Затлъстяването и панкреасът: от възпаление до рак - и може ли загубата на тегло да обърне траекторията

Нов преглед в „Nutrients“ обединява това, което често се разглежда изолирано: как излишните телесни мазнини – особено висцералните мазнини и мазнините в самия панкреас – увеличават риска от остър и хроничен панкреатит и ускоряват пътя към рак на панкреаса. Авторите разглеждат механиката на процеса – от липотоксичност и имунен дисбаланс до адипокини и инсулинова резистентност – и добавят практически аспект: какво правят загубата на тегло, лекарствата на базата на инкретини (GLP-1, двойни GIP/GLP-1 агонисти), ендоскопските техники и бариатричната хирургия за превенцията и протичането на „панкреатични“ заболявания. Заключението е кратко: затлъстяването е многопосочен рисков фактор за панкреаса и правилната загуба на тегло може да измести траекторията на заболяването в по-безопасна посока.

Предистория

Затлъстяването се превърна в един от основните „движещи сили“ на панкреатичните заболявания през последните десетилетия. Не става въпрос само за числото на кантара: висцералната мазнина и ектопичните мастни отлагания в самия панкреас (интрапанкреатична мазнина, ИПФ) са особено опасни. Такава мастна инфилтрация променя локалната биохимия, увеличава възпалението и прави тъканите уязвими както към остро увреждане (панкреатит), така и към дългосрочни онкогенни промени.

• Затлъстяването увеличава риска от остър панкреатит (ОП) и прави протичането му по-тежко: повече некроза, органна недостатъчност и усложнения.
• При хроничен панкреатит (ХП), метаболитните нарушения, идиопатичният белодробен фиброз (ИБФ) и инсулиновата резистентност ускоряват фиброзата и нарушават екзокринната/ендокринната функция.
• За рака на панкреаса, затлъстяването е независим рисков фактор за по-ранно начало: хроничното възпаление, адипокините и инсулиновите сигнали създават „почва“ за тумора.

В остри сценарии, хипертриглицеридемията и холелитиазата, които са по-чести при наднормено тегло, играят ключова роля. По време на пристъп, панкреатичната липаза разгражда триглицеридите във фокуса на възпалението, освобождавайки неестерифицирани мастни киселини - те са токсични за ацинарните клетки, нарушават митохондриите и калциевата хомеостаза, предизвиквайки некроза и системна възпалителна реакция. Допълнително гориво са мастните „включвания“ вътре в самата жлеза (IPF): те са достъпни за локална липолиза и поддържат огъня на възпалението.

• Фактори, чрез които затлъстяването „подхранва“ увреждането на панкреаса:

1. Липотоксичност (мастни киселини, керамиди) → клетъчен стрес и некроза.
2. Системно възпаление (IL-6, TNF-α) и активиране на NF-κB.
3. Инсулинова резистентност/T2DM → хиперинсулинемия, IGF сигнали.
4. Адипокини (↑лептин, ↓адипонектин) с профибротичен/пролиферативен ефект.
5. Промени в микробиотата и нейните метаболити, влияещи върху имунната среда.

В панкреатичната онкология, същият лигамент работи „на голямо разстояние“. Дисфункционалната мастна тъкан се държи като ендокринен орган: хроничното възпаление, PI3K/AKT/mTOR и JAK/STAT сигналите, ремоделирането на стромата влошават чувствителността на тумора към химиотерапия. Епидемиологично, високият ИТМ и наддаването на тегло са свързани с по-висок риск и по-лоша преживяемост.

Загубата на тегло логично се разглежда като многоканална превантивна и терапевтична стратегия за панкреаса: тя намалява висцералните и вътреорганните мазнини, подобрява инсулиновата чувствителност и намалява степента на системно възпаление. Инструментите - от начина на живот до фармакотерапията, ендоскопските техники и бариатричната хирургия - варират по сила и рискове, но целта е една и съща: да се „охлади“ възпалителният фон и да се премахне метаболитният натиск върху жлезата.

• Практически акценти, които формират контекста на прегледа:
  • GLP-1 агонистите и двойните GIP/GLP-1 агонисти (тирзепатид) осигуряват значителна загуба на тегло и метаболитни ползи; големи рандомизирани контролирани проучвания и метаболитни анализи не потвърждават повишен риск от клинично значим AP/рак на панкреаса, въпреки че остават предпазливост и наблюдение.
  • Ендоскопските решения (балони, дуоденални лайнери) са метаболитно ефективни; описани са случаи на панкреатит с някои устройства - подборът и наблюдението са важни.
  • Бариатричната хирургия е най-мощният и устойчив метод с дългосрочно намаляване на риска от рак; възможен е скок на жлъчнокаменната болест през първите месеци → профилактиката с урсодеоксихолова киселина има смисъл.
  • При ХП, хранителните дефицити и остеопенията/остеопорозата са често срещани: наред със загубата на тегло, са необходими компетентна хранителна подкрепа и PZE (ензими).

Технологично, областта бързо напредва в неинвазивната оценка на панкреатичната мастна тъкан и фиброза (MRI протоколи, PDFF, многоцентрови стандарти), а генетичните и Менделовите анализи все повече сочат причинно-следствената роля на панкреатичната мастна тъкан. Но основният практически извод вече е ясен: затлъстяването „удря“ панкреаса от няколко фронта едновременно и следователно всякакви валидни стратегии за устойчиво отслабване не са козметика, а превенция на панкреатит и потенциални рискове от рак.

Какво е новото и важното в този преглед

• Затлъстяването увеличава риска и утежнява протичането на острия панкреатит (ОП) - не само чрез „класически“ жлъчни камъни и хипертриглицеридемия, но и поради интрапанкреатичната мазнина, която служи като гориво за възпалението. Тенденцията към тежки форми, усложнения и органна недостатъчност е по-висока при висок ИТМ и обиколка на талията.
• При хроничен панкреатит (ХП) ролята на затлъстяването е неясна: панкреатичната мастна тъкан и метаболитните нарушения са свързани с прогресията, но в някои наблюдения се среща и „парадокс на затлъстяването“ (фоновата фиброза понякога е била свързана с по-леки епизоди на „остър-към-хроничен“). Необходими са внимателни проучвания на причинно-следствената връзка.
• При рака на панкреаса (РП) затлъстяването е ускорител на канцерогенезата: хроничното възпаление, адипокиновият дисбаланс, осите NF-κB и PI3K/AKT/mTOR и вероятно микробиотата образуват „почвата“ за тумора; при вече болните, наднорменото тегло често влошава прогнозата.
• Загубата на тегло работи по много начини. Намаляването на висцералните и органните мазнини, подобряването на инсулиновата чувствителност и намаляването на системното възпаление са общата валута за ползите за панкреаса; гамата от инструменти варира от начин на живот до фармако-, ендоскопски и хирургични интервенции.

Как затлъстяването „проправя пътя“ към панкреатит

• Камъни и жлъчка. Затлъстяването повишава литогенността на жлъчката и хипомотилността на пикочния мехур - рискът от билиарни оплаквания се увеличава.
• Хипертриглицеридемия. По време на пристъп, липазата разгражда TG с освобождаването на неестерифицирани мастни киселини - те увреждат ацинарните клетки, нарушават митохондриите и калциевата хомеостаза и увеличават некрозата.
• Инсулинова резистентност и диабет тип 2. Оксидативният стрес и провъзпалителните каскади наливат масло в огъня; някои терапии отдавна са подозирани, че са свързани с органен дефицит (вижте по-долу), но големи рандомизирани контролирани проучвания не са потвърдили опасенията.
• Интрапанкреатична мазнина (ИПФ). Мастните „включвания“ вътре в жлезата – готов субстрат за липолиза и локално възпаление, са свързани както с риска, така и с тежестта на АП.

Картината е по-сложна при ХП. От една страна, затлъстяването и „мазният панкреас“ са свързани с фиброза и метаболитни нарушения; от друга страна, има данни, при които изразената фиброза „предпазва“ от най-тежките обостряния на остро възпаление на фона на ХП. В същото време, пациентите с ХП обикновено имат дефицит на мастноразтворими витамини и намалена костна маса - хранителната подкрепа остава крайъгълният камък на лечението. Прегледът отбелязва също напредък в ЯМР показателите за неинвазивна оценка на фиброзата (например, многоцентрови протоколи като MINIMAP) и дори генетични/Менделови улики в полза на причинно-следствената роля на мазнините в жлезата.

Затлъстяване и рак на панкреаса: Механизми и факти

• Епидемиология. Мета-анализите и консорциумите (PanScan и др.) последователно показват, че колкото по-висок е ИТМ, толкова по-висок е рискът от МС; наддаването на тегло е свързано с по-ранно начало и по-лоша преживяемост.
• Биология. Дисфункционалната мастна тъкан функционира като ендокринен орган: провъзпалителни цитокини, лептин/адипонектин, инсулин/IGF сигнали активират туморните пътища и ремоделират стромалната „обвивка“, влошавайки отговора на химиотерапията.
• Микробиота. Нарастват доказателствата за ролята на чревната флора в панкреатичната канцерогенеза - от метаболити до имунни „тунери“.

Какво дава отслабването - инструменти и техният "панкреатичен профил"

• Инкретини (GLP-1 агонисти).
  • Значително намаляват телесното тегло, подобряват гликемичния контрол и сърдечния риск.
  • Опасенията от OP/рак не са потвърдени в големи рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализи (LEADER, SUSTAIN-6 и др.); регулаторните органи (EMA/FDA) не виждат доказана причинно-следствена връзка.
  • В модели на рак има индикации за антипролиферативни ефекти (инхибиране на NF-κB, PI3K/AKT/mTOR, повишена химиочувствителност), но това не е доказано в клиниката.
  • Противопоказанията при хора с MEN2/фамилен медуларен рак на щитовидната жлеза остават.
• Двойни GIP/GLP-1 агонисти (тирзепатид).
  • Рекордна загуба на тегло в програмите SURMOUNT/SURPASS.
  • Според обобщените данни от рандомизирани контролирани проучвания - няма повишен риск от клинично потвърден ОП; благоприятна динамика на инсулинова резистентност и хормони, потенциално важни за „панкреатичната“ биология.
  • Дългосрочното наблюдение продължава.
• Ендоскопски методи.
  • Стомашни балони (IGB) - опция за тези, които не са показани/не се нуждаят от операция: осигуряват краткосрочна/средносрочна загуба на тегло и метаболитно наддаване.
  • Дуодено-йеюналният лайнер (DJBL) е метаболитно ефективен, но са описани случаи на панкреатит (миграция на устройството, компресия на ампулната област). Необходима е бдителност.
• Бариатрична/метаболитна хирургия.
  • Най-мощният и устойчив инструмент за отслабване със системни ползи.
  • В първите години след операцията рисковете от образуване на камъни и панкреатит леко се увеличават на фона на бърза загуба на тегло - превенцията с урсодеоксихолова киселина помага.
  • Данните от наблюденията и мета-анализи показват намален риск от рак, включително рак на панкреаса, при пациенти, претърпели операция.

В крайна сметка: излишното телесно тегло засяга панкреаса „от няколко фронта едновременно“ - механично (камъни, вискозитет на кръвта при хипертриглицеридемия), метаболитно (инсулинова резистентност, липотоксичност, инсулинова фиброза) и имунно/ендокринно (цитокини, адипокини). Следователно, всякакви стратегии, които премахват висцералните и вътреорганните мазнини и потискат възпалението, потенциално променят резултатите - от по-ниска вероятност за тежка АП към по-благоприятна онкопрогноза.

Какво означава това за клиниката и за отделния човек?

• Скрининг на рискови фактори. При пациенти със затлъстяване и/или диабет тип 2 е целесъобразно активно да се търсят и елиминират „панкреатични“ тригери: жлъчнокаменна болест, високи триглицериди, алкохол, лекарства с известни рискови сигнали.
• Загуба на тегло като терапевтична цел. Реалистична стълба: начин на живот → инкретини/двойни агонисти → ендоскопски решения → хирургия. Избор въз основа на риск, съпътстващи заболявания и мотивация.
• След бариатрични операции - превенция на камъни в бъбреците. Бърза загуба на тегло - обсъдете UDCA и мониторинг на жлъчния мехур/симптомите.
• Няма фалшива тревога относно GLP-1. Към днешна дата, големи рандомизирани контролирани проучвания (РКП) не потвърждават повишен риск от панкреатит/рак на панкреаса с GLP-1; ползите (тегло, гликемия, сърдечно-съдови събития) са потвърдени. Решението винаги е персонализирано.

Ограничения

Това е наративен преглед: няма количествен мета-анализ и няма официална оценка на риска от пристрастност; някои заключения се основават на асоциации и механистични данни. Политиката и клиничната практика се нуждаят от рандомизирани контролирани проучвания/регистри, които директно тестват дали дадена загуба на тегло променя риска от първи епизод на AP, променя траекторията на CP и намалява дългосрочния риск от рак на панкреаса.

Източник: Souto M., Cúrdia Gonçalves T., Cotter J. Затлъстяване и панкреатични заболявания: от възпаление до онкогенеза и въздействието на интервенциите за отслабване. Nutrients, 14 юли 2025 г.; 17(14):2310. Отворен достъп. https://doi.org/10.3390/nu17142310