Изкуствено хранене и хранителни формули

Много пациенти с недохранване се нуждаят от изкуствено хранене, насочено към увеличаване на чистата телесна маса. Оралното хранене е трудно за пациенти с анорексия или за тези, които имат проблеми с приема на храна, храносмилането и усвояването ѝ. Различни поведенчески подходи, включително награди за хранене, затопляне или подправяне на храни, приготвяне на любими или много вкусни ястия, насърчаване на всяка изядена малка порция, съвместно създаване на хранителен план и помощ при храненето, понякога са много ефективни.

Ако поведенческите подходи са неефективни, тогава е показано изкуствено хранене: перорално, ентерално, парентерално хранене. Изкуственото хранене не се предписва на умиращи пациенти или пациенти с тежка деменция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Прогнозиране на хранителните нужди

Хранителните нужди могат да се предскажат чрез формули или да се измерят чрез индиректна калориметрия. Обикновено се изчисляват общият енергиен разход (TEE) и нуждите от протеини. TEE обикновено се определя въз основа на теглото на пациента, нивото на активност и степента на метаболитна активност (метаболитни нужди); TEE варира от 25 kcal/kg/ден за заседнали, нестресирани индивиди до 40 kcal/kg/ден за критично болни индивиди. TEE се състои от базален енергиен разход (BEE, обикновено приблизително 70% от TEE), енергия, консумирана за метаболизиране на хранителни вещества (10% от TEE), и енергия, изразходвана за физическа активност (20% от TEE). Недохранването може да намали TEE с до 20%. Състояния, които повишават метаболитните нужди (критично заболяване, инфекция, възпаление, травма, хирургическа намеса), могат да увеличат TEE, но рядко с повече от 50%.

Уравнението на Харис-Бенедикт позволява да се оцени BZE:

Мъже: kcal/ден = 66 + [13,7 тегло (кг)] + + [5 ръст (см)] - (6,8 възраст)

Жени: kcal/ден = 665 + [9,6 тегло (кг)] + [1,8 височина (см)] - (4,7 възраст)

REE може да се изчисли и чрез добавяне на приблизително 10% към REE за заседнали хора и до 40% за критично болни хора.

За здрави индивиди дневната нужда от протеин е 0,8 г/кг. Въпреки това, за пациенти с метаболитен стрес или бъбречна недостатъчност, както и за възрастни хора, тя може да бъде по-висока.

EER може да се измери чрез индиректна калориметрия, използвайки метаболитна камера (затворена система за повторно вдишване, която определя разхода на енергия въз основа на общото производство на CO2 ₎. Метаболитната камера изисква специализирана експертиза и не винаги е налична. Калориметрията може да се използва и за наблюдение на разхода на енергия.

Приблизителен дневен прием на протеини за възрастни

Щат	Необходимост (g/kg идеално телесно тегло/ден)
Норма	0.8
Възраст > 70 години	1.0
Бъбречна недостатъчност без диализа	0.8-1.0
Бъбречна недостатъчност с диализа	1.2-1.5
Метаболитен стрес (критично състояние, травма, изгаряния, операция)	1.0-1.8

Оценка на реакцията към изкуствено хранене

Няма „златен стандарт“ за оценка на този отговор. Полезни могат да бъдат чистата телесна маса, индексът на телесна маса (ИТМ), анализът на телесния състав и разпределението на телесните мазнини. Могат да се използват също азотен баланс, кожен антигенен отговор, измервания на мускулната сила и индиректна калориметрия.

Азотният баланс, който отразява баланса между нуждите от протеини и тяхното снабдяване, е разликата между приема на азот и отделянето на азот. Положителният баланс (т.е. по-голям прием от загубата) показва адекватен прием. Прецизното измерване не е осъществимо, но е полезно при оценката на отговора на изкуственото хранене. Очакваните загуби на азот се състоят от загуби на азот в урината (изчислени от съдържанието на уреен азот в правилно събрана 24-часова проба от урина) плюс загуби с изпражнения (1 g/ден, ако е имало изпражнения; пропуснете, ако не е имало изпражнения), плюс други неизмерени загуби (3 g).

Отговорът към кожни антигени (индекс на свръхчувствителност от забавен тип) често се нормализира, когато недохранен пациент реагира положително на парентерално хранене (то е адекватно за него). Други фактори обаче могат да повлияят на отговора към кожни антигени.

Мускулната сила косвено отразява увеличаването на мускулната маса на тялото. Тя може да бъде измерена количествено (сила на захвата на дланта чрез динамометрия) или електрофизиологично (обикновено чрез стимулиране на лакътния нерв с електрод).

Определянето на нивата на серумните протеини, особено краткотрайните: преалбумин, ретинол-свързващ протеин и трансферин, помага за оценка на отговора на изкуственото хранене.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ентерално хранене със сонда

Този вид хранене се използва при пациенти, които имат функциониращ стомашно-чревен тракт, но не могат да приемат достатъчно хранителни вещества през устата, защото се нуждаят от високи нива на енергия и протеини или не желаят или не желаят да приемат храна през устата. Ентералното хранене, за разлика от парентералното хранене, помага за поддържане на структурата и функцията на стомашно-чревния тракт; то е и по-евтино и е вероятно да причини по-малко усложнения.

Специфичните показания включват дългогодишна анорексия, тежка ПЕМ, кома, потиснато съзнание, чернодробна недостатъчност, невъзможност за прием на храна през устата поради травма на главата, врата или неврологична травма и критични състояния (напр. изгаряния), причиняващи метаболитен стрес. Други показания включват подготовка на червата за операция при тежко болни или недохранени пациенти, затваряне на постоянна ентеростома, синдром на късото черво след масивна чревна резекция или нарушения, които могат да причинят малабсорбция (напр. болест на Крон).

Метод и техника. Ако храненето със сонда се извършва за период по-малък от 6 седмици, обикновено се използва сонда с малък калибър, мека назогастрална или назоентерична (напр. назодуоденална), изработена от силикон или полиуретан. Ако увреждането на носа или неговата деформация затруднява поставянето на сондата в носа, се поставят орогастрални или ороентерични сонди.

Храненето със сонда, по-дълго от 6 седмици, обикновено изисква гастростомия или йеюностомия за поставяне на сондата. Сондата обикновено се поставя ендоскопски, хирургично или рентгенографски. Изборът зависи от възможностите на лекаря и предпочитанията на пациента. Йеюностомичните сонди са подходящи за пациенти с противопоказания за гастростомия (напр. гастректомия, чревна непроходимост над йеюнума). Те обаче носят поне толкова (макар и мнозина да смятат, че е по-малък) риск от трахеобронхиална аспирация, колкото гастростомията. Йеюностомичните сонди лесно се изместват и обикновено се използват само при хоспитализирани пациенти.

Хирургичното поставяне на хранителна сонда е особено подходящо, когато ендоскопското и рентгенографското поставяне е недостъпно, технически невъзможно или опасно (напр. в случай на чревен волвулус). Може да се използва открита лапаротомия или лапароскопия.

Хранителни смеси

Често използваните течни хранителни формули включват хранителни модули (стандартни хранителни пакети) и полимерни или други специализирани хранителни формули.

Хранителните модули са търговски достъпни продукти, които съдържат само едно хранително вещество: протеин или мазнина, или въглехидрат. Хранителните модули могат да се използват поотделно за лечение на специфичен дефицит или да се комбинират с други хранителни формули, за да се задоволят напълно хранителните нужди.

Полимерните формули (включително хомогенизирани и търговски формули без лактоза или на млечна основа) се предлагат в търговската мрежа и осигуряват пълноценна, балансирана диета. Те могат да се използват за рутинно орално или сондово хранене. Формулите без лактоза, използвани за хоспитализирани пациенти, обикновено са полимерни формули. Формулите на млечна основа обаче са по-вкусни от формулите без лактоза. Пациентите с лактозна непоносимост могат да понасят формули на млечна основа, когато се дават бавно и непрекъснато.

Хидролизиран протеин или понякога смеси от аминокиселини се използват за пациенти, които имат затруднения с усвояването на сложни протеини. Тези формули обаче са скъпи и обикновено ненужни. Повечето пациенти с панкреатична недостатъчност, ако им се дадат ензими, и повечето пациенти с малабсорбция могат да усвояват сложни протеини.

Други специализирани формули (напр. висококалорични, високопротеинови формули за пациенти с недостиг на течности; богати на фибри формули за пациенти със запек) също могат да бъдат полезни.

Приложение. Пациентите трябва да седят с повдигната глава на леглото под ъгъл от 30-45 по време на ентерално хранене и след това в продължение на 2 часа след хранене. Храненето през сонда се прилага като болуси няколко пъти на ден или чрез непрекъсната инфузия. Болусното хранене се предписва на пациенти, които не могат да седят изправени непрекъснато. Непрекъснатата инфузия е необходима, ако болусното хранене причинява гадене; този метод може да намали вероятността от диария и аспирация.

При болусно хранене общият дневен обем се разделя на 4-6 порции, които се прилагат през сонда със спринцовка или чрез гравитачна инфузия от окачен сак. След хранене сондата се промива с вода, за да се предотврати запушване.

Тъй като храненето с назогастрална или назодуоденална сонда често причинява диария първоначално, храненето обикновено започва с малки количества разреден препарат, които се увеличават, докато пациентът може да го понесе. Повечето формули съдържат 0,5, 1 или 2 kcal/mL. Храненето често започва с разтвор от 0,5 kcal/mL (приготвен чрез 50% разреждане на търговски разтвор от 1 kcal/mL) при 50 mL/h. Алтернатива е разтвор от 1 kcal/mL при 25 mL/h. Тези разтвори обикновено не осигуряват достатъчно вода, особено ако повръщане, диария, изпотяване или треска са увеличили загубата на вода. Допълнителна вода се прилага като болус през сондата или интравенозно. След няколко дни скоростта или концентрацията може да се увеличи, за да се получи разтвор от 1 kcal/mL при 50 mL/h или повече, за да се задоволят енергийните и водни нужди. Храненето през йеюностомична сонда изисква още по-голямо разреждане на лекарството и по-малки обеми. Храненето обикновено започва с концентрация < 0,5 kcal/mL и скорост от 25 mL/h. След няколко дни концентрациите и обемите могат да бъдат увеличени, за да се покрият евентуално енергийните и водни нужди. Обикновено максимумът, който пациентът може да понесе, е 0,8 kcal/mL при 125 mL/h за 2400 kcal/ден.

Усложнения

Усложненията са често срещани и могат да бъдат сериозни. Сондите, особено големите, могат да причинят ерозия на тъканите в носа, гърлото или хранопровода. Понякога се развива синузит. Гъсти (вискозни) разтвори или таблетки могат да блокират лумена на сондите, особено малките. Това запушване понякога може да се облекчи чрез прилагане на разтвор на панкреатични ензими или други търговски продукти.

Тръбите могат да се разместят, особено йеюностомичните тръби. Много по-трудно е да се смени тръба и е по-вероятно да възникнат усложнения, ако тръбата е поставена инвазивно, отколкото неинвазивно.

Назогастралните тръби могат да се изместят интракраниално, ако крибриформената пластина е нарушена от тежка лицева травма. Назогастралните или орогастралните тръби могат да се изместят в трахеобронхиалното дърво, причинявайки кашлица и задавяне при чувствителни пациенти. Трахеобронхиалното изместване може да причини малко симптоми при пациенти в замаяно състояние. Ако трахеобронхиалното изместване не се разпознае, храната може да попадне в белите дробове, причинявайки пневмония. Изместена гастростомична или йеюностомична тръба може да попадне в перитонеалната кухина, причинявайки перитонит чрез хранене в интраперитонеалното пространство.

Диария и стомашно-чревен дискомфорт, дължащи се на непоносимост към един от основните компоненти на хранителните формули, особено при болусно хранене, се развиват при 20% от пациентите и при 50% от критично болните пациенти. Сорбитолът, често присъстващ в течни лекарства, прилагани през сонда, може да влоши диарията. Могат да се развият и гадене, повръщане, коремна болка и понякога мезентериална исхемия.

Аспирация може да възникне и при правилно поставени тръби, поради рефлукс или несъвместимост на орофарингеалните секрети и храната. Аспирацията може да се избегне, като горната част на тялото на пациента се държи повдигната.

Може да се развие електролитен дисбаланс, хипергликемия, хиперволемия и хиперосмоларност. Препоръчва се непрекъснато наблюдение на телесното тегло, кръвните електролити, глюкозата, магнезия и фосфатите (ежедневно през първата седмица).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]