Диагностика на тесен таз

В клиничен аспект, диагностиката на тесен таз трябва да се състои от внимателно събрана анамнеза, общ преглед на бременната или родилката и вътрешен преглед. Лекарят получава най-значимите данни при събиране на анамнеза - установяване на възрастта, предишни общи и инфекциозни заболявания, които могат да повлияят неблагоприятно на общото развитие на тялото (инфантилизъм, хипоплазия) и правилното формиране на таза (рахит, костна туберкулоза).

Най-значимите акушерски анамнези са: късно начало на менструацията, нарушение на ритъма ѝ, продължително предходно раждане със слаба родилна дейност, оперативно раждане, особено цезарово сечение, перфорация на матката и консервативна миомектомия, операции, разрушаващи плода, и раждане на голям плод.

При общ външен преглед се обръща внимание на ръста - малък - 155-145 см и по-долу, като предпоставка за общо взето равномерно стеснен таз; голям - 165 см и по-горе - фуниевиден таз; признаци на рахит - плосък рахитичен, както и прост плосък таз; куцота, скъсяване на крака, промяна във формата на тазобедрените стави (една или две) - наличие на косо стеснени тазове.

Най-важното за изясняване на формата и особено степента на стесняване на таза е вагиналният преглед за определяне на диагоналния конюгат при най-често срещаните форми на тазове - обикновено равномерно стеснени и плоски: при редки тазове (неправилна форма) - идентифициране на капацитета на половинките на таза, заедно с измерване на диагоналния конюгат.

За да се прецени степента на стесняване на кифотичния таз, е необходимо да се измерят преките и напречните размери на тазовия изход - последният обикновено има кръгла форма с диаметър на посочените размери 10,5-11 см.

Механизмът или биомеханизмът на раждането при тесни тазове, особено типичните и най-често срещаните, е добре проучен. Той е доста специфичен по своята същност, състоящ се от адаптивни движения на главата за преодоляване на отделни препятствия или общо стесняване на таза. Освен това се образува родилен тумор и конфигурация на главата, което намалява размера ѝ, улеснявайки преминаването през стеснения за нея таз. Без познаване на тези особености е невъзможно да се разбере протичането или провеждането на раждането при една или друга форма на тесен таз.

Сред абсолютните показания за цезарово сечение е необходимо да се посочи анатомично тесен таз от III степен (истински конюгат по-малък от 7 см), понякога от II степен при наличие на голям плод, както и клинично несъответствие между таза на жената и главата на плода.

Относителните индикации могат да включват анатомично тесен таз от I и II степен с истински конюгат от 11 до 7 см. При вземане на решение за коремно раждане, комбинацията от анатомично тесен таз с напредналата възраст на жената, анамнеза за мъртво раждане, седалищно предлежание, голям плод, неправилно поставяне на главата и др.; лекарят своевременно насочва такива жени от групи с висок риск към квалифицирано акушерско заведение.

Напоследък, поради по-честото развитие на големи плодове, често се наблюдава неблагоприятна акушерска ситуация при нормални размери на таза и особено при първоначалното му стесняване. Създава се картина на относителна, а понякога и по-изразена клинична недостатъчност. Голямата глава остава подвижна или слабо притисната към входа на таза за относително дълго време. Това прекомерно разтяга долния сегмент по време на контракциите, пречейки му да се свие правилно, което понастоящем се счита за необходимо за нормалното протичане на раждането, което води до бавно отваряне на шийката на матката. В този случай често се наблюдава некоординирано раждане, съпроводено с преждевременно изтичане на околоплодната течност и развитие на слабост на раждането. Липсата на образуване на родилен тумор и достатъчна конфигурация на главата за преодоляване на известното съпротивление от страна на таза създава предпоставки за развитие на клинично тесен таз. Докато преди по-голямата част от ражданията, дори при стесняване на таза от първа степен, са завършвали спонтанно в 80-90%, то понастоящем, поради големия брой големи плодове, преминаването на голяма глава среща значителни, трудно преодолими препятствия, дори при нормални размери на таза.

Употребата на спазмолитици, навременното осигуряване на сън-почивка с последващо или предварително създаване на естроген-глюкозо-витамин-калциев фон, както и интравагиналното приложение на гел с простагландини и използването на стимулация на раждането, заедно с предотвратяването на инфекции и мерки, които подобряват жизнената активност на вътрематочния плод, позволява завършване на раждането през естествения родилен канал.

Често, за възможно най-бързо отваряне на шийката на матката и елиминиране на болезнените и непродуктивни контракции и нормализиране на раждането, епидуралната аналгезия, която трябва да се извършва от висококвалифициран анестезиолог, има благоприятен (спазмолитичен и обезболяващ) ефект. За да се предотврати развитието на едри плодове, е необходимо по-активно регулиране на наднорменото тегло на големите плодове с диетични и други мерки, тъй като съществуващото ускорение на вътрематочното развитие на плода, при запазени нормални размери на таза при жените, създава определени трудности при раждането.

Наблюдава се висока честота и проявление на различни усложнения по време на раждане при тесен таз. Наблюдават се общи усложнения при всички тесни тазове, като някои от тях са характерни за отделни видове (разновидности) тесни тазове, свързани със спецификата на родовия механизъм.

Често срещано усложнение на тесните тазове е преждевременното (както преждевременно, така и ранно) изтичане на води, наблюдавано 5 пъти по-често от обичайното. Това обикновено се обяснява с продължителното стоене на главата, подвижна над входа на таза или на входа на малкия таз. Това се наблюдава по-често при плоски тазове, където поясът на контакт на главата с равнината на входа на таза не е оформен достатъчно, и по-рядко - при общо равномерно стеснен таз. Това обяснява и по- честото пролапсиране на малки части на плода и особено неблагоприятното пролапсиране на бримките на пъпната връв; по-бавно отваряне на шийката на матката (срутване на краищата ѝ след изтичане на водите и липса на преминаване на главата), водещо до продължително раждане и дълъг безводен интервал и умора на родилката. Още по-неблагоприятно усложнение е присъединяването на инфекция (треска по време на раждане и ендометрит) и асфиксия на вътрематочния плод. Често се наблюдава развитие на първична слабост на родовата дейност, особено при първородилките. Това се дължи на необходимостта от продължително преодоляване на препятствията на стеснения таз. При първородилките това усложнение често е свързано с общо недоразвитие и инфантилизъм, при многородилките - с преразтягане на маточните мускули, променени от предишно продължително раждане. Често се развива вторична слабост на родовата дейност.

При високо или само притисната глава и непълно отваряне на шийния отвор, появата на преждевременни или фалшиви опити се отбелязва като израз на наличието на пречка за придвижването на главата. Това, според френски автори, е "вик" на тесен таз. Дългото стоене на главата в една равнина на таза причинява болезнени, интензивни, понякога конвулсивни контракции, което понякога е изпълнено с преразтягане на долния сегмент на матката с високо стоене на граничния гребен (бразда на Шац-Унтербергер). Това е и сигнал за заплашителна или започваща руптура на матката (поява на серозен секрет). Липсата на придвижване на главата е важна и за компресията на меките тъкани (тяхната исхемия), пикочния мехур (поява на кръв в урината) и при липса на необходимото внимание към тези заплашителни симптоми от страна на лекаря, в бъдеще може да се наблюдава тъканна некроза и образуване на урогенитални фистули.

Прищипването на предната устна на шийката на матката, проявяващо се с кърваво течение, болезнено неволно напъване, изисква своевременно прибиране на шийката на матката, за да се избегне нейното травмиране и да се улесни придвижването на главата. Рязко затрудненото преминаване на главата, особено на голяма, през стеснен таз, както и използването на акушерски операции (прилагане на форцепс, особено коремен, или вакуум-екстрактор) може да доведе до разкъсване на срамната симфиза.

Често тесният таз е причина за неправилни позиции на плода и прилягане на главата (главно екстензия), преминавайки през нея с големи размери, което обикновено създава допълнителни трудности и може да доведе до явления на клинично тесен таз.

Съществуват значителен брой други усложнения при тесен таз, за които лекарят не бива да забравя. Така, особено висок е броят на случаите на преждевременно изтичане на води (повече от всяка трета родилка), треска по време на раждане (всяка десета), вътрематочна асфиксия на плода (почти половината от жените с тесен таз).

Големият брой нарушения на живота на плода се обяснява отчасти с факта, че в съвременните условия те се установяват с помощта на хардуерни методи на изследване (кардиотокография) без очевидни клинични прояви на промени в аускултаторния (акушерски стетоскоп) характер на сърдечния ритъм на плода или наличие на меконий в околоплодната течност.

Инструментално измерване на таза. С тазомер се измерва разстоянието между определени точки на скелета - костни издатини - в легнало положение на жената. Измерват се три напречни измерения:

1. разстояние между шиповете (distantia spinarum) равно на 25-26 cm;
2. разстояние между питите (distantia cristarum) равно на 28-29 cm;
3. разстояние между големите трохантерни мускули (distantia trochanterica), равно на 30-31 см.

В този случай краищата на пергела се поставят върху най-изпъкналите точки на предните горни шипове, върху най-изпъкналите точки на гребенните кости и изпъкналите точки на външната повърхност на големите трохантерни мускули.

При измерване на външния директен размер на таза, жената е в странично положение, като кракът, върху който лежи жената, е свит в тазобедрената и колянната става, а другият крак е изпънат. Единият крак на тазобедрения метър се поставя върху предната повърхност на симфизата близо до горния ѝ ръб, а другият - във вдлъбнатината между последния лумбален и 1 сакрален прешлен - в горния ъгъл на ромба на Михаелис. Това е външният директен размер, или външният конюгат, който обикновено е равен на 20-21 см. Той може да се използва и за преценка на размера на вътрешния истински конюгат, за което е необходимо да се извадят 9,5-10 см от размера на външния конюгат. Вътрешният директен размер е 11 см.

Съществува и друго измерение - латералният конюгат. Това е разстоянието между антеро-супериорните и постеро-супериорните илиачни шипове от една и съща страна, което ни позволява да преценим вътрешните размери на таза; обикновено то е 14,5-15 см, а при плоски тазове - 13-13,5 см.

При измерване на напречния размер на тазовия изход, върховете на тазомера се поставят върху вътрешните ръбове на седалищните бугри и към получената цифра от 9,5 см се добавят 1-1,5 см за дебелината на меките тъкани. При измерване на директния размер на тазовия изход, върховете на пергела се поставят върху горната част на опашната кост и върху долния ръб на симфизата и от получената стойност от 12-12,5 см се изваждат 1,5 см за дебелината на сакрума и меките части. Дебелината на тазовите кости може да се прецени по индекса на Соловьов - площта на обиколката на киткова става, която за жена с нормално телосложение е 14,5-15,5 см.

След това е необходимо да се използват техниките на Леополд, за да се определи позицията на плода, неговият вид, позиция и предлежаща част. Много е важно да се определи позицията на главата спрямо равнината на входа и тазовата кухина, което е важно за разбирането на биомеханиката на раждането.

1. Високо разположена глава над тазовия вход или „балотирането“ на главата показва, че последната се движи свободно настрани, когато е преместена от ръката на акушера-гинеколога.
2. Главата е притисната към входа на таза - такива измествания на главата не могат да се извършват, движението на главата на ръка е трудно. Освен това се прави разлика между вмъкване на главата в таза от малък, среден и голям сегмент. Изразът: „главата от голям сегмент на входа на таза“ се заменя от някои акушер-гинеколози с израза „главата в горната част на тазовата кухина“. Главата от малък сегмент - когато само незначителна част или полюс на главата е разположен под равнината на входа на таза. Главата от голям сегмент - е инсталирана на входа на таза с подтилната ямка и фронталните туберкули и окръжността, начертана през посочените анатомични граници, ще бъде основата на големия сегмент. Главата е в тазовата кухина - главата е разположена изцяло в кухината на малкия таз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]