Тихата прогресия означава "радикален пробив" в разбирането за множествената склероза

Прогресията на инвалидността, независима от рецидивите (PIRA), понякога наричана „тиха прогресия“, се е превърнала в ключова интегрираща концепция в съвременния поглед върху множествената склероза (МС).

„Наблюдението, че прогресията може да настъпи без предходни рецидиви при ранна рецидивиращо-ремитентна множествена склероза (RRMS), вече е потвърдено в няколко кохортни проучвания и е признато за най-честата причина за прогресия при пациенти с рецидив“, каза д-р Брус Крий, доктор по медицина, магистър по медицина от Калифорнийския университет в Сан Франциско (UCSF). „Това наблюдение представлява фундаментална промяна в нашето разбиране за множествената склероза.“

Тиха прогресия

През 2019 г. Крий и колеги предлагат термина „тиха прогресия“, за да опишат натрупването на инвалидност, несвързана с възпалителна активност при множествена склероза (МС), въз основа на данни от проспективната кохорта на UCSF EPIC.

Екипът е изследвал пациенти с рецидивираща множествена склероза с дългосрочно проследяване и е установил, че рецидивите са свързани с временно увеличаване на инвалидността в продължение на 1 година (P=0,012), но не и с потвърдена прогресия на инвалидността (P=0,551).

Освен това, относителният обем на мозъка намалява по-бързо при пациенти с прогресиращо увреждане в сравнение с пациенти, които са останали стабилни.

Високата ефикасност на терапията за множествена склероза срещу клинични пристъпи е направила възможно оценяването на дългосрочните резултати, когато елементите на фокалното заболяване са потиснати, отбелязват изследователите. Това е отворило вратата за фундаментална промяна в мисленето.

„Преди се смяташе, че влошаването на инвалидността в ранните стадии на заболяването се дължи на рецидиви и едва по-късно се смяташе, че е скрито след значително натрупване на инвалидност“, отбеляза Кри.

„Този двуетапен модел е погрешен“, подчерта той. „Това, което наричаме вторично прогресираща множествена склероза, е много вероятно същият процес, който се случва, когато рецидивиращата активност се потиска от високоефективни противовъзпалителни лекарства.“

„С други думи, вторично прогресиращата множествена склероза не е вторична - прогресивното влошаване на инвалидността се случва паралелно с рецидивираща активност и може да бъде открито в началото на заболяването“, каза Крий.

Определение на PIRA

През 2023 г. изследователи, ръководени от д-р Лудвиг Капос от Университета в Базел, Швейцария, предложиха хармонизирано определение за PIRA за общо ползване, базирано на систематичен преглед на литературата за PIRA.

„Първите описания на PIRA бяха последвани от множество проучвания в различни групи пациенти, за да се разбере по-добре това ново явление“, каза съавторът д-р Янис Мюлер, също от Университета в Базел.

„Въпреки това, нямаше единно определение за PIRA, което затрудняваше сравняването и интерпретацията на изследванията“, продължи той. „Целта ни беше да обобщим съвременните знания за това явление и да предложим единни диагностични критерии за идентифициране на PIRA.“

Капос и колеги основават критериите си на литературен преглед на 48 проучвания. Те изчисляват, че PIRA се среща при приблизително 5% от пациентите с рецидивиращо-ремитентна множествена склероза (МС) всяка година, което представлява 50% или повече от натрупването на инвалидност при RRMS. За разлика от увреждането, свързано с рецидив, делът на PIRA се увеличава с възрастта и продължителността на заболяването.

Прегледът потвърди по-ранни открития на Крий и други. „PIRA обяснява голяма част от увеличението на инвалидността от най-ранните стадии на множествената склероза“, каза Мюлер.

„Това оспорва традиционното разделение на множествената склероза на рецидивиращо-ремитентна и прогресираща фенотипове и подкрепя мнението, че и двата механизма са налице при всички пациенти и на всички етапи, с припокриване между възпалителните и невродегенеративните аспекти на заболяването“, продължи той. Разпознаването на това явление би могло да помогне за разработването на целенасочени и персонализирани терапии, добави той.

Препоръки за диагностициране на PIRA

Капос и др. препоръчват използването на комбиниран метод, който включва функцията на горните крайници (напр. тест с 9 дупки), скоростта на походка (тест с 25 фута) и когнитивното тестване (скоростта на обработка на информация, измерена чрез теста със символи и цифри).

Други препоръки включваха използването на набори от данни с планирани, стандартизирани клинични оценки на интервали не повече от 12 месеца и интерпретацията на нови или разширяващи се Т2 лезии или лезии, усилващи се с гадолиний, като признаци на остра активност, свързана във времето с клинично събитие, само ако изображенията са получени в рамките на 90 дни.

Критериите за дефиниране или диагностициране на PIRA както при рецидивиращо-ремитентна, така и при прогресираща множествена склероза (МС), трябва да включват изходна референтна стойност, актуализирана с клиничните събития, класифициране на влошаването като дължащо се на PIRA само ако е различно от потвърдени от изследователя рецидиви, потвърждение на демонстрируемо влошаване на инвалидността 6-12 месеца след първоначалното влошаване и изискване за продължителна PIRA за 12-24 месеца, добавиха Капос и колеги.

Заключение

След въвеждането на термина „тиха прогресия“, PIRA е изследвана от различни гледни точки. Едно проучване установи, че пациенти с множествена склероза (МС), които са развили PIRA скоро след първото си демиелинизиращо събитие, са по-склонни да изпитат лоши дългосрочни резултати по отношение на инвалидността. Друго проучване съобщава, че пациенти с МС с педиатрично начало са развили PIRA, когато са били сравнително млади. Изследователите също така предполагат, че серумният глиален фибриларен киселинен протеин (GFAP) може да бъде прогностичен биомаркер за PIRA, както и атрофията на гръбначния мозък.

Разбирането на PIRA има дълбоки последици, отбеляза Крий.

„Ако едно лекарство може ефективно да предотврати появата на PIRA при рецидивираща множествена склероза (МС), употребата му вероятно ще предотврати появата на това, което наричаме вторично прогресираща МС“, каза той. „Клиничните изпитвания, насочени към PIRA като първична крайна точка, все още не са проведени успешно, но представляват нова граница за оценка на терапевтичната ефикасност.“