

Анамнезата показва чести респираторни вирусни заболявания с продължителна хрема и последващо субфебрилно състояние, прогресивно влошаване на общото състояние на детето с увреждане на други УНГ органи.

Физически преглед

Размерът и консистенцията на аденоидите се определят чрез задна риноскопия и дигитален преглед на назофаринкса. Степента на растеж на аденоидите се определя чрез странична рентгенография на носната кухина и назофаринкса.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Лабораторни изследвания

Клинични изследвания на кръв и урина, бактериологично изследване на назофарингеални секрети за микрофлора и чувствителност към антибиотици, цитологично изследване на отпечатъци от повърхността на аденоидната тъкан.

Инструментални изследвания

Директно детайлно изследване на назофаринкса се извършва чрез метода на задната риноскопия, при която аденоидните вегетации се визуализират като неправилно оформени образувания с широка основа, разположени върху свода на назофаринкса. Те имат 4-6 надлъжни цепки, от които най-дълбоката е разположена в средата. По-рядко се срещат израстъци със сферична повърхност, върху които се отбелязват отделни дълбоки джобове.

Аденоидните вегетации при децата са меки и розови. При възрастните те обикновено са малко по-плътни и по-бледи. В редки случаи се срещат склеротични, много плътни образувания. Виждат се слузести секрети, изпълващи назофаринкса и носните проходи, подуване или хипертрофия на носните конхи. След анемия на лигавицата на носната кухина, по време на фонация, предната риноскопия може да покаже как аденоидните израстъци се движат по задната стена на фаринкса. Косвен признак за наличие на аденоиди са уголемените небни сливици и особено хипертрофираните лимфоидни фоликули на задната стена на фаринкса. Характерна е ограничената подвижност на мекото небце.

Латералната рентгенография на назофаринкса е обективен метод за определяне на степента на хипертрофия на аденоидната тъкан, който позволява и откриване на структурните особености на назофаринкса, което е от определено значение по време на хирургична интервенция. Когато задната риноскопия е трудна за изпълнение при малки деца, широко се използва дигитално изследване на назофаринкса.

Хистологичното изследване на аденоидите показва, че те се състоят от ретикуларна съединителна тъкан, чиито бримки са изпълнени с лимфоцити. В зародишните центрове на фоликулите се виждат лимфоцити в различни стадии на кариокинетично делене. Повърхността на аденоидите е покрита с многослоен цилиндричен ресничести епител. В някои области епителът е пронизан от емигриращи лимфоцити.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на аденоидите е много важен етап от прегледа на пациента, тъй като назофаринксът е областта, в която могат да се развият множество обемни заболявания, коренно различни от аденоидите. Използването на нехирургични или хирургични методи, използвани за аденоиди, при някои от тях може да доведе до непоправими последици. Аденоидите трябва да се диференцират от всички заболявания на носната кухина, съпроводени със затруднено носно дишане, слузесто-гнойно течение от носа и назофаринкса, от обемни доброкачествени и злокачествени тумори на назофаринкса, специфични грануломи, вродени аномалии на носа и назофаринкса (например, хоанална атрезия). Особено внимание трябва да се обърне на рецидивиращите аденоиди, особено при възрастни. В тези случаи пациентът трябва да бъде изследван в посока изключване на туморния процес (инвертиран папилом, епителиом, сарком), за което се извършва биопсия преди следващата хирургична интервенция.

Лечение аденоиди

Аденоидите се лекуват с цел възстановяване на свободното носно дишане, предотвратяване на развитието на съпътстващи заболявания на УНГ органите, вътрешните органи и телесните системи, причинени от чести заболявания на горните дихателни пътища и дългосрочно увреждане на носовото дишане.

Показания за хоспитализация

Необходимостта от аденотомия.

Нелекарствено лечение на аденоиди

УФ-тръба на задната стена на фаринкса и ендоназално, хелий-неоново лазерно лечение на аденоидна тъкан, диатермия и УВЧ върху регионални задни шийни, постаурикуларни и тилни лимфни възли, иригационна терапия (т.нар. "назален душ") за елиминиране на антигени от лигавицата на носната кухина и назофаринкса с помощта на минерална вода, назални спрейове "Аква Марис" и "Физиомер", озонотерапия, кислородни коктейли, калотерапия. Санаторно и спа лечение (климатични и балнеологични кални курорти и топли сезони): вакуумна хидротерапия с неразредена морска вода и йодно-бромна вода, кален разтвор, инхалационна терапия след изплакване на назофаринкса с въглероден диоксид, кален разтвор, фитонциди, растителни масла, ендоназална електрофореза на кален разтвор, фототерапия (например лазерно облъчване на назофаринкса през световод или носната кухина).

Лечение на аденоиди с лекарства

Хомеопатични лимфотропни лекарства: умкалор, тонзилгон, тонзилотрен, йов-малиш във възрастово обусловени дози по различни схеми за 1-1,5 месеца. Ефективността на лимфомиозота при аденоиди не е доказана.

Хирургично лечение на аденоиди

Аденотомия, крио-, лазерно- и ултразвуково разрушаване на аденоидна тъкан.

Лечението на аденоидите трябва да бъде комплексно, съчетаващо методи за локално и общо въздействие, особено в напреднали случаи, когато се развива възпалителен процес в лимфаденоидната тъкан и се наблюдават соматични и психоинтелектуални разстройства. Такива деца, според показанията, трябва да бъдат прегледани от педиатър, детски психотерапевт, ендокринолог, интернист, аудиолог, фониатър и други специалисти в съответствие с откритите при него психосоматични и функционални разстройства.

Лечението на аденоидите е предимно хирургично (аденотомия и аденектомия; разликата между тези видове хирургични интервенции е, че при аденотомията се отстранява само хипертрофираната фарингеална сливица, докато при аденектомията се отстранява останалата лимфоидна тъкан по страничните стени на назофаринкса, която може да бъде отстранена), особено при аденоиди от II и III степен.

Кога е показано хирургично лечение на аденоиди?

Аденотомията се извършва на всяка възраст, ако има подходящи индикации.

При кърмачетата хирургичното лечение на аденоиди е задължително в случаи на нарушения на носовото дишане, шумно дишане по време на сън (особено при поява на стридорно дишане) и затруднено сукане (детето оставя гърдата, за да си „поеме дъх“ или напълно я отказва). Хирургичното лечение е показано и при рецидивиращ аденоидит, салпингоотит, трахеобронхит и др. При деца от тази възрастова група, които изпитват чести отити, дълги периоди на субфебрилна температура, необяснима с други причини, дълги периоди на сепсис при липса на други значими огнища на инфекция (например хроничен тонзилит), невротоксикоза (конвулсии, менингизъм, промени в соматичните рефлекси), аденотомията е разрешена дори по време на обостряне на хроничен аденоидит под „прикритието“ на подходящи антибактериални лекарства.

Деца на възраст 5-7 години подлежат на хирургично лечение при аденоиден произход на затруднено носно дишане, фонационни нарушения, възпалителни заболявания на средното ухо и техните усложнения; аденотомия на тази възраст се извършва и при цервикален аденит, лимфна треска или субфебрилна температура с неясна етиология, рецидивиращ аденоамигдалит, ринит, синузит, очни инфекции, ларинготрахеобронхит, стомашно-чревни нарушения, деформации на лицевия скелет и гръдния кош, рефлексни нарушения (ларингеални спазми и нощно напикаване, пароксизмална конвулсивна кашлица, главоболие и др.).

Аденотомията при възрастни се извършва дори в случаите, когато лимфаденоидната тъкан на назофаринкса е концентрирана около отворите на слуховата тръба и предотвратява възстановяването от катарален и гноен отит, риносинузит и хронична бронхопневмония.

Някои чуждестранни автори препоръчват на пациенти от всички възрасти (с аденоиди), претърпели хирургично лечение на аденоиди, да се подложат на антрокелулотомия или мастоидектомия за по-благоприятно протичане на следоперативния период на основната хирургична интервенция. Това важи в същата степен и за хирургичните интервенции на параназалните синуси.

Противопоказания

Аденотомия не се извършва в случаите, когато фарингеалната сливица, дори и уголемена, не причинява аденоидизъм и усложнения, описани по-горе. Хирургично лечение на аденоиди не се извършва при наличие на локални и общи възпалителни процеси с банална етиология (остър аденоидит и тонзилит, аденовирусна инфекция на горните дихателни пътища, остър ринит и др.). Операцията се извършва 2-3 седмици след края на тези заболявания. Операцията не се извършва по време на епидемии от инфекциозни заболявания, като грип, както и при туберкулоза в активна фаза, наличие на огнища на инфекция в зъбочелюстната и максиларната област, серопозитивен сифилис, декомпенсирани състояния при заболявания на сърцето и бъбреците, хемофилия. Хирургичното лечение на аденоиди се отлага в случай на други заболявания, които могат да бъдат ефективно лекувани. Премахването на аденоиди при вродени дефекти на мекото и твърдото небце (цепки), както и при тежка атрофия на лигавицата на фаринкса, преосеноза и озенa водят до влошаване на функционалните и трофични нарушения на основното заболяване.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Как се извършва операция на аденоиди?

Преди да се извърши хирургично лечение на аденоиди, трябва да се обърне голямо внимание на предоперативната подготовка, която, в съответствие с общоприетите правила, включва редица дейности (за съжаление, тези правила често не се спазват напълно и подготовката за хирургично лечение на аденоиди се извършва по „съкратена програма“, което често води до сериозни, понякога фатални усложнения):

1. Те внимателно събират анамнеза, установяват дали детето е прекарало наскоро някакви инфекциозни заболявания, дали е било в контакт с болни деца през последните седмици или дали е било в епидемично опасна среда; дали детето страда от повишено кървене и установяват наследствени характеристики;
2. провеждат се редица изследвания (рентгенова снимка на гръдния кош, кръвни изследвания (общи клинични и хемостатични показатели), изследвания на урина, серологични тестове за туберкулоза и сифилис и, ако е показано, други изследвания; изследват се тампони от гърлото за носителство на Cor. diphtheria;
3. детето се преглежда от педиатър, за да се установят противопоказания за операция, зъболекар и, ако е посочено, други специалисти;
4. Ако е планирано операцията да се извърши под обща анестезия, детето ще бъде прегледано от анестезиолог-реаниматолог предния ден.

Преди извършване на операция, много УНГ педиатри препоръчват локално профилактично антисептично лечение за предотвратяване на следоперативни гнойно-възпалителни усложнения. За тази цел, 3-4 дни преди операцията, на детето се предписва 3% разтвор на протаргол или 20-30% разтвор на натриев сулфацил (албуцид) под формата на капки за нос, а също и 1 седмица преди операцията за подобряване на хемостатичните параметри - витамин С, калциев глюконат и др.

Операционната зала, в която се извършва хирургично лечение на аденоиди, трябва да бъде оборудвана с всичко необходимо за оказване на помощ при назофарингеално кървене (задна назална тампона, лигиране на външната каротидна артерия), асфиксия (езикодържач, комплекти за интубация и трахеотомия), болков шок и колапс (комплект лекарства, стимулиращи дейността на сърдечно-съдовата и дихателната системи, хипофизно-надбъбречната система, повишаващи кръвното налягане) в съгласие с реаниматора.

За аденотомия са необходими следните хирургически инструменти: кърпичка за уста, депресор за език, аденотоми на Бекман с два размера, избрани съгласно правилото на В. И. Воячек (обемът на назофаринкса, ширината му е равна на две сгънати странични повърхности на дисталните фаланги на първите пръсти на ръцете), носни щипци на Лук, дълги извити ножици и назофарингеални щипци на Лубе-Барбон за кърмачета.

За извършване на хирургична интервенция под обща анестезия са необходими подходящи средства за интубационна анестезия.

Препоръчително е детето да се увие плътно в чаршаф преди операцията, за да се обездвижат крайниците. Детето се настанява върху лявото бедро на асистента, който хваща краката на детето с пищялите си, гърдите му с дясната си ръка, като държи лявата му ръка и фиксира дясната. Главата на детето се фиксира с лявата ръка.

Анестезия

При кърмачета и деца до 2-3-годишна възраст хирургичното лечение на аденоиди се извършва без никаква анестезия в амбулаторни условия. След 2-3 години някои автори препоръчват краткотрайна маска анестезия с етер. При по-големи деца и възрастни се прилага апликационна анестезия чрез 3-4-кратно смазване на задните отдели на носната лигавица и свода на назофаринкса с 1-3% разтвор на дикаин или 5-10% разтвор на кокаин. Задният край на вомера се анестезира особено внимателно. Анестезират се и задната стена на назофаринкса и назофарингеалната повърхност на мекото небце. Ако по една или друга причина използването на локална анестезия е невъзможно, тогава операцията се извършва под интубационна анестезия.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Техника на аденотомия

Аденотомията се състои от няколко етапа:

1. След натиск на езика надолу с ъглова шпатула, пръстенът на аденотома се поставя зад мекото небце, като дръжката на инструмента се държи така, че вторият пръст да фиксира пръчката на аденотома; пръстенът на аденотома се завърта на 90° спрямо повърхността на езика, придвижва се по шпатулата в посока на задната стена на фаринкса и, достигнал мекото небце, пръстенът се поставя зад него и се завърта в обратна посока, така че острието да заеме хоризонтално положение, а дъгата на пръстена да е насочена към отвора на устата, т.е. с режещата част към задната стена на фаринкса.
2. Сложно движение на аденотома (накланяне на дръжката надолу, едновременно преместване на пръстена нагоре към свода на назофаринкса, притискане на свода на пръстена към вомера без загуба на контакт с последния, повдигане на пръстена с акцент върху ъгъла, образуван от вомера и свода на назофаринкса, леко накланяне на главата на детето напред) осигурява „изходна позиция“
3. С бързо движение по свода на назофаринкса, натискайки аденотомния пръстен нагоре и назад, аденоидите се отрязват и заедно с ножа се изваждат в устната кухина, а след това в бъбрековидния басейн. По време на отрязването на аденоидите, асистентът или самият хирург накланя главата на детето надолу, което осигурява близък контакт на острието с отстранявания обект и плавно плъзгане на ножа по задната стена на назофаринкса. Веднага след като аденоидите бъдат отстранени, главата на детето веднага се накланя надолу, така че кръвта, в случай на обилно, но краткотрайно кървене, да не попадне в дихателните пътища, а да изтече през носа и устата. Понякога отстранените аденоиди остават върху клапата на лигавицата на задната стена на фаринкса и висят надолу отзад на мекото небце. Те се хващат със скоба и се отрязват с ножица.
4. След пауза, определена от хирурга, цялата процедура се повтаря с по-малък аденотом, за да се завърши „медиалната“ аденотомия и да се отстранят странично разположените остатъци от аденоидите, покриващи назофарингеалните отвори на слуховата тръба; за тази цел аденотомът се поставя още два пъти. За да се предотврати психологическа травма на детето, А. А. Горлина (1983) препоръчва по време на етапа на рязане на аденоида аденотомът да се движи отгоре надолу по зигзагообразен начин, което постига по-пълно отстраняване;
5. След приключване на хирургичната интервенция детето се моли да си издуха носа и се проверява качеството на носовото дишане, като същевременно трябва да се има предвид (което се установява преди операцията), че носовото дишане може да не се подобри значително поради риногенни причини (носни полипи, хипертрофичен ринит, изкривяване на носната преграда и др.). Освен това се извършва дигитално изследване на назофаринкса, за да се контролира цялостността на аденотомията. След това се извършва преглед на отстранените аденоиди и се сравняват с картината in vivo. Отстранените аденоиди трябва да се покажат на родителите на детето, за да могат да се уверят в качеството на операцията, но също така трябва да бъдат предупредени, че в редки случаи, въпреки добре извършената операция, са възможни рецидиви.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Усложнения след аденотомия

Усложненията по време и след аденотомия, макар и редки, могат да причинят животозастрашаващи усложнения и да бъдат много трудни за овладяване.

Най-честото усложнение след аденотомия е кървенето, което се появява веднага след операцията или няколко часа след нея. При всички други благоприятни условия причината за такова кървене е непълно отстраняване на аденоидна тъкан, което може да зависи от следните обстоятелства: несъответствие между размера на аденотома и размера на назофаринкса, недостатъчно високо положение на ножа при рязане на аденоидите, което може да се определи от невъзможност за притискане на дъгата на пръстена към вомера и недостатъчно плътно притискане на острието към горната задна стена на назофаринкса, а също и ако пациентът се изправи по време на рязане на аденоидите. В случай на този вид кървене е необходимо операцията да се повтори и внимателно да се отстранят остатъците от аденоидната тъкан и всички фрагменти от лигавицата по задната стена на фаринкса с конхотом. Ако кървенето продължи, е необходимо да се извърши задна носна тампонада или да се предприемат други мерки.

Усложненията на средното ухо (салпинготит, катарален и остър гноен отит) се причиняват от тубарна или хематогенна инфекция. Лечението е стандартно.

Повишаването на телесната температура до 37,5-38°C след операцията без видима причина не е необичайно и продължава не повече от 2 дни. Ако температурата е по-висока и продължава по-дълго, трябва да се подозира сепсис, дифтерия, пневмония или обостряне на белодробна туберкулоза. Предприетите мерки трябва да са насочени към установяване на причината за хипертермията и нейното отстраняване.

Повръщане на кръв може да се появи скоро след операцията, ако е била погълната по време на отстраняването на аденоидите. Появата на това повръщане след няколко часа показва подновяване на кървенето. Такова дете трябва незабавно да бъде отведено в болница, за да се установи причината за това усложнение.

Понякога аденотомът се забива в назофаринкса, което прави невъзможно завършването на операцията и изваждането на ножа в устната кухина. Най-честата причина е прекомерното накланяне на главата по време на аденоидектомия или анормално изпъкване на предния туберкул на 1-ви шиен прешлен. В първия случай главата се връща в първоначалното си положение, за да се извади ножът. Във втория случай, ако аденотомът не успее да бъде изваден, главата се накланя леко и препятствието по пътя на ножа се отрязва с принудително движение. Случват се и инциденти като счупен пръстен (нож) и засядането му в назофаринкса. Това се случва, когато има дефект в материала или дизайна на пръстена или края на пръчката на аденотома, към която е заварен ножът. В такива случаи, без никакво бързане, останалият там метален предмет се опипва с пръст или скоба на Микулич, или форцепс на Лубе-Барбон, поставени в назофаринкса, хваща се и внимателно се изважда. Неуспешна аденотомия се повтаря незабавно или, ако назофаринксът е бил наранен по време на отстраняването на чуждо тяло, възникнало по време на операцията, повторната операция се отлага за 1 месец.

Травматични усложнения възникват при груба хирургическа интервенция. Например, при значителен натиск на аденотома върху задната стена на назофаринкса, лигавицата е дълбоко увредена и впоследствие може да възникне цикатрична стеноза на назофаринкса. Синехии и цикатрични деформации на мекото небце след аденотомия се срещат при деца с вроден сифилис. Тортиколисът и ригидността на врата са редки и се появяват в резултат на увреждане на апоневрозата и превертебралните мускули от аденотома с инфекция на увредените тъкани и развитие на пост-възпалителен цикатричен процес. Това усложнение възниква в случаите, когато по време на кюретаж главата на пациента не е наклонена напред и не е добре фиксирана от асистент, а напротив, детето рязко я отклонява назад, което значително увеличава естествената цервикална лордоза, чиято изпъкналост попада под острието на аденотома. Това усложнение се проявява с принудителното положение на главата на детето, което се характеризира с неподвижност и екстензия на главата. Описани са и случаи на сублуксация на атласа; Болестта е наречена „назофарингеален тортиколис“ или синдром на Гризел, кръстен на френския лекар П. Гризел, който го описва през 1930 г. Синдромът на назофарингеалния тортиколис се характеризира с изместване на атласа в положение на луксация-ротация поради едностранна контрактура на превертебралните мускули. Дете, претърпяло аденоидна операция предния ден, се събужда сутрин с обърната и наклонена на една страна глава. Дълбоката палпация под ъгъла на долната челюст причинява остра болка у детето. Рентгенова снимка на горните шийни прешлени разкрива признаци на луксация-ротация на атласа. Употребата на антибиотици, деконгестанти, хидрокортизон и физиотерапия в продължение на няколко дни води до възстановяване.

Травмата на лигавицата на назофаринкса може също да доведе до атрофичен епифарингит, който възниква след многократни аденотомии, извършени от различни специалисти по неправилни показания.

Резултатите от операцията са положителни при повечето деца; възстановява се носовото дишане, бързо се елиминират съществуващите възпалителни заболявания на горните дихателни пътища, възвръща се апетитът, повишава се физическата и умствената активност, нормализира се по-нататъшното физическо и интелектуално развитие на детето. Въпреки това, както показва статистиката, аденоидните рецидиви се срещат в 2-3% от случаите, предимно при деца, страдащи от алергии, проявяващи се с атонична астма, оток на Квинке, уртикария, сезонен бронхит и др. Като правило, аденоидният рецидив настъпва при непълно отстраняване и не по-рано от 3 месеца след операцията и се проявява с постепенно увеличаване на затрудненото носно дишане и всички други признаци на аденоидизъм, наблюдавани преди операцията. Провеждането на аденотомия под визуален контрол под обща анестезия и използването на съвременни видеохирургични методи драстично намалява броя на рецидивите.

Трябва да се има предвид, че децата след аденотомия, дори при абсолютно свободно носно дишане, все още имат навика да държат устата си отворена, особено през нощта. За да се премахне този навик, такива деца се подлагат на специални дихателни упражнения, определени образователни дейности, а понякога долната челюст се връзва с шал.

Ако аденоидите на детето се лекуват амбулаторно, детето се оставя в болницата за един час (лежи на кушетка), през което време детето периодично се преглежда от лекар или опитна медицинска сестра, за да се гарантира, че няма кървене, след което се изпраща у дома. В домашни условия се предписва почивка на легло за 2-3 дни, топла храна и напитки се изключват за 7-10 дни. В следващите дни физическата активност на детето се ограничава за 2 седмици, учениците се освобождават от занятия за 2 седмици, от часове по физическо възпитание за 1 месец. По-големите деца и възрастни след отстраняване на аденоиди се държат в болницата за 3 дни с почивка на легло и, ако е показано, подходящи симптоматични средства. За улесняване на носовото дишане и премахване на кървави корички, които се образуват в следоперативния период, се предписват маслени капки в носа 3-4 пъти на ден.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Нехирургично лечение на аденоиди

Това лечение на аденоиди е само спомагателен метод, допълващ хирургичното лечение. Неговата ефективност при развити аденоиди се ограничава до намаляване на възпалителните явления и подготовка на почвата за по-благоприятен ход на следоперативния период. В най-ранните стадии на аденоидни растежи (етап I) това лечение може да даде положителни резултати само при комплексен подход към него и преди всичко с елиминиране на причината за заболяването. За тази цел се провежда антиалергично и десенсибилизиращо лечение на аденоиди, укрепват се имунните функции на организма, провежда се системно закаляване, санират се огнищата на инфекцията, насища се тялото с витамини А и D и микроелементи, необходими за хармоничното развитие на организма. Хелиотерапията, UV терапията и през последните години лазерната терапия играят значителна роля в нехирургичното лечение.

По-нататъшно управление

Наблюдение от отоларинголог, дихателни упражнения и мерки за подобряване на здравето.

Предотвратяване

Навременно прилагане на превантивни ваксинации срещу най-често срещаните детски инфекциозни заболявания, закаляване на организма, ранна диагностика и рационално лечение на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища и аденоидити, повишаване на имунологичната резистентност на организма.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Прогноза

Прогнозата зависи от общото състояние на детето, на фона на което се е развил аденоидизмът. Ако причината за аденоидите е вулгарна инфекция, то с нейното елиминиране и отстраняване на аденоидите заболяването спира. Ако причината за хиперплазия на фарингеалната сливица е лимфна диатеза, то с отстраняването на аденоидите системното заболяване не изчезва, а може да се прояви с подобни промени на друго място. Прогнозата за лицеви деформации, възникнали по време на продължителното протичане на заболяването, се определя от възрастта на пациента. Ако отстраняването на аденоидите се извърши по време на продължаващото развитие на скелета, то е възможна известна корекция на формата на лицето, но тази корекция никога не достига крайния ефект и патоморфологичните промени, възникнали в резултат на влиянието на аденоидите, остават за цял живот.

С навременна диагноза и адекватна терапия прогнозата е добра по отношение на стабилно възстановяване на носното дишане и предотвратяване на развитието на съпътстващи заболявания на вътрешните органи и УНГ органи.

[ 63 ]