Комбинирани орални контрацептиви (КОК)

Комбинираните хапчета (комбинирани орални контрацептиви - КОК) са най-широко използваната форма на хормонална контрацепция.

Според съдържанието на естрогенния компонент в таблетката под формата на етинилестрадиол (ЕЕ), тези лекарства се разделят на високодозирани, съдържащи повече от 40 мкг ЕЕ, и нискодозирани - 35 мкг или по-малко ЕЕ. При монофазните лекарства съдържанието на естрогенния и гестагенния компонент в таблетката остава непроменено през целия менструален цикъл. При двуфазните таблетки съдържанието на гестагенния компонент се увеличава във втората фаза на цикъла. При трифазните КОК увеличаването на дозата на гестагена става поетапно в три етапа, като дозата на ЕЕ се увеличава в средата на цикъла и остава непроменена в началото и края на приема. Променливото съдържание на полови стероиди в дву- и трифазните лекарства през целия цикъл направи възможно намаляването на общата курсова доза хормони.

Комбинираните орални контрацептиви са високоефективни обратими средства за контрацепция. Индексът на Пърл (IP) на съвременните КОК е 0,05-1,0 и зависи главно от спазването на правилата за прием на лекарството.

Всяка таблетка комбиниран орален контрацептив (КОК) съдържа естроген и прогестоген. Естрогенният компонент на КОК е синтетичен естроген - етинилестрадиол (ЕЕ), а прогестогенният компонент са различни синтетични прогестогени (синоним - прогестини).

Прогестогенните контрацептиви съдържат само един полов стероид - прогестоген, който осигурява контрацептивния ефект.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Предимства на комбинираните орални контрацептиви

Контрацептиви

• Висока ефективност при дневен прием IP = 0,05-1,0
• Бърз ефект
• Няма връзка със полов акт
• Малко странични ефекти
• Методът е лесен за използване.
• Пациентът може сам да спре приема на лекарството.

Неконтрацептивни

• Намалява менструално-подобното кървене
• Намалява менструалните болки
• Може да намали тежестта на анемията
• Може да помогне за установяване на редовен цикъл
• Превенция на развитието на рак на яйчниците и ендометриума
• Намалява риска от развитие на доброкачествени тумори на гърдата и кисти на яйчниците
• Предпазва от извънматочна бременност
• Осигурява известна защита срещу възпалителни заболявания на таза
• Осигурява превенция на остеопорозата

В днешно време КОК са много популярни по целия свят поради предимствата, изброени по-долу.

• Висока надеждност на контрацепцията.
• Добра поносимост.
• Наличност и лекота на използване.
• Няма връзка със полов акт.
• Адекватен контрол на менструалния цикъл.
• Обратимост (пълно възстановяване на фертилитета в рамките на 1–12 месеца след прекратяване на лечението).
• Безопасен за повечето физически здрави жени.
• Терапевтични ефекти:
  • регулиране на менструалния цикъл;
  • елиминиране или намаляване на дисменореята;
  • намаляване на менструалната кръвозагуба и в резултат на това лечение и профилактика на желязодефицитна анемия;
  • елиминиране на овулаторната болка;
  • намаляване на честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи;
  • терапевтичен ефект при предменструален синдром;
  • терапевтичен ефект при хиперандрогенни състояния.
• Превантивни ефекти:
  • намаляване на риска от развитие на рак на ендометриума и яйчниците, колоректален рак;
  • намаляване на риска от развитие на доброкачествени тумори на гърдата;
  • намаляване на риска от развитие на желязодефицитна анемия;
  • намаляване на риска от извънматочна бременност.
• Премахване на „страха от нежелана бременност“.
• Способността за „забавяне“ на следващата менструация, например по време на изпити, състезания или ваканции.
• Спешна контрацепция.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Видове и състав на съвременните комбинирани орални контрацептиви

Въз основа на дневната доза на естрогенния компонент, КОК се разделят на високодозови, нискодозови и микродозови:

• висока доза - 50 мкг ЕЕ/ден;
• ниска доза - не повече от 30–35 мкг ЕЕ/ден;
• микродозиран, съдържащ микродози ЕЕ, 15–20 мкг/ден.

В зависимост от схемата на комбиниране на естроген и гестаген, КОК се разделят на:

• монофазен - 21 таблетки с непроменена доза естроген и прогестоген на 1 цикъл на приложение;
• двуфазни - два вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген;
• трифазни - три вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген. Основната идея на трифазните е да се намали общата (циклична) доза прогестоген чрез увеличаване на дозата му на три етапа по време на цикъла. В първата група таблетки дозата на прогестогена е много ниска - приблизително същата като при монофазен КОК; в средата на цикъла дозата се увеличава леко и само в последната група таблетки тя съответства на дозата при монофазен препарат. Надеждността на потискане на овулацията се постига чрез увеличаване на дозата на естроген в началото или средата на цикъла. Броят на таблетките от различните фази варира при различните лекарства;
• многофазни - 21 таблетки с променливо съотношение на естроген и прогестоген в таблетки от един цикъл (една опаковка).

Понастоящем за контрацепция трябва да се използват ниско- и микродозирани препарати. Високодозовите КОК могат да се използват за планирана контрацепция само за кратко време (ако е необходимо да се увеличи дозата на естрогена). Освен това, те се използват за терапевтични цели и за спешна контрацепция.

Механизъм на контрацептивно действие на комбинираните орални контрацептиви

• Потискане на овулацията.
• Сгъстяване на цервикалната слуз.
• Промени в ендометриума, които предотвратяват имплантацията. Механизмът на действие на КОК е като цяло един и същ за всички лекарства, не зависи от състава на лекарството, дозата на компонентите и фазата. Контрацептивният ефект на КОК се осигурява главно от прогестогенния компонент. ЕЕ в КОК подпомага пролиферацията на ендометриума и по този начин осигурява контрол на цикъла (няма междинно кървене при прием на КОК). Освен това, ЕЕ е необходим за заместване на ендогенния естрадиол, тъй като при прием на КОК няма растеж на фоликулите и следователно естрадиол не се секретира в яйчниците.

Класификация и фармакологични ефекти

Химическите синтетични прогестогени са стероиди и са класифицирани по произход. Таблицата показва само прогестогени, включени в хормоналните контрацептиви, регистрирани в Русия.

Класификация на прогестогените

Тестостеронови производни	Прогестеронови производни	Производни на спиронолактон
Съдържащи етинилна група при C-17: Норетистерон Норгестрел Левоноргестрел Гестоден Дезогестрел Норгестимат Несъдържащи етинилна група: Диеногест	Ципротерон ацетат Хлормадинон ацетат Медроксипрогестерон ацетат	Дроспиренон

Подобно на естествения прогестерон, синтетичните прогестогени причиняват секреторна трансформация на естроген-стимулирания (пролиферативен) ендометриум. Този ефект се дължи на взаимодействието на синтетичните прогестогени с прогестероновите рецептори на ендометриума. В допълнение към ефекта върху ендометриума, синтетичните прогестогени действат и върху други органи, към които е насочен прогестеронът. Разликите между синтетичните прогестогени и естествения прогестерон са следните.

• По-висок афинитет към прогестероновите рецептори и, като следствие, по-изразен прогестогенен ефект. Поради високия афинитет към прогестероновите рецептори на хипоталамо-хипофизната област, синтетичните прогестогени в ниски дози предизвикват отрицателен ефект на обратна връзка и блокират освобождаването на гонадотропини и овулацията. Това е основата за употребата им за орална контрацепция.
• Взаимодействие с рецепторите на някои други стероидни хормони: андрогени, глюко- и минералкортикоиди - и наличие на съответни хормонални ефекти. Тези ефекти са изразени сравнително слабо и затова се наричат остатъчни (частични или частични). Синтетичните прогестогени се различават по спектъра (набора) от тези ефекти; някои прогестогени блокират рецепторите и имат съответен антихормонален ефект. За оралната контрацепция антиандрогенните и антиминералокортикоидните ефекти на прогестогените са благоприятни, андрогенният ефект е нежелан.

[ 9 ], [ 10 ]

Клинично значение на индивидуалните фармакологични ефекти на прогестогените

Изразеният остатъчен андрогенен ефект е нежелан, тъй като може да причини:

• андроген-зависими симптоми - акне, себорея;
• промяна в липопротеиновия спектър към преобладаване на фракции с ниска плътност: липопротеини с ниска плътност (LDL) и липопротеини с много ниска плътност, тъй като синтезът на аполипопротеини и разрушаването на LDL се инхибират в черния дроб (ефект, противоположен на влиянието на естрогените);
• намалена толерантност към въглехидрати;
• увеличаване на телесното тегло поради анаболно действие.

Въз основа на тежестта на техните андрогенни свойства, прогестогените могат да бъдат разделени на следните групи.

• Силно андрогенни прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол диацетат).
• Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози - 150–250 мкг/ден).
• Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 мкг/ден, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенните свойства на тези прогестогени се откриват само при фармакологични тестове и в повечето случаи нямат клинично значение. СЗО препоръчва употребата предимно на перорални контрацептиви с нискоандрогенни прогестогени.

Антиандрогенният ефект на ципротерон, диеногест и дроспиренон, както и на хлормадинон, е клинично значим. Клинично антиандрогенният ефект се проявява в намаляване на андроген-зависимите симптоми - акне, себорея, хирзутизъм. Следователно, КОК с антиандрогенни прогестогени се използват не само за контрацепция, но и за лечение на андрогенизация при жени, например при синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), идиопатична андрогенизация и някои други състояния.

Тежест на антиандрогенния ефект (според фармакологични тестове):

• ципротерон - 100%;
• диеногест - 40%;
• дроспиренон - 30%;
• хлормадинон - 15%.

По този начин, всички прогестогени, включени в КОК, могат да бъдат подредени в редица според тежестта на техните остатъчни андрогенни и антиандрогенни ефекти.

Приемът на КОК трябва да започне на първия ден от менструалния цикъл, след прием на 21 таблетки, да се направи 7-дневна почивка или (при 28 таблетки в опаковка) да се приемат 7 плацебо таблетки.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Правила за пропуснати хапчета

Настоящите правила за пропуснати таблетки са следните. Ако са минали по-малко от 12 часа, таблетката трябва да се приеме в момента, в който жената се е сетила да я вземе, а след това следващата таблетка трябва да се приеме в обичайното време. Не са необходими допълнителни предпазни мерки. Ако са минали повече от 12 часа от пропуснатата таблетка, трябва да се направи същото, но трябва да се използва допълнителна контрацепция в продължение на 7 дни. Ако са пропуснати две или повече таблетки подред, трябва да се приемат по две таблетки дневно, докато се достигне обичайната схема, като се използва допълнителна контрацепция в продължение на 7 дни. Ако кървенето започне след пропуснатите таблетки, е по-добре да спрете приема на таблетките и да започнете нова опаковка 7 дни по-късно (броейки от началото на пропуснатите таблетки). Ако е пропусната дори една от последните седем таблетки, съдържащи хормони, следващата опаковка трябва да се започне без седемдневна почивка.

Правила за смяна на лекарства

Преходът от лекарства с по-високи дози към лекарства с ниски дози се извършва с началото на приема на нискодозови КОК без седемдневна почивка в деня след края на 21-ия ден от приема на високодозови контрацептиви. Заместването на нискодозовите лекарства с високодозови лекарства става след седемдневна почивка.

Симптоми на възможни усложнения при употреба на КОК

• Силна болка в гърдите или задух
• Силно главоболие или замъглено зрение
• Силна болка в долните крайници
• Няма кървене или зацапване по време на седмицата без хапчета (21-дневна опаковка) или докато приемате 7-те неактивни хапчета (28-дневна опаковка)

При поява на някой от горните симптоми е необходима спешна консултация с лекар!

Възстановяване на плодовитостта

След прекратяване на употребата на КОК, нормалното функциониране на хипоталамо-хипофизно-яйчниковата система се възстановява бързо. Повече от 85-90% от жените са в състояние да забременеят в рамките на 1 година, което съответства на биологичното ниво на фертилитет. Приемът на КОК преди цикъла на зачеване не оказва отрицателно въздействие върху плода, протичането и изхода на бременността. Случайната употреба на КОК в ранните етапи на бременността не е опасна и не е причина за аборт, но при първото съмнение за бременност жената трябва незабавно да спре приема на КОК.

Краткосрочната употреба на КОК (в продължение на 3 месеца) причинява повишаване на чувствителността на рецепторите на хипоталамус-хипофизно-яйчниковата система, следователно, когато КОК се прекратят, се освобождават тропни хормони и се стимулира овулацията. Този механизъм се нарича "rebound ефект" и се използва при някои форми на ановулация.

В редки случаи се наблюдава аменорея след прекратяване на приема на КОК. Тя може да е следствие от атрофични промени в ендометриума, които се развиват при прием на КОК. Менструацията се появява, когато функционалният слой на ендометриума се възстанови самостоятелно или под влияние на естрогенна терапия. При приблизително 2% от жените, особено в ранния и късния период на фертилитет, се наблюдава аменорея с продължителност повече от 6 месеца след прекратяване на приема на КОК (т.нар. пост-хапчелен аменорея - синдром на хиперинхибиция). Характерът и причините за аменореята, както и отговорът на терапията при жени, които са използвали КОК, не увеличават риска, но могат да маскират развитието на аменорея с редовно менструалноподобно кървене.

Правила за индивидуален избор на комбинирани орални контрацептиви

КОК се избират за жената строго индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на нейния соматичен и гинекологичен статус, както и личната и фамилна анамнеза. КОК се избират по следната схема.

• Целенасочено проучване, оценка на соматичния и гинекологичния статус и определяне на категорията на приемливост на комбинирания орален контрацептивен метод за дадена жена в съответствие с критериите за приемливост на СЗО.
• Избор на специфично лекарство, като се вземат предвид неговите свойства и, ако е необходимо, терапевтични ефекти; консултиране на жена относно метода на комбинирана орална контрацепция.
• Наблюдение на жената в продължение на 3-4 месеца, оценка на поносимостта и приемливостта на лекарството; ако е необходимо, решение за промяна или спиране на приема на КОК.
• Диспансерно наблюдение на жената през целия период на употреба на КОК.

Анкетирането на жената е насочено към идентифициране на възможни рискови фактори. То задължително включва следната серия от аспекти.

• Характерът на менструалния цикъл и гинекологичната история.
  • Кога беше последната ви менструация, нормална ли беше (бременност трябва да се изключи в този момент).
  • Редовен ли е менструалният цикъл? В противен случай е необходим специален преглед, за да се установят причините за нередовния цикъл (хормонални нарушения, инфекция).
  • Протичането на предишни бременности.
  • Аборти.
• Предишна употреба на хормонални контрацептиви (перорални или други):
  • имаше ли някакви странични ефекти, ако да, какви бяха те;
  • По какви причини пациентката е спряла да използва хормонални контрацептиви?
• Лична анамнеза: възраст, кръвно налягане, индекс на телесна маса, тютюнопушене, прием на лекарства, чернодробно заболяване, съдови заболявания и тромбоза, диабет, рак.
• Фамилна анамнеза (заболявания при роднини, развили се преди 40-годишна възраст): артериална хипертония, венозна тромбоза или наследствена тромбофилия, рак на гърдата.

Според заключението на СЗО, следните методи за изследване не са от значение за оценка на безопасността на употребата на КОК.

• Изследване на млечните жлези.
• Гинекологичен преглед.
• Изследване за наличие на атипични клетки.
• Стандартни биохимични тестове.
• Тестове за възпалителни заболявания на тазовите органи, СПИН. Лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен КОК със съдържание на естроген не повече от 35 мкг/ден и нискоандрогенен гестаген. Такива КОК включват Логест, Фемоден, Жанин, Ярина, Мерсилон, Марвелон, Новинет, Регулон, Белара, Минизистон, Линдинет, Силест.

Трифазните КОК могат да се считат за резервни лекарства, когато се появят признаци на естрогенен дефицит на фона на монофазна контрацепция (лош контрол на цикъла, сухота на вагиналната лигавица, намалено либидо). Освен това, трифазните лекарства са показани за първична употреба при жени с признаци на естрогенен дефицит.

При избора на лекарство е важно да се вземе предвид и здравословното състояние на пациента.

В първите месеци след започване на приема на КОК, тялото се адаптира към хормоналните промени. През този период може да се появи междуменструално зацапване или, по-рядко, пробивно кървене (при 30–80% от жените), както и други странични ефекти, свързани с хормонален дисбаланс (при 10–40% от жените). Ако нежеланите реакции не отшумят в рамките на 3–4 месеца, може да се наложи смяна на контрацептива (след изключване на други причини - органични заболявания на репродуктивната система, пропуснати хапчета, лекарствени взаимодействия). Трябва да се подчертае, че в момента изборът на КОК е достатъчно голям, за да бъдат избрани за повечето жени, на които е показан този метод на контрацепция. Ако жената не е доволна от лекарството от първи избор, лекарството от втори избор се избира, като се вземат предвид специфичните проблеми и странични ефекти, които пациентката е изпитала.

Избор на COC

Клинична ситуация	Подготовка
Акне и/или хирзутизъм, хиперандрогенизъм	Лекарства с антиандрогенни прогестогени: "Диане-35" (за тежко акне, хирзутизъм), "Жанин", "Ярина" (за леко и умерено акне), "Белара"
Нарушения на менструалния цикъл (дисменорея, дисфункционално маточно кървене, олигоменорея)	КОК с изразен прогестогенен ефект (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), в комбинация с хиперандрогенизъм - Diane-35. В комбинация с DMC с рецидивиращи хиперпластични процеси на ендометриума, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 6 месеца.
Ендометриоза	Монофазни КОК с диеногест (Жанин), или левоноргестрел, или гестоден или прогестоген перорални контрацептиви са показани за продължителна употреба. Употребата на КОК може да помогне за възстановяване на репродуктивната функция.
Захарен диабет без усложнения	Препарати с минимално съдържание на естроген - 20 мкг/ден (вътрематочна хормонална система "Мирена")
Първоначално или повторно въвеждане на орални контрацептиви при пациент, който пуши	За пушачи под 35-годишна възраст - КОК с минимално съдържание на естроген, КОК са противопоказани за пушачи над 35-годишна възраст.
Предишната употреба на орални контрацептиви е била съпроводена с наддаване на тегло, задържане на течности и мастодиния	"Ярина"
Наблюдаван лош контрол на менструалния цикъл по време на предишна употреба на орални контрацептиви (в случаи, когато са изключени причини, различни от оралните контрацептиви)	Монофазни или трифазни КОК

[ 21 ], [ 22 ]

Основни принципи на наблюдение на пациенти, използващи КОК

• Годишен гинекологичен преглед, включително колпоскопия и цитологично изследване.
• Веднъж или два пъти годишно, преглед на гърдата (за жени с анамнеза за доброкачествени тумори на гърдата и/или рак на гърдата в семейството) и веднъж годишно, мамография (за пациенти в перименопауза).
• Редовно измерване на кръвното налягане. Ако диастоличното кръвно налягане се повиши до 90 mm Hg или повече, приемът на КОК се спира.
• Специални прегледи според показанията (ако се развият странични ефекти, се появят оплаквания).
• В случай на менструална дисфункция - изключване на бременност и трансвагинално ултразвуково сканиране на матката и нейните придатъци. Ако междуменструалното кървене продължава повече от три цикъла или се появява по време на по-нататъшен прием на КОК, е необходимо да се спазват следните препоръки.
  • Елиминирайте грешките при приема на КОК (пропускане на хапчета, неспазване на режима).
  • Изключете бременност, включително извънматочна бременност.
  • Изключват се органични заболявания на матката и придатъците (фиброми, ендометриоза, хиперпластични процеси в ендометриума, цервикални полипи, рак на шийката на матката или тялото на матката).
  • Изключете инфекцията и възпалението.
  • Ако горепосочените причини са изключени, сменете лекарството в съответствие с препоръките.
  • При липса на кървене от отмяна, трябва да се изключат следните:
    • приемане на КОК без 7-дневни почивки;
    • бременност.
  • Ако тези причини бъдат изключени, най-вероятната причина за липсата на кървене от прекъсване е ендометриалната атрофия, причинена от влиянието на прогестоген, която може да бъде открита чрез ендометриален ултразвук. Това състояние се нарича „тиха менструация“ или „псевдоаменорея“. То не е свързано с хормонални нарушения и не изисква спиране на приема на КОК.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Правила за прием на КОК

Жени с редовен менструален цикъл

• Първоначалният прием на лекарството трябва да започне в рамките на първите 5 дни след началото на менструацията - в този случай контрацептивният ефект е осигурен още в първия цикъл, не са необходими допълнителни мерки за контрацепция. Приемът на монофазни КОК започва с таблетка, маркирана със съответния ден от седмицата, многофазни КОК - с таблетка, маркирана с "начало на прием". Ако първата таблетка се приеме по-късно от 5 дни след началото на менструацията, е необходим допълнителен метод за контрацепция за период от 7 дни в първия цикъл на прием на КОК.
• Приемайте по 1 таблетка (хапче) дневно приблизително по едно и също време на деня в продължение на 21 дни. Ако пропуснете таблетка, следвайте „Правилата за забравени и пропуснати таблетки“ (вижте по-долу).
• След като приемете всички (21) таблетки от опаковката, направете 7-дневна почивка, през която се появява кървене от прекъсване („менструация“). След почивката започнете да приемате таблетки от следващата опаковка. За надеждна контрацепция, почивката между циклите не трябва да надвишава 7 дни!

Всички съвременни КОК се предлагат в „календарни“ опаковки, предназначени за един цикъл на прием (21 таблетки - 1 на ден). Има и опаковки с 28 таблетки; в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони („фиктивни“). В този случай няма почивка между опаковките: тя се замества с прием на плацебо, тъй като в този случай е по-малко вероятно пациентите да забравят да започнат да приемат следващата опаковка навреме.

Жени с аменорея

• Започнете приема на хапчето по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. Използвайте допълнителен метод за контрацепция през първите 7 дни.

Жени, които кърмят

• Не предписвайте КОК по-рано от 6 седмици след раждането!
• В периода от 6 седмици до 6 месеца след раждане, ако жената кърми, използвайте КОК само в случай на крайна необходимост (методът на избор е мини-хапчето).
• Повече от 6 месеца след раждането:
  • за аменорея, същото като в раздела „Жени с аменорея“;
  • с възстановен менструален цикъл.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Правила за забравени и пропуснати хапчета“

• Ако е пропусната 1 таблетка.
  • Ако сте закъснели с приема на хапчето с по-малко от 12 часа, вземете пропуснатото хапче и продължете да приемате лекарството до края на цикъла според предишната схема.
  • Закъснение за повече от 12 часа - същите действия, както в предишната точка, плюс:
    • Ако пропуснете хапче през първата седмица, използвайте презерватив през следващите 7 дни;
    • Ако пропуснете хапче през втората седмица, няма нужда от допълнителна контрацепция;
    • Ако пропуснете таблетка през третата седмица, след като приключите с една опаковка, започнете следващата без прекъсване; няма нужда от допълнителни средства за контрацепция.
• Ако са пропуснати 2 или повече таблетки.
  • Приемайте по 2 таблетки дневно, докато не се върнете към редовния си график, плюс използвайте допълнителна контрацепция в продължение на 7 дни. Ако започнете кървене след пропускане на таблетки, най-добре е да спрете приема на таблетките от текущата опаковка и да започнете нова опаковка след 7 дни (броейки от началото на пропуснатите таблетки).

Правила за предписване на КОК

• Основно предписание - от 1-ви ден от менструалния цикъл. Ако приемът започне по-късно (но не по-късно от 5-ия ден от цикъла), тогава през първите 7 дни трябва да се използват допълнителни методи за контрацепция.
• Предписване след аборт - веднага след аборт. Абортът през първия и втория триместър, както и септичният аборт, се считат за състояния от категория 1 (няма ограничения за използването на метода) за предписване на КОК.
• Предписване след раждане - при липса на лактация, започнете приема на КОК не по-рано от 21-ия ден след раждането (категория 1). При наличие на лактация, не предписвайте КОК, използвайте мини-хапчета не по-рано от 6 седмици след раждането (категория 1).
• Преминаване от високодозови КОК (50 mcg EE) към нискодозови КОК (30 mcg EE или по-малко) - без 7-дневна почивка (за да се избегне активиране на хипоталамо-хипофизната система поради намаляване на дозата).
• Преминаването от един нискодозов КОК към друг се извършва след обичайната 7-дневна пауза.
• Преминаване от мини-хапче към КОК - на първия ден от следващото кървене.
• Преминаването от инжекционно лекарство към КОК се извършва в деня на следващата инжекция.

Препоръки за пациенти, приемащи КОК

• Препоръчително е да намалите броя на пушените цигари или да се откажете напълно от пушенето.
• Следвайте режима на прием на лекарства: не пропускайте приема на хапчета, стриктно спазвайте 7-дневната почивка.
• Лекарството трябва да се приема по едно и също време (вечеря преди лягане), с малко количество вода.
• Дръжте под ръка „Ръководството за забравени и пропуснати хапчета“.
• През първите месеци от приема на лекарството е възможно междуменструално кървене с различна интензивност, което обикновено изчезва след третия цикъл. Ако междуменструалното кървене продължи на по-късна дата, трябва да се консултирате с лекар, за да се установи причината.
• Ако няма менструалноподобна реакция, продължете приема на таблетките както обикновено и незабавно се консултирайте с лекар, за да изключите бременност; ако бременността бъде потвърдена, незабавно спрете приема на КОК.
• След спиране на приема на лекарството, бременността може да настъпи още през първия цикъл.
• Едновременната употреба на антибиотици и антиконвулсанти води до намаляване на контрацептивния ефект на КОК.
• Ако се появи повръщане (в рамките на 3 часа след приема на лекарството), трябва да вземете още една таблетка.
• Диарията, която продължава няколко дни, изисква използването на допълнителен метод за контрацепция, докато се появи следващата менструалноподобна реакция.
• В случай на внезапно локализирано силно главоболие, мигренозен пристъп, болка в гърдите, остро зрително увреждане, затруднено дишане, жълтеница, повишено кръвно налягане над 160/100 mm Hg, незабавно спрете приема на лекарството и се консултирайте с лекар.

Недостатъци на комбинираните орални контрацептиви

• Методът зависи от потребителя (изисква мотивация и дисциплина)
• Възможни са гадене, замаяност, чувствителност на гърдите, главоболие и зацапване или умерено кърваво течение от гениталния тракт в средата на цикъла.
• Ефективността на метода може да бъде намалена, когато се приема едновременно с определени лекарства.
• Тромболитични усложнения са възможни, макар и много редки.
• Трябва да попълните запасите си от контрацептиви
• Не предпазва от ППИ, включително хепатит и ХИВ инфекция

[ 17 ], [ 18 ]

Противопоказания за употребата на комбинирани орални контрацептиви

Абсолютни противопоказания

• Дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), висок риск от тромбоза и тромбоемболия (по време на обширна операция, свързана с продължително обездвижване, в случай на вродена тромбофилия с патологични нива на коагулационни фактори).
• Исхемична болест на сърцето, инсулт (анамнеза за мозъчно-съдова криза).
• Артериална хипертония със систолично кръвно налягане 160 mmHg и повече и/или диастолично кръвно налягане 100 mmHg и повече и/или с наличие на ангиопатия.
• Усложнени заболявания на клапния апарат на сърцето (хипертония на белодробната циркулация, предсърдно мъждене, анамнеза за септичен ендокардит).
• Комбинация от няколко фактора в развитието на артериални сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония).
• Заболявания на черния дроб (остър вирусен хепатит, хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, хепатоцеребрална дистрофия, чернодробен тумор).
• Мигрена с фокални неврологични симптоми.
• Захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването повече от 20 години.
• Рак на гърдата, потвърден или предполагаем.
• Пушене на повече от 15 цигари на ден след 35-годишна възраст.
• Лактация.
• Бременност. Относителни противопоказания
• Артериална хипертония със систолично кръвно налягане под 160 mmHg и/или диастолично кръвно налягане под 100 mmHg (еднократно повишаване на кръвното налягане не е основа за диагностициране на артериална хипертония - първична диагноза може да се постави, когато кръвното налягане се повиши до 159/99 mmHg по време на три посещения при лекар).
• Потвърдена хиперлипидемия.
• Съдово главоболие или мигрена, появяваща се по време на прием на КОК, както и мигрена без фокални неврологични симптоми при жени над 35-годишна възраст.
• Жлъчнокаменна болест с клинични прояви в анамнезата или в момента.
• Холестаза, свързана с бременност или употреба на комбинирани орални контрацептиви (КОК).
• Системен лупус еритематозус, системна склеродермия.
• История на рак на гърдата.
• Епилепсия и други състояния, изискващи употребата на антиконвулсанти и барбитурати - фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и техните аналози (антиконвулсантите намаляват ефективността на КОК чрез индуциране на чернодробни микрозомни ензими).
• Прием на рифампицин или гризеофулвин (например за туберкулоза) поради техния ефект върху чернодробните микрозомни ензими.
• Кърмене от 6 седмици до 6 месеца след раждането, следродилен период без кърмене до 3 седмици.
• Пушене на по-малко от 15 цигари на ден след 35-годишна възраст. Състояния, изискващи специално наблюдение по време на прием на КОК.
• Повишено кръвно налягане по време на бременност.
• Фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза, тромбоемболизъм, смърт от миокарден инфаркт преди 50-годишна възраст (първа степен на родство), хиперлипидемия (необходима е оценка на наследствените фактори на тромбофилията и липидния профил).
• Предстояща хирургична интервенция без дългосрочно обездвижване.
• Тромбофлебит на повърхностни вени.
• Неусложнени заболявания на клапния апарат на сърцето.
• Мигрена без фокални неврологични симптоми при жени под 35-годишна възраст, главоболие, започнало по време на прием на комбинирани орални контрацептиви (КОК).
• Захарен диабет без ангиопатия с продължителност на заболяването по-малка от 20 години.
• Жлъчнокаменна болест без клинични прояви; състояние след холецистектомия.
• Сърповидно-клетъчна анемия.
• Кървене от гениталния тракт с неизвестна етиология.
• Тежка дисплазия и рак на маточната шийка.
• Състояния, които затрудняват приема на хапчета (психични заболявания, свързани с увреждане на паметта и др.).
• Възраст над 40 години.
• Кърмене повече от 6 месеца след раждането.
• Пушене преди 35-годишна възраст.
• Затлъстяване с индекс на телесна маса над 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Странични ефекти на комбинираните орални контрацептиви

Страничните ефекти обикновено са леки и се появяват през първите месеци от приема на КОК (при 10–40% от жените), а впоследствие честотата им намалява до 5–10%.

Страничните ефекти на КОК обикновено се разделят на клинични и такива, зависещи от механизма на действие на хормоните. Клиничните странични ефекти на КОК от своя страна се разделят на общи и такива, причиняващи нарушения на менструалния цикъл.

Общи:

• главоболие;
• замаяност;
• нервност, раздразнителност;
• депресия;
• дискомфорт в стомашно-чревния тракт;
• гадене, повръщане;
• газове;
• дискинезия на жлъчните пътища, обостряне на холелитиаза;
• напрежение в млечните жлези (мастодиния);
• артериална хипертония;
• промени в либидото;
• тромбофлебит;
• левкорея;
• хлоазма;
• крампи на краката;
• наддаване на тегло;
• намалена поносимост към контактни лещи;
• сухота на вагиналната лигавица;
• повишаване на общия коагулационен потенциал на кръвта;
• увеличаване на трансфера на течности от съдовете в междуклетъчното пространство с компенсаторно задържане на натрий и вода в тялото;
• промени в глюкозния толеранс;
• хипернатриемия, повишено осмотично налягане на кръвната плазма. Нарушения на менструалния цикъл:
• междуменструално зацапване;
• пробивно кървене;
• аменорея по време или след прием на КОК.

Ако страничните ефекти продължават повече от 3-4 месеца след началото на лечението и/или се засилват, контрацептивното лекарство трябва да се смени или приемът му да се спре.

Сериозните усложнения при прием на КОК са изключително редки. Те включват тромбоза и тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия). За женското здраве рискът от тези усложнения при прием на КОК с доза EE от 20-35 mcg/ден е много малък - по-нисък, отколкото по време на бременност. Въпреки това, поне един рисков фактор за тромбоза (тютюнопушене, диабет, високо затлъстяване, хипертония и др.) е относително противопоказание за прием на КОК. Комбинация от два или повече от изброените рискови фактори (например комбинация от затлъстяване и тютюнопушене на възраст над 35 години) напълно изключва употребата на КОК.

Тромбозата и тромбоемболизмът, както по време на употреба на КОК, така и по време на бременност, могат да бъдат прояви на латентни генетични форми на тромбофилия (резистентност към активиран протеин С, хиперхомоцистеинемия, дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S, антифосфолипиден синдром). В тази връзка трябва да се подчертае, че рутинното определяне на протромбина в кръвта не предоставя информация за хемостазната система и не може да бъде критерий за предписване или отмяна на КОК. При съмнение за латентни форми на тромбофилия трябва да се проведе специално хемостазно изследване.