Уголемяваща мамопластика: капсулна контрактура

Образуването на съединителнотъканна капсула около всяко чуждо тяло, попаднало в телесните тъкани, е биологично обусловен процес, който продължава няколко месеца след операцията.

Фиброзна капсулна контрактура се разбира като свиване, уплътняване и удебеляване на фиброзната тъкан на капсулата, което води до компресия на ендопротезата, уплътняване и деформация на млечната жлеза. Това обективно влошава резултатите от ендопротезирането на млечните жлези и следователно развитието на капсулна контрактура се счита за късно усложнение на този вид хирургическа интервенция. Честотата на възникването ѝ, според различни автори, може да достигне 74%.

Макроскопски, капсулата на протезата е фиброзна, гладка, лъскава, сива тъкан, която я обгражда. Морфологично, капсулата има три слоя. Вътрешният слой е плътна фиброзна тъкан с малък брой фибробласти и макрофаги. Средният слой се състои от колагенови влакна и миофибробласти, удължени клетки, които имат общи характеристики както с фибробластите, така и с гладкомускулните клетки. [ 1 ]

Външният слой е по-дебел и се състои от фиброзна тъкан, главно фибробласти.

Натрупаният опит ни позволи да идентифицираме четири групи причини, които влияят върху появата на капсулна контрактура:

• причини, пряко свързани с хирургическа интервенция (образуване на хематом, недостатъчен размер на джоба, грубо боравене с тъканите от хирурга, инфекция на образуваната кухина);
• причини, свързани с импланта (недостатъчна инертност на материала, от който е изработена ендопротезата, естеството на повърхността му, видът на пълнителя и способността му да прокърви през стената на протезата);
• Причините, свързани с пациента, включват индивидуална склонност към развитие на по-груби белези;
• екзогенни фактори (макро- и микротравми, хронична интоксикация, като например тютюнопушене).

Въпреки това, според многобройни проучвания, нито една от гореспоменатите причини няма статистически значима корелация с образуването на плътна фиброзна капсула. Следователно, общоприето е, че капсулната контрактура се развива под влиянието на много фактори.

В момента най-популярната теория за патогенезата на капсулната контрактура е фибробластната теория. Според нея ключов момент в развитието на капсулната контрактура се счита за свиването на миофибробластите и хиперпродукцията на влакнести структури, ориентирани в една посока. Поради тази причина използването на ендопротези с текстурирана повърхност е довело до намаляване на честотата на това усложнение.

С развитието на капсулната контрактура, млечната жлеза постепенно става все по-плътна. В напреднали случаи тя приема неестествена сферична форма. В някои случаи пациентите са обезпокоени от неприятни усещания и дори болка. Фиброзната компресия на капсулата на протезата може да започне няколко седмици или години след операцията, но най-често капсулната контрактура се развива в рамките на първата година след интервенцията. Процесът може да бъде двустранен, но по-често се развива само от едната страна.

В момента общоприетата клинична схема за оценка на тежестта на капсулата около протезата според Бейкър е:

1. степен - млечните жлези са толкова меки, колкото преди операцията;
2. степен - жлезата е по-плътна, имплантът може да се усети;
3. степен - жлезата е значително уплътнена, имплантът може да се усети като плътно образувание;
4. степен - често се забелязва видима деформация на жлезите. Жлезата е твърда, напрегната, болезнена, студена на допир.

Като цяло, когато се използва субективната скала на Бейкър, само контрактури от III и IV степен се определят като клинично значими.

Превенция на капсулната контрактура

Идентифицирани са следните области за превенция на развитието на капсулна контрактура.

Избор на имплант

Вече е установено, че използването на текстурирани мамопротези, според много автори, е намалило честотата на фиброзна компресия на имплантната капсула до приемлив минимум (от 30% на 2%). Протезите, пълни с нетечащ гел, както и имплантите, пълни с изотоничен разтвор на натриев хлорид, също намаляват вероятността от това усложнение.

Локализация на протези в тъканите

Повечето хирурзи отбелязват по-нисък процент на развитие на капсулна контрактура при поставяне на протези под големите гръдни мускули в сравнение с локализацията на имплантите директно под жлезистата тъкан. Тази разлика може да се обясни, от една страна, с по-доброто кръвоснабдяване на капсулата на протезата, разположена под мускула, както и с постоянното разтягане на капсулата под влияние на мускулната контракция. От друга страна, междумускулното пространство може да се счита за „по-чисто“, тъй като възможността за попадане на микрофлора от жлезистата тъкан в джоба, образуван за протезата, е практически изключена. Влиянието на тази флора върху развитието на капсулна контрактура е признато от много хирурзи.

Превенцията на развитието на инфекция чрез употреба на антибиотици значително намалява честотата на капсулната контрактура. Така, B. Burkhardt et al. (1986) са напълнили протези с изотоничен разтвор на натриев хлорид с антибиотици и са промили образуваната кухина с антисептичен разтвор, съдържащ стероиди. След това, с помощта на полиетиленов "ръкав", напоен с разтвор на провидон йодид, протезата е поставена в образувания джоб. Резултатите от това проучване показват, че капсулната контрактура се е развила в 37% от случаите при пациенти в контролната група (без антибиотична терапия) и само при 3% от пациентите, оперирани по описания по-горе метод.

Стероидна терапия

Локалното и общо приложение на стероиди се основава на добре познатия факт за способността им да инхибират процесите на белези по време на заздравяване на рани. Всъщност, въвеждането на стероиди както в протези заедно с пълнителя, така и в тъканите около протезата води до намаляване на честотата на капсулната контрактура или до намаляване на нейната тежест. Използването на този метод обаче може да доведе и до развитие на сериозни усложнения - атрофия и изтъняване на тъканите около импланта, изместване на протезата и дори увеличаване на контрактурата.

Качество на контрола на кървенето

Дълго време наличието на хематом около протезата се смяташе за основна причина, влияеща върху честотата на образуване и тежестта на капсулната контрактура. Това мнение се потвърждава от много експериментални и клинични изследвания, посветени на този проблем. Въпреки че не е установена ясна корелация между дебелината на капсулата и наличието на хематом, висококачественият контрол на кървенето и дренирането на раната са съществени изисквания за техниката на извършване на ендопротезиране на млечните жлези.

Лечение на капсулна контрактура

Честотата на капсулната контрактура е значително намалена чрез използването на кохезивен гел и импланти с дебела обвивка. Субмускулното поставяне също е важен фактор в това отношение. Ако се образува капсула и имплантът е поставен субгландуларно, той може да бъде заменен с текстуриран имплант в субмускулната равнина. [ 2 ]

Лечението на фиброкапсулната контрактура може да бъде консервативно и хирургично.

Най-разпространеният метод за консервативно лечение е затворената капсулотомия, която сега намира все по-малко поддръжници. Техниката на тази процедура се свежда до различни варианти за притискане на жлезата с ръцете на хирурга, докато фиброзната капсула на протезата се разкъса. В резултат на това гърдата омеква. Значителната травма на манипулациите често води до разкъсване на импланта, образуване на хематом и миграция на гела в меките тъкани. Възможни са непълно разкъсване на капсулата и дори разместване на протезата. Честотата на рецидивите на капсулната контрактура след затворена капсулотомия, според различни автори, варира от 30% до 50%. [ 3 ]

Хирургичното лечение включва отворена капсулотомия и капсулектомия, както и ендоскопска дисекция на капсулата.

Отворената капсулотомия позволява визуално определяне на състоянието на протезата, дебелината на капсулата, корекция на позицията на протезата и, ако е необходимо, промяна на размера на джоба.

Отворената капсулотомия се извършва под обща анестезия от подход по протежение на стария белег. След отстраняване на протезата, капсулата се дисектира отвътре с електрически нож по цялата обиколка на основата ѝ, след което се правят допълнителни радиални разрези от периферията към центъра. Може да се използва предишната протеза. При необходимост тя се заменя с по-модерен модел. Последващите етапи на операцията не се различават от първичното протезиране. [ 4 ]

Ако е възможно, препоръчително е да се промени локализацията на протезата в тъканите. Например, ако по време на първата операция имплантът е бил поставен директно под тъканта на гърдата, то по време на повторно ендопротезиране е по-добре да се инсталира в междумускулното пространство. В този случай е необходимо да се дренират както „старите“, така и новообразуваните джобове.

Ендоскопската капсулотомия е възможна, но тази техника изключва възможността за подмяна на протезата и коригиране на нейната позиция. [ 5 ]

Капсулектомията може да бъде частична или пълна и е доста травматична интервенция. Показания за ексцизия на капсулата могат да бъдат значителното ѝ удебеляване или калцификация. При едновременно ексцизия на капсулата и повторно ендопротезиране, имплантът се поставя в очевидно неблагоприятни условия, следователно, ако е възможно, е препоръчително да се извърши отложено протезиране с промяна в локализацията на импланта в тъканите. Според редица хирурзи, рецидивите на капсулната контрактура след капсулектомия достигат 33%.