Увеличаваща мамопластика: имплантиране на сферична ендопротеза

След като Американската агенция по храните и лекарствата одобри анатомичните импланти през 2012 г. [ 1 ], тази нова технология става все по-популярна в Съединените щати за реконструкция на гърдата. [ 2 ], [ 3 ] Съобщаваните предимства на сферичната форма на имплантите включват превъзходна проекция на долния и горния полюс, което придава по-„естествен“ вид на гърдата. [ 4 ], [ 5 ]

Решението за използване на сферичен или специално оформен силиконов гел имплант обикновено се основава на характеристиките на пациента и гърдата.

Предоперативно маркиране и подходи

Преди операцията, в седнало положение на пациента, се маркират средната линия и субмамарната гънка, както и границите на зоната на отлепване на тъканта, чийто диаметър трябва леко да надвишава диаметъра на протезата. От страната на горния полюс на млечната жлеза зоната на отлепване на тъканта трябва да е с 2-3 см по-голяма.

Най-често имплантирането на ендопротези се извършва чрез субмамарен, аксиларен (трансаксиларен), транс- и периареоларен достъп. Съществуващите следоперативни белези също могат да се използват за поставяне на ендопротези. Всеки от посочените подходи има своите предимства и недостатъци. [ 6 ]

Основните предимства на субмамарния достъп са възможността за идеално прецизно и симетрично (от двете страни) формиране на джоб за ендопротезата, както и възможността за цялостно спиране на кървенето. Дължината на такъв разрез, като правило, не надвишава 5 см, а линията му съответства на субмамарната гънка. Достъпът се маркира, както следва: перпендикуляр се спуска от зърното към субмамарната гънка, след което се маркират точки от пресечната точка на линиите на 1 см навътре и 4-4,5 см навън. Важно е разстоянието от центъра на ареолата до субмамарната гънка да е еднакво от двете страни. Средно то варира от 6 до 8 см и зависи от конфигурацията на гръдния кош и планирания обем на протезата.

Предимството на аксиларния достъп е, че следоперативният белег е в скрита област. За хирурга обаче е по-трудно да оформи кухина с подходящ размер, да постигне симетрично поставяне на протезите и внимателно да спре кървенето. [ 7 ]

Периареоларният разрез е разположен на границата между пигментирана и светла кожа, което го прави по-малко забележим. Недостатъците му включват сравнително често увреждане на крайните влакна на чувствителния клон на IV междуребрения нерв, директно увреждане на жлезистата тъкан и ограничения при използването на някои видове протези (протези, пълни с нетечащ гел).

Трансареоларният достъп има още повече недостатъци. Освен увреждане на жлезистата тъкан, има микробно замърсяване на образувания джоб от микрофлора от жлезиста тъкан, което според съвременните схващания е една от причините за образуването на мощна фиброзна капсула около протезата. [ 8 ]

Техника на операцията

Операцията се извършва под обща анестезия, като пациентката лежи по гръб на операционната маса с ръце, отведени под ъгъл от 90°. Зоната на отлепване на тъканта допълнително се инфилтрира с 0,5% разтвор на лидокаин с добавяне на адреналин в разреждане 1:200 000. При използване на инфрамамарния подход, кожата и подкожната мазнина се дисектират до фасцията на големия гръден мускул, след което започват да образуват кухина за импланта. В зависимост от разположението на ендопротезата, се оформя джоб за нея над или под големия гръден мускул. В съответствие с маркираните граници, се извършва отлепване на тъканта над мускула между слоевете на дълбоката фасция, без да се уврежда фасциалната обвивка на жлезата. При оформяне на кухина по външната част на жлезата е необходимо да се внимава изключително много да не се увреди антеролатералният чувствителен клон на IV междуребрения нерв, който инервира зърнено-ареоларния комплекс. Определени предимства на този етап от операцията се осигуряват от използването на електрически нож с приставки с различна дължина. В крайна сметка, размерът на джоба трябва да бъде малко по-голям от размера на протезата. [ 9 ]

При поставяне на протезата под големия гръден мускул, за да се предотврати изместване на импланта под действието на неговите контракции, образуването на кухината се завършва чрез отрязване на големия гръден мускул от мястото на закрепването му към гръдната кост и ребрата.

Използването на монтирана на главата оптична лампа, добра апаратура и електрохирургично оборудване е от съществено значение за осигуряване на цялостен контрол на кървенето.

След контролен преглед, образуваната кухина се измива с разтвор на антибиотик и антисептик.

Важен етап от операцията е поставянето на ендопротезата в образуваното легло. Мамопротези с текстурирана повърхност се поставят в джоба с помощта на специален полиетиленов „ръкав“, за да не се наранят краищата на раната и да не се увреди повърхността на импланта. При правилно поставяне на протезата, центърът ѝ обикновено се намира в проекцията на зърното, което се проверява, докато пациентът е в полуседнало положение на операционната маса. [ 10 ]

Задължителен елемент от последния етап на операцията е дренирането на раната с тръби (с активна аспирация на раневото съдържимо). Последващото зашиване на фасцията изисква използването на шпатула на Буялски, за да се предпази протезата от увреждане от иглата. След зашиване на подкожната мазнина, върху кожата се налага интрадермален шев - непрекъснат или нодуларен. Операцията се завършва с налагане на еластична компресивна превръзка.