Превенция и лечение на заплаха от прекъсване на бременност

Степента на заплаха от прекъсване на бременността може да се прецени по:

• субективни оплаквания на жените;
• колпоцитологични хормонални промени;
• промени в контрактилната активност на миометриума, регистрирани чрез палпация и външна хистерография;
• данни от външен и вътрешен преглед;
• промени в състоянието на шийката на матката;
• кърваво течение;
• социално-икономически фактори;
• лабораторни методи (определяне на нивото на колагеназа в кръвния серум на бременна жена: определяне на гранулоцитна еластаза в цервиковагинални секрети, както и онкофетален фибронектин.

Заплахата от прекъсване трябва да се диагностицира по следните признаци:

• болка в долната част на корема и кръста с дърпащ, болезнен или спазматичен характер, при условие че контракциите се появяват по-рядко от всеки 10-15 минути и продължават по-малко от 20 секунди;
• повишена възбудимост и тонус на матката;
• кърваво и серозно течение от гениталния тракт;
• промени в шийката на матката (скъсяване и омекване, проходимост на цервикалния канал за изследващия пръст);
• ниско положение на предлежащата част на плода спрямо входа на малкия таз.

Началото на раждането се диагностицира с крампи в долната част на корема, при условие че контракциите се появяват по-често от всеки 10 минути и продължават повече от 30 секунди. Шийката на матката е рязко скъсена или изгладена, отворът на шийката на матката е 1 см или повече. Представящата част е разположена ниско или притисната към входа на малкия таз, често има кърваво течение от гениталния тракт.

За количествено определяне на степента на заплаха от прекъсване на бременността се препоръчва използването на модифицирания индекс на Цан-Трошински.

Бременните жени трябва да бъдат инструктирани от своя лекар относно ранните признаци на заплашващ спонтанен аборт: наличие на маточни контракции при самопалпация сутрин и вечер, лека болка в долната част на корема, понякога напрежение в матката, напомнящо менструация, водещо до чувство на дискомфорт, лека болка в срамната област и поява на незначително течение от гениталния тракт.

За превенция и навременна диагностика на преждевременното раждане при бременни жени с висок риск от спонтанен аборт се препоръчва също така провеждане на ултразвуково изследване на шийката на матката и областта на вътрешния отвор и наличие на маточни контракции или миометриално напрежение както на предната, така и на задната стена на матката веднъж седмично, или вътрешен преглед също всяка седмица по време на бременност между 26-30 гестационна седмица и до 34 гестационна седмица, т.е. в ранните етапи на третия триместър на бременността.

Повечето бременни жени преживяват преждевременно раждане, когато имат 3 признака:

• отваряне на вътрешния отвор с 1 см;
• дължината на цервикалния канал е по-малка от 1 см;
• наличието на болезнени маточни контракции.

Луминесцентна колпоцитологична класификация на преждевременното раждане

Препоръчва се изследването на нативни вагинални натривки, взети от латералния вагинален форникс и изсушени на въздух, да се извършва с помощта на микроскоп при 100-кратно увеличение, използвайки акридиново оранжево флуорохром.

Препоръчително е намазката да се оценява при срокове до 36-та гестационна седмица съгласно класификацията на Шмит, според която реакция 1 показва остър естрогенен дефицит, реакция 2 - умерен естрогенен дефицит, реакция 3 - умерен естрогенен ефект, реакция 4 - остър естрогенен ефект. Проучване на вагинални намазки, проведено при 300 здрави жени при срок на бременността 28-36 гестационна седмица, разкри реакция 2, която се препоръчва да се приема за норма при този срок на бременността. Критерият за благополучие в тази група е липсата на признаци на заплаха от прекъсване на бременността.

В случаи на заплашващо преждевременно раждане е проведено флуоресцентно колпоцитологично изследване при 9500 жени. При 85% от бременните жени са установени 3-та и 4-та реакция на вагиналната натривка, показващи повишено ниво на естрогени. При 15% от бременните жени са открити симптоми на дегенерация на плоския епител, което показва намаляване на нивото на естрогени. Следните морфологични промени са характерни за дегенерацията на плоския епител при флуоресцентно колпоцитологично изследване - размазване на клетъчните контури, излизане на ядрата извън цитоплазмата, образуване на хомогенни клетъчни комплекси, левкоцитна инфилтрация вътре в тях, липса на възпалителни клетъчни промени.

Като се вземат предвид резултатите от колпоцитологичните изследвания, в зависимост от степента на тежест на хормоналните нарушения, се препоръчва следната класификация на заплахата от прекъсване на бременността според колпоцитологичните данни.

В хиперестрогенната форма:

• ниско ниво на заплаха (62%);
• умерено » » (27%);
• остър » » (11%). В хипоестрогенната форма:
• ниско ниво на заплаха (78%);
• умерено » » (16%);
• остър » » (6%).

Така, 15% от бременните жени със заплаха от спонтанен аборт показват дегенеративни признаци и промени в плоския епител като признак на хипострогения, отразяващи фетоплацентарна недостатъчност. Изучаването на колпоцитограми чрез луминесцентен метод при преждевременни раждания позволява използването на важен диагностичен тест - дегенерация на плоския епител, показваща намаляване на ендокринната функция на плацентата и развитие на фетоплацентарна недостатъчност.

Кардиотокография. Трябва да се помни, че при ранните признаци на заплашващо преждевременно раждане, феталната тахикардия до 180 удара/мин трябва да се разглежда като признак на незрялост на неговите органи и системи, а не като хипоксия (26-32 гестационна седмица). Според нашите данни, симптомите на фетална дисфункция корелират с данните от определянето на окситоциназата.

В чужбина домашното наблюдение на контрактилитета на миометрия при бременни жени с риск от спонтанен аборт става все по-разпространено.

Серумна окситоциназна активност. Серумната окситоциназна активност е определена по метода на Turri et al., модифициран от Babun et al. При 120 бременни жени със заплашващ спонтанен аборт от 16-та до 36-та седмица от бременността, нивото на окситоциназна активност е значително по-ниско в сравнение с физиологично прогресираща бременност по същото време (16-32-ра седмица от бременността). В по-късни етапи, т.е. от 33-та до 36-та седмица от бременността, тази разлика е по-слабо изразена и ненадеждна. При комбинация от заплашващ спонтанен аборт и фетално недохранване, нивата на окситоциназна активност са най-ниски.

Необходимо е също да се вземе предвид, че наред с намаляването на окситоциназната активност, при заплашително раждане може да се наблюдава и повишаване на окситоциназната активност. В тези случаи децата са родени преждевременно, на 35-36 гестационна седмица с признаци на тежка фетална хипоксия.

По този начин, нивото на окситоциназна активност в кръвния серум е свързано с функционалното състояние на плацентата и следователно определянето на окситоциназната активност може да се използва като допълнителен функционален тест за диагностика и прогноза на нарушения, които могат да възникнат при функционална недостатъчност на плацентата по време на преждевременно раждане.

Освен това, нивото на окситоциназа в кръвния серум може да се използва като индикатор за плацентарната функция и състоянието на плода при преждевременно раждане, тъй като е известно, че плацентата е мястото на образуване на специфична серумна окситоциназа по време на бременност. Доказано е, че този ензим е локализиран в синцитиалните клетки на плацентата и се секретира в интравилозното пространство.

Линейно увеличение на окситоциназната активност е характерно за физиологично протичаща бременност. Отклонението от нормалния ход на кривата, както надолу, така и нагоре, характеризира функционална недостатъчност на плацентата.

Поради това се препоръчва използването на идентифицирането на динамиката на активността на този ензим като най-информативния тест за оценка на функционалното състояние на плацентата в случаи на заплашително преждевременно раждане.

Ултразвуково определяне на дихателните движения на плода. Както е известно, при доносена бременност, 24-36 часа преди раждането, се наблюдава намаляване или дори пълно изчезване на дихателните движения.

За да се прогнозира преждевременно раждане, се препоръчва да се вземат предвид дихателните движения на плода: ако няма дихателни движения, раждането ще настъпи през следващите 48 часа. Ако има дихателни движения на плода по време на преждевременно раждане, дори без лечение, раждането ще настъпи след седмица или повече.

Съкратителна активност на матката. Препоръчително е да се регистрира контрактилната активност на матката в амбулаторни условия на предродилни клиники за бременни жени с риск от спонтанен аборт. В домашни условия, особено вечер, тя се определя чрез самопалпация на матката, а в някои случаи и с помощта на специален токодинамометър, което се прави предимно в чужбина. Това се обяснява с факта, че както при самопалпация на матката, дори при внимателни инструкции към бременната жена, така и при използването на токодинамометър, последният открива началните етапи на заплахата от прекъсване на бременността по-рано от субективните усещания на бременната жена.

Ако има 4 или повече маточни контракции с продължителност 40-45 секунди или повече за 1 час, е необходима хоспитализация. Това позволява да се предотвратят 85% от преждевременните раждания чрез навременно започване на лечението.

Според многоканалната външна хистерография има четири етапа на заплашващо преждевременно раждане:

• / стадий - наличие на малки маточни контракции - по-малко от 8 за 15 минути;
• // етап - поява на големи маточни контракции с продължителност до 150 сек и намаляване на честотата на малките маточни контракции (като маточните контракции на Алварес и Бракстън Хикс);
• Етап III - повишаване на маточната контрактилна активност от 150 до 250 сек, интензитет - от 10 до 25 мм;
• Етап IV на заплашително прекъсване на бременността се характеризира с повишаване на маточната контрактилна активност с продължителност над 250 секунди и интензитет над 25 мм; големите контракции са координирани; отбелязва се феноменът на доминиране на фундуса и троен низходящ градиент, а малки контракции се регистрират рядко (1-2 за 15 минути).

Измерване на вагиналното pH. Както е известно, при нормална киселинност на вагиналната среда жизнената активност на патогенните патогени е затруднена. При pH във влагалището < 4,2 средата е твърде киселинна. Следователно, прост и ефективен метод за превантивен контрол на заплахата от прекъсване е измерването на pH, което се извършва или с pH електрод, или с индикаторна хартия. При pH 4,2, в случай на откриване на факултативен патоген, е необходимо лечение с широкоспектърни антибиотици.

Серумният релаксин е потенциален маркер за преждевременно раждане. При определяне на концентрацията на релаксин в кръвния серум на 30-та гестационна седмица, високите му нива показват заплаха от раждане - 455 ± 169 pg/ml или 75 ± 7 mmol/l. Обикновено нивото на релаксин е 327 ± 139 pg/ml или 54 ± 4 mmol/l.

Точната диагностика на руптурата на феталните мембрани е от голямо практическо значение, тъй като от нея зависят тактиката на лечение и прогнозата за изхода на преждевременното раждане. При изследване на проби от околоплодна течност с нитразинова хартия се открива алкална реакция, а върху изсушени препарати - папратовиден модел . В съмнителни случаи обемът на околоплодната течност се оценява с помощта на ехографски данни.

Амниоцентезата се използва широко при лечението на преждевременни раждания, позволявайки откриването на вътрематочна инфекция, която се среща в 10-20% от случаите, и едновременно с това оценява степента на зрялост на белите дробове на плода.

Тестът за изпаряване се използва за определяне на руптура на околоплодните мехури, описан за първи път от Ианета през 1994 г. Той се основава на изпаряване на материал, взет от цервикалния канал върху предметно стъкло. Ако има околоплодна течност , след изпаряване остава бяла утайка, а ако няма околоплодна течност -кафява утайка. Резултатите от теста са положителни в 89,5% от случаите и фалшиво отрицателни в 10,5%. Няма фалшиво положителни резултати, а истински отрицателните са потвърдени в 100% от случаите.

Луминесцентно-колпоцитологични изследвания за диагностициране на отделяне на околоплодна течност според вагинална намазка. Голям брой изследвания, посветени на въпроса за диагностицирането на отделянето на околоплодна течност, показват липсата на точен и лесно изпълним диагностичен тест, който надеждно да показва отделянето на околоплодна течност.

За откриване на елементи от околоплодна течност във вагиналното съдържимо се използват натривки от задния вагинален форникс, нанесени на тънък слой върху предметно стъкло с дървена шпатула или дебела стъклена пипета с крушка на края. Освен това върху същото предметно стъкло се нанася дебела капка вагинално съдържимо за откриване на фигури на кристализация. Натривките се сушат на въздух в продължение на 3-4 минути, след което се изследват под флуоресцентен уред с микроскоп при 100-кратно увеличение. За образуване на флуоресценция се използва акридиново оранжево флуорохром в разреждане 1:30 000. Изследването на флуоресцентен микроскоп за откриване на фигури на кристализация на околоплодната течност е проведено без синьо-виолетов филтър (FS-1) с намален кондензер на микроскопа. Не е препоръчително да се използва флуорохром за откриване на фигури на кристализация, тъй като тези фигури на кристализация са ясно видими на жълт фон, но не се контрастират с флуорохром.

За да определим диагностичната стойност на предложените методи за откриване на елементи от околоплодната течност, едновременно проведохме теста на Зейванг, тест за кристализация с оцветяване с еозин и амниоскопия.

При изследване на вагинална натривка на фона на плоския епител, левкоцити, слуз и вагинална флора на майката се откриват безядрени фетални клетки - плоскоклетъчни клетки, които са безспорен белег за наличие на околоплодна течност във вагиналното съдържимо. В натривката феталните клетки - плоскоклетъчни клетки се разполагат както поединично, така и на групи сред плоския епител на майката. Феталните люспи са 1% - 2 пъти по-малки от размера на плоския епител на майката, светят с мек зелен или леко розов цвят. Интензитетът на сиянието е по-малък от този на другите елементи на вагиналната натривка. Формата им е овална или многоъгълна. Ако във вагиналното съдържимо има малък брой клетки - плоскоклетъчни клетки, те са разположени предимно по периферията на натривката.

Тестът за кристализация на околоплодната течност, който до голяма степен зависи от количеството вода и продължителността на безводния интервал, ни се струва по-малко надежден от откриването на фетални клетки-люспи. При дълъг безводен интервал (повече от 6-8 часа), диагностичната стойност на откриването на фигури на кристализация рязко спада. За разлика от кристализацията на цервикалната слуз, кристализацията на водите образува фигури от снежинки и звезди, които, разположени една до друга, създават впечатление за фина ажурна бродерия. Кристализацията на цервикалната слуз образува фигури от листа на папрат.

По този начин, най-надеждният тест за изтичане на води е луминесцентният колпоцитологичен метод с откриване на фетални клетки-люспи, който дава правилни резултати в 98% от случаите. Надеждността на този метод не зависи от количеството изтекли води и продължителността на безводния интервал, той е приложим при срок на бременност над 33-34 седмици, тъй като в по-ранните етапи на бременността отхвърлянето на феталния епидермис е изразено изключително незначително.

Фетален фибронектин като маркер на преждевременно раждане. През последните години широко се обсъжда биохимичен маркер на преждевременно раждане - фетален фибронектин, определян в цервикално-вагинално съдържимо.

За да се определи концентрацията на фетален фибронектин в секрета на цервикалния канал и вагината, както и в околоплодната течност и в кръвната плазма на майката, авторите са използвали чувствителен метод с определяне на моноклонални антитела. Проведени са и имунохистохимични изследвания за определяне на разпределението на феталния фибронектин в плацентата, амниона и хориона. Най-задълбочените изследвания принадлежат на Lockwood et al. Установено е, че по време на физиологичния ход на бременността и раждането в срок, фетален фибронектин много рядко се определя в цервиковагиналния секрет в концентрация не повече от 0,05 μg/ml между 21-27 гестационна седмица от цервикалния канал (4%) и в 3% във вагиналния секрет. Високи нива на фетален фибронектин се определят в околоплодната течност, както и в цервиковагиналния секрет при бременни жени с руптура на феталните мембрани (93,8%).

Цервикално-вагинален фетален фибронектин е открит и при 50,4% от бременните жени със заплаха от преждевременно раждане на фона на повишена контрактилна активност на матката и непокътнат фетален мехур. Фибронектин е определен при бременни жени, родили преждевременно, с чувствителност 81,7% и специфичност 82,5 %. Фетален фибронектин е открит и в плацентата и феталната мембрана в точките на контакт със стената на матката.

По този начин, наличието на фетален фибронектин през втория и третия триместър идентифицира подгрупа от бременни жени с висок риск от преждевременно раждане. Това явление може да се обясни с рефлекторно отделяне на хориона от децидуалния слой на матката с освобождаване на непокътнати или разпадащи се компоненти на хориона от извънклетъчната матрица в цервикалния канал и вагината.

Трябва да се отбележи, че нито 17-бета-естрадиолът, нито плазменият прогестерон, нито С-реактивният протеин са маркери за преждевременно раждане. Фибронектинът се открива в кръвната плазма, извънклетъчния матрикс, околоплодната течност, плацентата, злокачествените клетки, в литературата е обозначен като „онкофетален домен“ и се открива с помощта на моноклонални антитела FDS-6. Има предположения, че феталният фибронектин може да се освободи в шийката на матката и влагалището при наличие на възпаление в областта на феталната мембрана, която е увредена.

В динамиката на бременността е установено, че при неусложнена бременност до 22-ра седмица, фетален фибронектин се открива в цервикалния канал при 24% и във вагиналния секрет при 17% от бременните жени. След 37-ма седмица от бременността, съответно в 32% и 17% от случаите.

Между 21 и 37 гестационна седмица фетален фибронектин е открит само в 4% от цервикалните секрети и само в 3% от вагиналните секрети. Средната концентрация на фетален фибронектин в цервикалния секрет е била 0,26 ± 0,22 μg/ml, а във вагината - 0,27 ± 0,23 μg/ml. Средните концентрации на фибронектин в майчината плазма през първия, втория и третия триместър на бременността са били съответно 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml и 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Нивото на фибронектин в майчината плазма корелира с продължителността на бременността.

При пренатална руптура на мембраните, фибронектин се определя в 93,8% от цервиковагиналните секрети и средната концентрация е съответно 5,5 ± 11,4 μg/ml и 6,9 ± 11,1 μg/ml; при доносена бременност нивото на фибронектин в околоплодната течност е 27,1 ± 17,3 μg/ml. Важно е да се отбележи, че при откриване на фетален фибронектин в цервиковагиналните секрети и пренатална руптура на мембраните, средният интервал от време между руптурата на мембраните и преждевременното раждане е 2,1 дни, а при липса на такава - 21 дни. При повишена маточна активност и непокътната мембрана, 51,3% от бременните жени са родили преди 37-та седмица от бременността при наличие на фибронектин, а при 83,1% без него (p < 0,01).

При преждевременни раждания средната концентрация на фетален фибронектин в цервиковагиналните секрети е била съответно 2,2 ± 5,7 и 2,3 ± 5,7 μg/ml, в сравнение с доносена бременност - 1,5 ± 3,4 μg/ml и 0,4 ± 1,0 μg/ml. Прагът на фетален фибронектин е 0,025-0,075 μg/ml.

Тъй като при преждевременните раждания в долния маточен сегмент има отделяне на хориона от децидуалния слой или има възпаление в тази област, фибронектин се освобождава от извънклетъчната матрица на хориона с активирането на неутрофилите. Следователно, появата на фетален фибронектин при доносена бременност е маркер за началото на раждането, тъй като както доносените, така и преждевременните раждания имат общи промени - отделяне на хориона от децидуалния слой. В същото време, наличието на фетален фибронектин в цервиковагиналния секрет през втория и третия триместър на бременността е маркер за преждевременно раждане. Имунохистохимично е доказано, че фетален фибронектин се определя в извънклетъчната матрица на базалната децидуа и интервилозното пространство.

В същото време редица изследователи са показали, че фибронектинът се увеличава при прееклампсия и увреждане на съдовия ендотел.

Досега източникът на „фетален“ фибронектин не е напълно изяснен. Така, Feinberg, Kliman (1992) установяват, че феталният фибронектин се синтезира, секретира и се намира активно в извънклетъчната матрица на трофобласта. Това дава основание да се смята, че хорионният трофобласт в извънклетъчната матрица е важен източник на фибронектин в цервиковагиналния секрет. При преждевременно раждане може да настъпи протеолитично разграждане на фибронектин в хориона. Между другото, фибронектинови изоензими се откриват както при небременни, така и при бременни жени. Авторите смятат, че определянето на фибронектин е ранен и по-специфичен маркер за преждевременно раждане при наличие на възпалителен процес в хориона на феталната мембрана.

Началото на раждането се диагностицира по следните признаци:

• спазматични болки в долната част на корема, при условие че контракциите се появяват по-често от всеки 10 минути и продължават повече от 30 секунди;
• шийката на матката е рязко скъсена или изгладена, отворът на шийката на матката е 1 см или повече;
• представящата част е разположена ниско или притисната към входа на малкия таз;
• Често се наблюдава кърваво течение от гениталния тракт.

Трябва да се има предвид, че дори при наличие на редовни контракции и изгладена шийка на матката, токолитичната терапия при липса на ефект е препоръчителна за поддържане на бременността, тъй като позволява регулиране на раждането и предотвратяване на родова травма при майката и плода. Освен това е известно, че са необходими 15 часа за развитие на адаптивни механизми при недоносения плод. Трябва също да се отбележи, че употребата на бета-адренергични агонисти, освен че регулира раждането, насърчава производството на сърфактант в белодробната тъкан на незрелия плод.

Наличието на маточни контракции поне на всеки 10-15 минути, прогресивното скъсяване и изглаждане на шийката на матката и спускането на предлежащата част на плода при преждевременна бременност са основа за диагностициране на преждевременно раждане.

Преждевременното раждане се характеризира с чести акушерски усложнения:

• преждевременно разкъсване на мембраните;
• неправилно положение на плода;
• седалищно предлежание на плода;
• предлежание на плацента и ниско прикрепване;
• преждевременно отделяне на нормално разположена плацента;
• многоплодна бременност;
• последващо и ранно следродилно кървене.

По време на раждане се наблюдава некоординирана родова дейност, бързо или импулсивно раждане, което влошава тежестта на състоянието на плода. Така, бързо и импулсивно раждане се наблюдава при всяка трета родилка, а всяка четвърта има слаба родова дейност. Това вероятно се дължи на факта, че преждевременното раждане протича с изразено нарушение на хормоналната функция на плацентата: повишено съдържание на плацентен лактоген, рязък спад в нивата на хорионгонадотропин, естрогени и прегнандиол.

В комплекса от мерки за лечение и профилактика на заплашващ спонтанен аборт, най-важно място се отдава на предписването на средства , които инхибират контрактилната активност на миометриума: магнезиев сулфат, метацин, простагландинови инхибитори, прогестерон, бета-адренергични агонисти, особено за подкожно приложение със специален перфузор/устройство, GABA-позитивни вещества (например фенибут) и комбинацията им с феназепам, окситоцинови антагонисти и някои други. Предвид честото развитие на слабост на раждането, препоръчваме следния вариант за стимулиране на раждането при жени с преждевременно раждане. На родилката се предписва 30 г рициново масло, почистваща клизма. След прочистване на червата се предписва хинин по 0,05 г на всеки 15 минути 4 пъти, след това окситоцин интрамускулно по 0,2 мл на всеки 30 минути 5 пъти. Едновременно с това се провежда сърдечен мониторинг, за да се следи динамиката на раждането и състоянието на плода. В случай на рязко повишаване на родовата активност, стимулирането на раждането на всеки етап може да бъде отменено или интервалите между употребата на лекарства могат да бъдат увеличени.

При преждевременни раждания, заплашителна и започваща фетална хипоксия се наблюдава при всяка пета родилка, във връзка с което трябва да се обърне специално внимание на интранаталната защита на плода по време на раждането, тъй като приблизително 90% от жените раждат през естествения родилен канал. Честотата на цезаровото сечение при преждевременна бременност е средно около 10%. Основното показание за коремно раждане в този случай е преждевременното отлепване на нормално разположена плацента, както и плацента превия, пролапс на бримките на пъпната връв и несъстоятелност на маточния белег. Към хирургично раждане трябва да се прибягва главно при жизненоважни показания от страна на майката, по-рядко - при показания от страна на плода.

Анализирайки особеностите на протичането на преждевременното раждане, можем да стигнем до заключението, че за да се запази бременността, е необходимо, на първо място, да се използват по-ефективни медикаменти, особено бета-адренергични агонисти. Eden, Sokol, Sorokin и др., предлагайки тест със стимулация на зърната на млечните жлези на бременни жени, за да се предвиди възможността за преждевременно раждане, едновременно посочват, че този тест намалява с 50% необходимостта от амбулаторно наблюдение на характера на маточната контрактилна активност при бременни жени с висок риск от спонтанен аборт. Laros, Kitterman, Heilbron и др., при изследване на резултатите от бременността и раждането при бременни жени, получили бета-адренергични агонисти и родили плодове с много ниско тегло при раждане (< 1500 g), показват различни ефекти върху новородено с ниско тегло при раждане на изоксуприн, ритодрин, тербуталин и техните комбинации. Установено е, че най-ниската родова травма е наблюдавана при употребата на ритодрин в сравнение с тербуталин.

Много местни и чуждестранни акушер-гинеколози предоставят данни за високата ефективност на тези лекарства.

В момента се използват основно три групи лекарства за поддържане на бременността: разтвор на магнезиев сулфат, инхибитори на простагландин синтетазата и бета-адренергични лекарства.

Препоръчват се следните лекарства. Магнезиев сулфат под формата на 25% разтвор, 10 ml интрамускулно 2-3 пъти дневно; метацин, при изразена заплаха, първоначално се предписва интравенозно - 2 ml 0,1% разтвор в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост на приложение 20 капки/мин. Впоследствие метацин се предписва интрамускулно по 1 ml 0,1% разтвор 2-3 пъти дневно. При по-слаба заплаха, метацин се предписва незабавно интрамускулно или под формата на таблетки от 0,002 g 2-3 пъти дневно.

Партусистен се прилага интравенозно капково в доза от 0,5 mg в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид. Скоростта на приложение е 10-20 капки/мин. Интравенозното приложение на лекарството продължава 6-8 часа. След постигане на стабилен токолитичен ефект, таблетки Партусистен се предписват по 5 mg 6 пъти дневно. При необходимост интравенозната токолиза се повтаря. Партусистен не трябва да се прилага при жени в ранните етапи на бременността. Ако лекарството се понася лошо, не го отменяме, а го прилагаме интравагинално или подкожно, като в този случай се наблюдава по-изразен токолитичен ефект, вероятно поради забавянето на началото на десенсибилизацията на бета-адренергичните рецептори. За да се предотврати преждевременно раждане, се предлага използването на специално устройство за подкожно приложение на токолитици. Наблюдавана е тенденция за връщане към употребата на магнезиев сулфат в малки дози. Доказано е, че магнезиевият сулфат не оказва отрицателно въздействие върху състоянието и развитието на плода и е ефективно средство за лечение на фетоплацентарна недостатъчност.

Алупент първоначално трябва да се прилага интравенозно капково - 1 ml 0,05% разтвор в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост на инжектиране 10-20 капки/мин. След постигане на стабилен токолитичен ефект (след 6-8 часа), Алупент се прилага интрамускулно по 1 ml 4 пъти дневно.

N-антихолинергичният спазмолитин се предписва под формата на прах от 0,1 g 3-4 пъти дневно; изадрин - в таблетки от 0,0025 - 0,005 g 3-6 пъти дневно.

Предвид широкото им приложение при лечението на заплашващо и започващо преждевременно раждане, трябва да се обърне специално внимание на показанията и противопоказанията за употребата на бета-адренергични агонисти.

Показания за употребата на бета-адренергични агонисти са:

• необходимостта от инхибиране на контрактилната активност на миометриума за предотвратяване и лечение на късни спонтанни аборти и преждевременни раждания;
• регулиране на родовата дейност по време на патологично раждане - прекомерна родова дейност, заплашваща с разкъсване на матката;
• предотвратяване на усложнения след операция за истмико-цервикална недостатъчност, миомекумина и подобни хирургични интервенции по време на бременност;
• лечение на плацентарна недостатъчност.

Някои автори предлагат включване на лечението на късна токсикоза на бременността в показанията.

Предпоставка за употребата на бета-адренергични агонисти е липсата на противопоказания (хипертония по време на бременност, хипертония с кръвно налягане 20/12 kPa или 150/90 mm Hg, сърдечни дефекти - вродени и ревматични, инсулинозависим захарен диабет, хипертиреоидизъм, отлепване на плацентата или маточно кървене, разширяване на шийката на матката с повече от 4 см, висока температура по време на раждане, фетални малформации и мъртво раждане, хориоамнионит). Важни са целостта на околоплодния мехур, отварянето на шийката на матката не повече от 4 см при първородилките и не повече от 3 см при многородилките. Продължителността на контракциите е не повече от 30 сек. Честотата на контракциите е не повече от всеки 10 минути. Продължителността на редовните контракции е не повече от 2-3 часа.

При употреба на бета-адреномиметици е необходимо да се вземат предвид възможните незначителни странични ефекти, характерни за фармакодинамиката на тези лекарства. Появата на тахикардия до 120-130 удара/мин при приложение на лекарството и по-нататъшното повишаване на сърдечната честота изискват спиране на приема на лекарството; за предотвратяване на този страничен ефект е препоръчително едновременно с бета-адреномиметика да се използва изоптин (финоптин, верапамил) по 1 таблетка 1-2 пъти перорално.

Повишаването на кръвното налягане на майката не трябва да надвишава 20 mm Hg от началното ниво, а диастоличното налягане не трябва да се понижава с по-малко от 20 mm Hg. Следователно, приложението на лекарството, особено интравенозно, на бременна жена трябва да се извършва настрани, под ъгъл приблизително 15°.

Понякога майката има хипергликемия. Освен това, когато лекарството се прилага интравенозно, е необходимо да се измерва кръвното налягане, пулсът и дихателният режим на всеки 10-20 минути. Ако кръвното налягане, по-специално диастоличното, спадне с 20 mm Hg или по-малко, а систоличното - с 30 mm или повече, е необходима подходяща корекция на лекарството.

Проучване на различни фармакологични средства показа, че абсолютната и относителната ефективност на лечението с посочените средства при използване на магнезиев сулфат и метацин е отбелязана в 54,4%. Трябва да се отбележи, че лечението се счита за абсолютно ефективно, ако бременността е удължена до 36 седмици, и относително - ако бременността не е запазена до 36 седмици, а е удължена с 10 или повече дни. Партусистен е бил ефективен в 95,5%, алупент - в 83,5% при интравенозно и 72% при интрамускулно приложение; алупент в комбинация със спазмолитин - в 78%, метацин в 78 %, изадрин - в 86% и изадрин в комбинация със спазмолитин - в 91,3%.

Модифицираните индекси на Баумгартен и Цан-Трошински, които използваме, са удобни критерии за оценка на степента на заплаха от прекъсване на бременността, което позволява по-обективно сравнение на резултатите от консервативната терапия с различни методи на лечение.

Важно е да се отбележи, че комбинацията от бета-адренергичния агонист алупент със спазмолитин в препоръчителни дози при лечение на заплашващо и започващо преждевременно раждане повишава ефективността на токолитичната терапия с 20% в сравнение с употребата на единичен бета-адренергичен агонист и с 30% в сравнение с употребата на магнезиев сулфат и метацин.

Тези вещества подобряват състоянието на плода, като променят хормоналната функция на плацентата и плода, т.е. на целия фетоплацентарен комплекс; след употребата им се увеличава екскрецията на естрогени - естрон, естрадиол и естриол, което едновременно води до повишаване на токолитичния ефект. От това следва, че бета-адренергичните агонисти са най-ефективните токолитични средства, които могат да се използват през втората половина на бременността без риск от вредното им въздействие върху плода. Препаратите от тази група имат благоприятен ефект върху утероплацентарното кръвообращение, като насърчават образуването на белодробен сърфактант и по-бързото съзряване на белите дробове на плода, което е ефективен метод за предотвратяване на хиалинови мембрани, ако детето се роди преждевременно, и освен това тези вещества допринасят за увеличаване на теглото на плода. Употребата им през първата половина на бременността е противопоказана поради възможността от ембриотоксични ефекти.

Употребата на тироксин за растежа на плода, плацентата и новороденото в ранния неонатален период трябва да се счита за обещаваща. Понастоящем експерименти върху плъхове показват, че когато майката има намалено ниво на тироксин, мозъчните клетки на плода са увредени и следователно тиреоидните хормони са необходими за нормалното развитие на мозъка на бозайниците. В същото време плацентата е непроходима за тези вещества. При хората тези процеси не са достатъчно проучени, но е известно, че тиреоидните хормони се определят вече в 7-седмичен ембрион, а в 9-10-та седмица от бременността - в мозъка на плода и тези хормони се синтезират добре от плода. Тироксин се определя в плода и в по-късните етапи на бременността. Обширни експериментални изследвания показват, че въвеждането на тироксин (Т4) в доза от 10 мкг чрез инжектиране на бременни плъхове _води до 10-кратно увеличение на концентрацията на тироксин в кръвта на майката, която остава повишена в продължение на 12 часа и се връща към базалното ниво след 24 часа. В същото време не е наблюдавано повишаване на нивото на Т4 при плода _. Въвеждането на Т4 _в дози от 10, 20 и 50 мкг/ден е довело до увеличаване на теглото на плода с 20% и теглото на плацентата с 14,6%. Освен това, в постнаталния период е наблюдаван по-бърз растеж на новороденото. Полуживотът на Т4 _в кръвната плазма на майката е около 6 часа, т.е. по-малко, отколкото при небременни животни. Хипотиреоидизмът води до фетална хипотрофия с нарушено съзряване на нервната система и съответно до забавяне на развитието на мозъка. Установено е, че тиреоидните хормони не преминават през плацентата от майката към плода. Съвременните изследвания обаче показват известно преминаване на тези хормони към плода при хипотиреоидизъм. Най-вероятно вторичните промени в метаболизма при майка с хипотиреоидизъм (дори без преминаване на хормони през плацентата към плода) могат да повлияят на развитието на плода. В неонаталния период хипертиреоидизъм не е открит дори в случаите, когато са прилагани големи дози тироксин. Увеличаването на масата на плода и плацентата може да се случи индиректно чрез увеличаване на количеството хранителни вещества, които преминават към плода при тези условия, или чрез увеличаване на образуването на плацентарни хормони, както беше показано при въвеждането на естрогени. Това увеличение на масата на плода не е свързано със задържане на течности или различни форми на хиперплазия на феталната тъкан в матката. _Т4стимулира постнаталния растеж на новородените, както е доказано при лечение с антиестрогени. Следователно, при бременни жени с висок риск от преждевременно раждане, профилактичната употреба на тироксин в малки дози и други вещества, които увеличават теглото на плода и плацентата, може да бъде обещаваща насока за по-нататъшно намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност.

Лечение на заплашващо раждане с прогестерон

Според литературата, прогестеронът се счита за най-разпространеното и доказано лечение за заплашващ спонтанен аборт. Експериментът изследва ефекта на прогестерона върху раждането, активирането на хипоталамусните големите клетъчни неврони и експресията на окситоцин mRNA в матката на плъхове в края на бременността. Установено е, че интрамускулното приложение на прогестерон на 20-ия ден от бременността забавя началото на раждането с 28,2 часа в сравнение с контролните животни, което обаче се наблюдава въпреки ниското съдържание на окситоцин mRNA в матката и намалената активация на големите клетъчни неврони в хипоталамуса по време на раждането. Съвременни изследвания на редица клиницисти показват, че употребата на прогестерон в дози от 250 mg седмично до 500 и дори 1000 mg седмично може да предотврати преждевременното раждане.

В клиничната практика, при заплашващ спонтанен аборт, прогестеронът се е предписвал и все още се предписва интрамускулно дневно по 0,01 g (1 ml 1% разтвор) в продължение на 10-15 дни на курс на лечение. Ефектът му обаче не се проявява веднага, а след 7-15 дни, поради което е трудно да се определи какво е причинило резултата: употребата на прогестерон, продължително лечение в болнична обстановка или употребата на други лекарства. Лечението на заплашващ спонтанен аборт с прогестерон по 0,01 g веднъж дневно интрамускулно в продължение на 10-15 дни води до намаляване на повишената контрактилна активност на матката, но само в изолирани случаи позволява тя да се нормализира. Той е неефективен за нормализиране на повишената контрактилна функция на матката. Ниската ефективност на лечението с прогестерон в посочената доза при изразена заплаха от спонтанен аборт показва, че лечението на тази патология трябва да бъде диференцирано, като се вземе предвид стадият на патологията на бременността.

В случаи на тежка заплаха от спонтанен аборт, особено в комбинация с функционална истмико-цервикална недостатъчност, лечение с прогестерон се прилага в дози, значително надвишаващи обичайните. Това се основава на проучвания, показващи, че дневната нужда на организма на бременна жена от прогестерон е най-малко 0,05 g и като се има предвид, че въведеният отвън прогестерон се екскретира бързо от организма, тази доза трябва да се увеличи още повече. Лекарството, успешно използвано при лечение на заплашващо преждевременно раждане, е оксипрогестерон капронат, съдържащ 0,125 g от веществото в 1 ml. Дозите на хормона на жълтото тяло в различните му препарати, предписвани за курс на лечение, варират от 2 до 12 g и по-високи с доза на лекарството на инжекция от 0,125 g до 0,25 g на всеки 5-7 дни. Лечението продължава до 36-та седмица от бременността с различни интервали между многократните приложения на лекарството. Ефективността на лечението варира между 80 и 93%. Литературните данни показват, че доскоро не са били дефинирани твърди насоки по редица въпроси, свързани с лечението с високи дози прогестерон. Това се отнася до подбора на контингент бременни жени за лечение, избора на оптимални дози лекарства и др.

В случай на заплаха от прекъсване на бременността на фона на обичаен спонтанен аборт с явления на функционална истмико-цервикална недостатъчност в ранните етапи на бременността, заедно с употребата на прогестерон в горните дози, човешки хорионгонадотропин (прегнил) се предписва едновременно в ранните етапи на бременността в начална доза от 10 000 IU, след това 5000 IU два пъти седмично до 12-та седмица от бременността и след това до 16-та седмица от бременността 5000 IU веднъж седмично.

Резултатите от проучването на отдалечени резултати не разкриват никакви неблагоприятни ефекти на това лечение върху органогенезата при плода. Както е известно, в литературата има данни за вирилизиращия ефект на гестагените върху женския плод, но съществуват лекарства като алилестренол (гестанон), които нямат такъв ефект. Данните от съвременната литература не разкриват никакви отрицателни ефекти на прогестерона върху развитието на плода.

Лечението трябва да започне с интрамускулно инжектиране на 1 ml 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат (0,125 g) 2 пъти седмично, а ако външната хистерография установи повишена маточна активност, тази доза се удвоява (до 500 mg седмично). Важно е да се подчертае един от съществените признаци за ефективността на лечението с оксипрогестерон капронат - след 3-4 инжекции с лекарството се отбелязва повече или по-малко изразено стесняване на вътрешния отвор, който преди това понякога е бил свободно проходим за изследващия пръст. Наред с това се отбелязва повишаване на тургора на цервикалните тъкани. Трябва да се провежда стационарно лечение, особено в комбинация с функционална истмично-цервикална недостатъчност до 3 седмици, а след това - амбулаторно с назначаване на лекарството в доза от 250 mg (2 ml 12,5% разтвор) 1 път седмично до 36-та седмица от бременността.

Не беше възможно да се установи връзка между ефективността на лечението и гестационната възраст в началото на лечението.

Раждането протича без никакви особености, раждането на деца и последващото им развитие с употребата на оксипрогестерон капронат - без отклонения от нормата.

Лечение на заплашващо раждане с метацин

Клинични и експериментални проучвания показват, че при 25-34 гестационна седмица е препоръчително да се използва метацин по 0,002 g 2 до 4 пъти дневно. Хистерографията показва, че в началните етапи на заплашващ спонтанен аборт се наблюдава пълно нормализиране на повишената маточна контрактилност и положителен ефект, за разлика от хормоналните лекарства, се наблюдава още през първите 15 минути след приема на метацин на прах. Трябва да се отбележи, че при бременни жени с изразени признаци на заплашващ спонтанен аборт, метацин в посочените дози (0,002 g) трябва да се използва по-често - до 6 пъти дневно или да се допълва с подкожни или мускулни инжекции от 1 ml 0,1% разтвор сутрин и вечер. Употребата на метацин позволява да се намали продължителността на лечението на пациенти със заплашващ спонтанен аборт в сравнение с резултатите от хормоналното лечение.

Лечение на заплашващо и продължаващо раждане с инхибитори на синтеза на простагландини

Инхибиторите на синтеза на простагландини могат директно да регулират честотата и амплитудата на маточните контракции. Препоръчително е да се използва един от най-ефективните инхибитори на синтеза на простагландини - индометацин, който най-често е показан при повишени концентрации на ендогенни простагландини в организма, което клинично най-често се проявява с висока амплитуда и честота на маточните контракции. Индометацинът потиска напълно маточните контракции за 1-8 часа.

Метод на приложение на индометацинВ случай на заплашващо и започнало преждевременно раждане, следното: терапевтичната доза индометацин не трябва да надвишава 0,125 g, като първоначално се прилага 1 таблетка (хапче или по-добре капсула 0,025 g) индометацин, а втората доза се прилага под формата на две ректални супозитории по 0,05 g. Ако няма ефект след 1-2 часа, отново се препоръчва предписване на 0,1 g индометацин под формата на две супозитории по 0,05 g, а след 2-4 часа - 0,1 g ректално и 0,025 g перорално. В началото на лечението дозата индометацин трябва да бъде 0,2-0,25 g/ден и да не надвишава 0,3 g. След перорално приложение индометацинът се абсорбира бързо и почти напълно от червата, като 90% от него се свързва с плазмените протеини.

Индометацин се предлага в лекарствена форма с удължено освобождаване от 75 mg (индометацин ретард, метиндол ретард).

Лекарството е ефективно средство за лечение на заплахата от прекъсване на бременността, понася се добре от бременни жени, страничните ефекти са минимални, не оказва отрицателно влияние върху последващия ход на раждането, състоянието на плода и новороденото. Отдалечените резултати от развитието на детето са добри.

Индометацин не се препоръчва за употреба при стомашно-чревни, бъбречни и заболявания на ЦНС, както и при инфекции. Диспептичните симптоми на лекарството могат да бъдат намалени, ако индометацин се използва по време на хранене или под формата на супозитории, съдържащи 10 mg от лекарството. Установено е, че фенибут в доза от 50 mg/kg и феназепам в доза от 2,5 mg/kg интравенозно имат потискащ ефект върху контрактилитета на матката при небременни и бременни зайци. Освен това е доказано, че фенибут (150 mg/kg) и феназепам (3 mg/kg) не предизвикват отрицателен ефект върху развитието на плода при плъхове. Препоръчват се клинични проучвания на фенибут и феназепам като гравидопротектори в случай на заплаха от спонтанен аборт. При приложение на фенибут в доза от 100 mg/kg контракциите спират. Препоръчва се фенибут да се приема през първите 2 дни по 0,75 mg/kg на всеки 8 часа, на 3-тия ден по 0,5 mg/kg на всеки 8 часа в продължение на 3-5 дни. След курса на лечение се прави почивка от 5-7 дни. По-ефективен ефект на фенибут се проявява при комбинирано приложение с фенепам в резултат на взаимно усилване на утеролитичния и фетопротективния ефект. По този начин, в случай на изразена заплаха и психомоторна възбуда, се препоръчва употребата на фенибут в доза 0,5 mg/kg заедно с фенепам в доза 0,001 (1 mg) 3 пъти дневно в продължение на 5-7 дни, последвано от почивка от 3-5 дни. В случай на спешна токолиза, фенибут се прилага интрамускулно по 1-2 ml 0,1% ампулен разтвор.

Фенибут и феназепам имат физиологичен GABA-ергичен механизъм на инхибиране на маточната контрактилност. GABA-позитивните вещества: фенибут - лекарство с ноотропно и антихипоксично действие и феназепам - транквилант с GABA-ергичен механизъм на действие са ефективни протектори на бременността.

Други лекарства, които наскоро са въведени в употреба (магнезиев сулфат, калциеви антагонисти, окситоцинови антагонисти, диазоксид), все още не са били обект на рандомизирани контролирани проучвания.

Хирургично лечение на истмико-цервикална недостатъчност при бременни жени, страдащи от преждевременна бременност

Основният метод за лечение на истмико-цервикална недостатъчност с травматичен произход е хирургичният. През 1954 г. В. Широдкар за първи път предлага укрепване на вътрешния сфинктер на шийката на матката с кръгов шев от найлонов конец. В следващите години са предложени редица модификации на тази операция.

Най-благоприятното време за тази операция се счита за период на бременност от 12 до 20 седмица, тъй като ефективността на хирургическата интервенция в тези срокове ще бъде по-висока, тъй като отварянето на шийката на матката все още няма да достигне значителна степен. Освен това, целесъобразността на хирургичното лечение в тези етапи на бременността се потвърждава от данни за повишаване на чувствителността на матката към дразнене на шийката на матката с увеличаване на периода на бременността. В случай на гладко протичане на бременността се препоръчва премахване на шева на 36-38 седмица, а в случай на контракции и кърваво течение - да се прибегне до това незабавно. Операцията на Широдкар и нейните модификации обаче елиминират истмико-цервикалната недостатъчност само временно. При последващи бременности обикновено се налага повторно хирургично лечение.

Подготовка за операция. Вечерта, в навечерието на операцията, на бременната жена се прави очистителна клизма. През нощта се предписват луминал (0,1 g) и гошолфен (0,025 g) през устата. Операцията се извършва под виадрилова или тиопенталова анестезия, като бременната жена е в положение с повдигнат таз.

Техника на операцията. И двете устни на шийката на матката, открити с огледала с форма на лъжица, се хващат с форцепс Мусо и се издърпват надолу. На границата на прехода на лигавицата на предния вагинален форникс към шийката на матката се прави среден надлъжен разрез от 0,5 см във вагиналния форникс със скалпел. След това шийката на матката се измества нагоре и напред. На границата на прехода на лигавицата на задния вагинален форникс към шийката на матката се прави втори надлъжен разрез от 0,5 см във вагиналния форникс, успореден на първия. С игла с тъп край се прокарва лента Letilan с ширина 0,5 см под вагиналната стена последователно през предния и задния разрез.

Свободните краища на лентата, изведени през предния разрез, се затягат по катетъра, поставен зад вътрешния отвор с диаметър 0,5 см. Краищата на лентата се завързват с два възела. За да се улесни отстраняването на конеца, краищата на лентата са с дължина 3 см. Този метод на операция не причинява усложнения по време на последната - разкъсване на мембраните, кървене, срязване на лентата. Бременните жени в следоперативния период трябва да спазват строг режим на легло през първите 3 дни, като са в положение с повдигнат таз; антибиотик се прилага интрамускулно в продължение на 2 дни и едновременно с това се провежда терапия (прогестерон, метацин, бета-адренергични агонисти, магнезиев сулфат) в продължение на 10 дни, насочена към намаляване на възбудимостта на матката. В следоперативния период бременните жени могат да станат от леглото на 4-ия ден, а изписването от болницата - на 10-ия ден.

При всички бременни жени подобна модификация на операцията в следоперативния период не води до треска, декубитални рани, уплътняване на тъканите, както и исхемия и оток на шийката на матката. Премахването на лентата протича без никакви затруднения.

По този начин, лечението на преждевременна бременност, дължаща се на истмико-цервикална недостатъчност, чрез модифицираната операция на Широдкар допринася за раждането на живи деца при 85% от жените. Неблагоприятен изход от операцията се наблюдава по-често при бременни жени с пролапс на околоплодния мехур. В такива случаи Шейер, Лам, Бартолучи, Кац разработват нова техника на операция за намаляване на честотата на неуспеха при пролапс на околоплодния мехур - извършват максимално пълнене на пикочния мехур и под флуоротанова анестезия се прилагат 250 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид с помощта на катетър на Фоли, след което се извършва операцията на Широдкар с последващо приложение на магнезиев сулфат и ритодрин в следоперативния период. Успех е отбелязан при всички бременни жени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]