Създаване на защитен режим при късна токсикоза при бременни жени

Пациентката трябва да бъде настанена в отделна стая, където са създадени условия, които максимално я предпазват от различни дразнители (звук, светлина, обоняние и др.). За целта стаята се затъмнява, на пода се полага гумен килим, разговорите се изключват (допуска се само шепнещ говор) и др. В стаята трябва да има отделен медицински пост, на поста - всичко необходимо за предотвратяване на пристъпи на еклампсия и за грижи за пациентката (лекарства, кардиомонитор, интубатор, апарат за изкуствена белодробна вентилация и др.).

При наличие на симптоми на прееклампсия, пациентката се поставя под краткотрайна анестезия с азотен оксид-аеот-флуоротан. Задължителна е строга почивка на легло, за предпочитане настрани, за да се изключи синдромът на долната празна вена и да се подобри утероплацентарното кръвообращение. Особено важно е поддържането на хоризонтално положение при наличие на хипотония; при нормално и повишено кръвно налягане, главата на леглото се повдига с 20-30, което намалява темпоралното налягане с 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) и създава по-физиологични условия за спонтанно дишане. Почивката на легло спомага за по-бързото стабилизиране на кръвното налягане, подобрява утероплацентарното кръвообращение и кръвообращението на органите, както и намалява и увеличава отделянето на натрий с урината.

Всички манипулации трябва да бъдат сведени до минимум и да се извършват само под анестезия (флуоротан и трихлоретилен). За да се предотврати прехапване на езика по време на пристъп, се използват запушалка за уста и депресор за езика. Ако пациентката е в кома или дълбок медикаментозен сън, в устата ѝ се поставя стегната гумена въздушна тръба, която се фиксира с панделка, за да се предотврати прехапване и прибиране на езика. Препоръчително е да се проведе кислородна терапия (вдишване на 100% кислород, краткотрайно, 10-15 минути, за повишаване на кислородното налягане в кръвта, изчезване на брадикардията при плода след екламптичен пристъп при майката). Ако брадикардията не се елиминира по този начин, вероятно е налице или компресия на пъпната връв, или преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Оралната хигиена и аспирацията на слуз са важни. Самата екламптична кома не е индикация за изкуствена вентилация, но ако дихателният ритъм е нарушен, развие се хипоксемия, синдром на Менделсон или респираторен дистрес синдром, е показана изкуствена вентилация.

При еклампсия глюкозният толеранс намалява и инсулиновият метаболизъм (в бъбреците) намалява, така че дозировката му трябва да се намали. За предотвратяване на асфиксия на новороденото е препоръчително да се приложи етимеол - 0,5% разтвор 1 mg/kg телесно тегло на майката 5-7 минути преди раждането на детето.

При лечение на тежки токсикози трябва да се използва ограничен брой лекарства, предписвани в минимални дози, като се отчита възможността за потенциране на действието и нежелани странични ефекти. Лечението трябва да бъде индивидуализирано в зависимост от характеристиките на организма, неговите показатели за растеж и маса, протичането на заболяването и ефекта на лекарствата.

Много ефективен метод за облекчаване на болката по време на раждане при тежка токсикоза на бременността е епидуралната аналгезия.

Медикаментозно лечение на късна токсикоза

Схема 1. Водещото лекарствено лечение за тежки форми на късна токсикоза е комбинацията от магнезиева терапия със седативна, антихипертензивна и осмо-онкотерапия.

1. Магнезиевият сулфат се прилага интравенозно, бавно (в продължение на 5 минути) - 12 ml 25% разтвор. Едновременно с това се прилагат 4,5-6 g магнезиев сулфат интрамускулно, в зависимост от теглото на пациента, средно 0,1 g/kg, и след това същата доза се повтаря на всеки 6 часа интрамускулно. Общо пациентът получава от 21 до 27 g на ден (в зависимост от телесното тегло). Магнезиев сулфат може да се прилага след първоначалното приложение на 3 g интравенозно и 4 g интрамускулно - на всеки 4 часа, 4,5-6 g, в зависимост от теглото на пациента (със скорост 0,1 g/kg, но не повече от 24 g на ден; след 12-часова почивка курсът може да се повтори).

Преди прилагането на магнезиев сулфат е необходимо да се проверят колянните рефлекси (наличие на живи рефлекси), дихателна честота най-малко 14 за 1 минута и диуреза най-малко 30 мл на час, както и интрамускулно инжектиране на 2-3 мл 0,5% разтвор на новокаин. На 2-ри и 3-ти ден от лечението интрамускулното приложение на магнезиев сулфат може да се намали до 2-3 инжекции.

2. При еклампсия онкоосмотерапията се предписва едновременно с магнезиев сулфат (не повече от 1-1,5 л). Желателна е следната последователност от редуващи се прилагани разтвори: реополиглюкин 400 мл, концентрирана плазма 200 мл, 20% разтвор на албумин 100-200 мл, полиамин 100 мл (полиаминът се прилага с 10% разтвор на глюкоза и инсулин - 1 U на 4 г сухо глюкозно вещество), витамин В6 (1 мл 5% разтвор) и витамин С (5 мл 5% разтвор).

За инхибиране на агрегацията на червените кръвни клетки и тромбоцитите, подобряване на микроциркулацията, намаляване на кръвното налягане и подобряване на мозъчния и коронарния кръвоток, се предписва курантил (0,05 g 3-4 пъти дневно перорално).

Инфузионна терапия в обем не повече от 20-30% от BCC се провежда само в случаи на тежка токсикоза, при наличие на следните състояния (без тях прилагането ѝ е строго противопоказано!):

• положителна диуреза, когато обемът на отделената течност е с поне 600 мл на ден по-голям от обема на въведената течност;
• артериалната хипертония е елиминирана;
• има нормално венозно налягане, няма симптоми на заплашващ белодробен оток или мозъчен кръвоизлив.

3. Ако магнезиевият сулфат не е достатъчно ефективен за спиране на екламптични пристъпи, в допълнение към него се използва интравенозно приложение на седуксен (10 mg - 2 ml 0,5% разтвор интравенозно бавно в 20 ml 5% разтвор на глюкоза).
4. За засилване на седативния ефект на терапията, ако клиничните данни го изискват, и за намаляване на повишеното диастолично налягане, дроперидол може да се предписва интравенозно или интрамускулно по 5-10 mg 2-3 пъти дневно (0,25% разтвор - 1-2 ml).
5. За понижаване на кръвното налягане - при систолично налягане над 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) и диастолично налягане 100-110 mm Hg и повече (13,3-14,7 kPa), ако ефективността на магнезиевия сулфат е недостатъчна, се използва пентамин (5% в доза 50-150 mg) в 5% разтвор на глюкоза. Прилага се бавно, под контрол на кръвното налягане, без да се понижава последното под 20% от първоначалното. Пентамин може да се прилага и интрамускулно по 1 ml от 5% разтвор на всеки 4-6 часа.
6. На фона на дроперидол, седуксен и промедол (2% разтвор - 1 ml), добър хипотензивен ефект се осигурява чрез интравенозно приложение на еуфилин (2,4% разтвор - 10 ml) на всеки 3-4 часа (може да се редува с приложение на 2% разтвор на папаверин - 2 ml или 2% разтвор на но-шпа - 2-4 ml интравенозно).
7. Терапията с хепарин е показана само в случай на лабораторно потвърдена коагулопатия, причинена от консумация. Най-добре е да се използва смес от реополиглюцин и хепарин в съотношение 5-6 ml реополиглюцин и 340 U хепарин на 1 kg тегло на пациента (по този начин, за тегло от 60 kg се прилагат 300 ml реополиглюцин и 21 000 U хепарин). Половината от изчисленото количество хепарин се прилага интравенозно капково (20 капки/мин) с пълна доза реополиглюцин. Останалото количество хепарин се прилага подкожно на всеки 4-6 часа (през деня), в равни дози. На следващия ден тези мерки се повтарят. При постигане на клиничен ефект се преминава към ежедневно подкожно приложение на хепарин на всеки 4-6 часа; реополиглюцин се прилага не всеки ден, а на всеки 1-3 дни. След нормализиране на показателите, дозата хепарин трябва да се намалява постепенно, със същите интервали между приложенията. При използване на смес от реополиглюцин-хепарин е необходимо да се следи съдържанието на хематокрит, фибриноген и показатели на системата за кръвосъсирване. При въвеждането на тази смес е допустимо намаляване на коагулацията на кръвта не повече от 2 пъти в сравнение с нормата.

При явни симптоми на дисеминирана интраваскуларна коагулация, т.е. когато е налице ниска концентрация на фибриноген - под 2 g/l, тромбоцити - под 150 000, сместа реополиглюцин-хепарин трябва да се прилага с плазма, която съдържа антитромбин III, който е необходим за проява на антикоагулантните свойства на хепарина (при ДИК антитромбин III в плазмата на пациента е потиснат).

8. При лабораторно потвърдена декомпенсирана метаболитна ацидоза се прилага S% разтвор на натриев бикарбонат (трис буфер, трисамин, лактазол) - 100-200 мл под контрол на киселинно-алкалния баланс.
9. Дехидратационната терапия се предписва само след нормализиране на осмотичното и онкотичното налягане и микроциркулацията, за да се елиминира водната интоксикация, вътречерепната хипертония и мозъчният оток. Диуретиците са противопоказани при нарушена бъбречна филтрационна способност, анурия и високо кръвно налягане (над 150 mm Hg или над 20 kPa). Единична доза лазикс от 0,04 g интравенозно, наведнъж, може да се повтори (ако е необходимо) след 4-6 часа; общото количество лазикс е не повече от 0,1-0,12 g.

Въвеждането на манитол не се препоръчва поради феномена на "рибаунд". При предписване на смес от реополиглюцин-хепарин, 0,04 g лазикс е достатъчно за възстановяване на диурезата.

Инфузионна, дехидратационна и диуретична терапия могат да се провеждат под контрола на хематокрита и диурезата. Намаляването на хематокрита под 30% показва прекомерно разреждане на кръвта, нейното изчерпване с кислород и анемия. Повишаването на хематокрита над 45% показва хемоконцентрация - повишен вискозитет, влошаване на микроциркулацията, повишено периферно съпротивление и кръвно налягане. Прекомерната диуреза води до хиповолемия и спазъм на периферните съдове. При достатъчна диуреза количеството на приложената течност не трябва да надвишава 80 ml (максимум 1 l) на ден.

10. В случай на олигурия, първо се прилагат еуфилин, сърдечни гликозиди и глюкозо-новокаинова смес за засилване на гломерулната филтрация и облекчаване на спазма на малките периферни съдове. След това се прилага 0,02 g лазикс. След постигане на достатъчна диуреза за 2 часа - поне 700-800 ml - може да се продължи с прилагането на манитол (30 g). Ако диурезата е по-малка от 100 ml за 2 часа, тогава еуфилин, сърдечни гликозиди и глюкозо-новокаинова смес трябва да се приложат отново; манитол трябва да се прилага само след установяване на достатъчна диуреза. Инфузионна терапия при олигурия не трябва да се провежда (или да се предписва с изключително внимание под контрол на диурезата, пулса и артериалното налягане).

Изчисляване на електролитите по време на инфузионна терапия. Катионен (анионен) дефицит = (A1 - A2) • M - 0,2, където A е нормалното съдържание на аниони (катиони) в пациента; M е теглото на пациента; 0,2 е корекционният коефициент (количеството извънклетъчна течност, което съставлява 20% от теглото на пациента). Нормата за калий е 5 mmol/l, натрий - 145 mmol/l, хлорид - 105 mmol/l, калций - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Според показанията, интензивната терапия за късна токсикоза на бременността може да бъде допълнена с въвеждането на кокарбоксилаза (увеличаване на скоростта на консумация на кислород, нормализиране на киселинно-алкалния баланс), цитохром С (засилване на окислително-редукционните процеси), глутаминова киселина (стимулиране на метаболитните процеси), токоферол ацетат (синтез на прекурсора на простагландините - арахидонова киселина), антиоксидантни витамини (А, Е, Р).
12. Хипербарната кислородна терапия може да се използва само в случаи на умерена късна токсикоза на бременността и липса на противопоказания. Последните включват високо кръвно налягане, хронични процеси в ухото, гърлото, носа, повишена чувствителност към кислород, наличие на кухина във вътрешните органи (в белите дробове и др.), страх от затворени пространства. Задължително условие за прилагане на хипербарна оксигенация е лабораторно доказателство за хипоксия в организма. Ако няма хипоксия, тогава ХБО може да причини само вреда (токсичен и неспецифичен инхибиращ ефект).
13. Кардиотерапията се предписва според показанията. При тахикардия - интравенозно строфантин (0,5-1 ml 0,05% разтвор), коргликон (1 ml 0,06% разтвор), кокарбоксилаза (0,05-0,1 g), панангин (10 ml), калиев хлорид (1% разтвор в 10% разтвор на глюкоза).

Схема II.

1. Създаване на невролепсия (дроперидол интравенозно - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% разтвор) за нефропатия, 4-5 ml - за еклампсия плюс седуксен - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% разтвор) - фон за действието на хипотензивните диуретици. Може да се прилага многократно (в рамките на 24 часа), като се намалява дозата на дроперидол до 3 дни.
2. Невролепсията може да се засили и ефектът да се удължи чрез въвеждане на 0,01-0,02 g промедол (едновременно може да се въведе дифенхидрамин или супрастин, или пиполфен - до 0,02-0,03 g). Ако дроперидолът не се понася добре (тремор, тревожност, депресия), той се замества с магнезиев сулфат (25% разтвор - 10 ml интрамускулно на всеки 4 часа), но в комбинация със седуксен (2 ml интравенозно). С подобряване на състоянието на пациента интервалите между инжекциите се увеличават и дозите се намаляват.
3. Вижте точка 6 от диаграма 1.
4. Вижте точка 5 от диаграма 1.
5. Ако хипотензивната терапия (т. 3 и 4) е недостатъчна за постигане на ефект, тя се усилва или с препарати от рауволфия (депресия - 0,02-0,04 g перорално или 10-15 mg интрамускулно), които започват да действат не по-рано от 3-6 часа, или с бета-блокери (обзидан, анаприлин) и бета-адренергични агонисти (партусистен и др.).

Вместо това, хлорметиазол (антихипертензивно, антиконвулсивно и седативно действие) може да се използва интравенозно в доза 2 g на ден.

6. Вижте точки 2, 7, 8, 10, 12, 14 от диаграма 1.

Показания за цезарово сечение. В допълнение към гореспоменатите:

• персистиращи припадъци, които не се контролират от терапия;
• амавроза;
• отлепване на ретината;
• анурия;
• риск от мозъчен кръвоизлив;
• продължително коматозно състояние;
• тежка токсикоза, която не реагира на консервативно лечение (ако родилният канал е неподготвен);
• еклампсия при наличие на акушерска (седалищно предлежание, тесен таз, голям плод, остра жълта атрофия на черния дроб, усложнения по време на раждане, признаци на ДИК, усложнена акушерска анамнеза) или екстрагенитална патология.

При цезарово сечение се препоръчва кюретаж за отстраняване на тъкан - източник на спазмогенни вещества. Задължително е пълното компенсиране на кръвозагубата, която при цезарово сечение е не по-малка от 1 литър.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]