Пълна кръвна картина: какво е наистина важно и какво притеснява лекаря (и плаши пациента)

Идеята зад статията за JAMA Network Open е проста и смела: днес във формуляра за OAC има твърде много ненужни неща. Те претрупват електронната карта, създават „фалшиви аларми“ за пациентите и разсейват лекарите от това, което наистина влияе върху решението.

Предистория

Защо да се занимаваме с „обикновения“ OAK/SVS?
Пълната кръвна картина (ПКК) е най-често срещаният лабораторен тест в болниците и амбулаторните практики. Тя се назначава „на входа“, в динамика, при изписване - общо стотици милиони отчети годишно. Всяко малко нещо в това как изглежда този отчет се отразява на цялата система: влияе върху времето на лекаря, вземането на решения и тревожността на пациента.

Какво съдържа докладът - и защо е толкова много от него
В исторически план ТГС е „ядро“ от три блока:

• Червени кръвни клетки и хемоглобин (RBC, Hgb, Hct и производни MCV/MCH/MCHC, RDW),
• Левкоцити (WBC) с диференциал - в относителни (%) и/или абсолютни стойности,
• Тромбоцити (PLT) и техните индекси (напр. MPV).

Съвременните хематологични анализатори автоматично изчисляват десетки производни и „разширени“ показатели (незрели гранулоцити, NRBC, ретикулоцити и др.). Технически е „евтино“ да се изведат в отчета - оттам идва „зоопарка“ от линии, не всички от които наистина променят клиничните решения в общата медицина.

Защо разнообразието от формати е проблем, а не просто естетика

• Когнитивно натоварване и „флагове“. Излишните и двусмислени полета увеличават броя на „звездичките“ извън препратките, създавайки фалшиви причини за действие и консултация.
• Време в електронния здравен картон. Лекарят прекарва минути в превъртане, сравняване на съкращения и препратки, което на ниво отдел се превръща в часове.
• Пациентски портали. С въвеждането на политиката за „незабавни резултати“, пациентът често вижда доклада преди лекаря. Изобилието от индикатори и „флагове“ увеличава тревожността и потока от съобщения от типа „опасно ли е това?“.
• Оперативна съвместимост. Различни болници, различни доставчици на ЛИС/ЕМР и анализатори = различни набори от полета и обозначения. Това предотвратява сравняването на данни между институциите и пречи на клиничната логика (например, някои показват само проценти от левкоцитната формула без абсолютни стойности, докато други правят обратното).

Откъде идва тази променливост?

• Наследени устройства. Производителите предлагат пълния набор, поддържан от конкретен модел; LIS често „отразява“ всичко, което е било дошло.
• Шаблони за поръчки и „настройки по подразбиране“. Когато CBC е включен в стандартните „пакети“, всички налични полета се изтеглят в отчета.
• Липса на унифициран стандарт за показване. Съществуват стандарти за измерване и кодиране (LOINC и др.), но няма национален консенсус за това какво точно да се показва в декларацията при рутинни сценарии.

Защо не става въпрос за „съкращаване на всичко за всички“, а за фокус?
Идеята за „фокусирана пълна кръвна картина“ е да се отдели ядрото, което влияе върху решенията в общата практика (Hb, Hct, RBC индекси, PLT, WBC с абсолютен диференциал), от добавките, които са необходими в ниша (хематология, онкология, интензивно лечение) или според показанията. Това са:

• ще намали шума и фалшивите сигнали в общата медицина,
• ще ускори прегледа на извлеченията и междуболничния обмен,
• Ако е необходимо, това ще ви позволи да отворите разширени опции с едно щракване.

Където е фино: Рисковете от опростяването

• В някои клинични ситуации „вторичните“ полета (напр. NRBC, IG, MPV) са полезни. Затова е по-добре да не се изтриват окончателно, а да се скрият по подразбиране с възможност за показване при щракване или чрез тригери (подозиране за сепсис, цитопении и др.).
• Педиатрията и хематологията използват различни референтни данни и комплекти - те ще изискват отделен профил.

Какво да очаквате от този вид изследване

• Карта на реалната вариабилност по държави: колко полета има в отчетите, където основни неща „изпадат“ (например диференциални абсолютни стойности), където, напротив, има претоварване.
• Дневен ред за клиники и ИТ: редизайн на шаблони за пълна кръвна картина (CBC) в EHR/LIS, унифициране на съкращенията, „профили“ за сценарии (медицински преглед, прием, болница, хематология).
• Показатели за ефекта: по-малко „фалшиви“ заявки към портала, по-малко повторни тестове „за всеки случай“, по-малко време, прекарано в преглед на извлечението - без загуба на диагностична чувствителност.

Резултатът от контекста на CBC
е инструмент с огромна полезност и... с натрупан „визуален технически дълг“. Фокусът не е „съкращаване заради самото съкращаване“, а привеждане на доклада до клиничната задача: кратко ядро за повечето сценарии, разширение - според показанията; унифицирани обозначения; приоритет на абсолютните стойности, където това намалява грешките при интерпретацията. Това е класически случай, когато дизайнът на доклада е също част от медицината, базирана на доказателства.

Какво точно направиха?

Екипът на клиниката Майо изтегли набори от показатели за пълна кръвна картина (CBC), които действително се появяват в медицинските досиета, от междуболничната система за обмен Epic Care Everywhere и ги сравни между академичните и редовните болници за периода 2020-2023 г. Не става въпрос за „норми“ или устройства – става въпрос за това, което лекарят и пациентът виждат в доклада.

Ключови показатели

• Анализът включва 139 болници от 102 града в 43 щата; средният брой елементи в доклада е 21 (диапазон 12-24). Има малка разлика между академичните и обикновените болници.
• Всяка пета болница е показала <20 стойности; 12% - максимум 24.
• Значителна част от институциите изобщо не показваха някои от обичайните редове:
  • % от левкоцитната формула - липсва в 9%;
  • среден обем на тромбоцитите (MPV) - 21%.
    Въпреки това, абсолютни NRBC (ядрени червени кръвни клетки) и незрели гранулоцити се появяват в докладите съответно на 26% и 58% от болниците - въпреки че клиничната стойност на рутинното им показване е спорна.

Защо това е важно?

Авторите ни напомнят: ПКК е един от най-често срещаните тестове в САЩ (стотици милиони годишно). Лекарите вече прекарват много време в анализ на електронни здравни досиета (ЕЗД), а с „незабавните резултати“ за пациентите (изискване на Закона за лечението на 21-ви век), потокът от съобщения в портала се е увеличил - често преди лекарят да е прегледал анализа. Допълнителни или дублирани редове в доклада → повече кликвания, повече тревожност, повече прегаряне.

Какво предлагат експертите

В поканен коментар, хематолозите У. Р. Барак и М. А. Лихтман призовават за разделяне на цялостната кръвна картина (CBC) на „основна“ и „допълнителни“ – запазване на показателите, които наистина влияят на решенията, и премахване на „разсейващите фактори“. Това е разширение на предишната им концепция за „фокусирана CBC“ с няколко предварително дефинирани профила за различни задачи (здравен преглед, остра грижа, хематология). Идеята е проста: по-малко колони, повече стойност.

Какво означава това на практика?

• За клиники и ЛИС/ЕМР. Има „бързо“ поле за подобрение: шаблони за пълна кръвна картина по показания, скриване на вторични или производни показатели по подразбиране, единен набор от обозначения. Това ще намали „визуалния боклук“ и времето за преглед на резултатите.
• За лекарите. Започнете с клиничния въпрос: по време на рутинен преглед - "стеснете" пълната кръвна картина; при остро възпаление - включете диференциация; в хематологията - разширете съзнателно. По-малко полета - по-малко фалшиви "флагове".
• За пациентите. Не се паникьосвайте заради неразбираеми редове и „звездички“ в портала. Списъкът с полета зависи от болницата и не винаги отразява нуждите на вашия случай. Обсъдете резултатите с вашия лекар.

Ограничения на изследването

Това е напречен разрез на една екосистема за споделяне (Epic Care Everywhere): локалните доклади може да са се различавали от „междуболничния“ изглед; работата не е оценила резултатите (дали „съкращаването“ би повлияло на диагностиката/грешките), нито е адресирала несъответствията в референтните интервали. Но сигналът за претоварване с доклади е силен и може да се възпроизведе на национално ниво.

И какво следва?

Авторите пишат директно за големия потенциал за опростяване и стандартизиране на пълната кръвна картина (CBC): по-малко полета, ясни профили за задачата, унифицирана логика на показване. Това може да намали шума в електронните здравни досиета (EZD), да спести време, да намали тревожността на пациентите и да подпомогне лекарите в условия на претоварване. Следващата стъпка е пилотно препроектиране на докладите и оценка на въздействието върху клиничните решения и комуникацията с пациентите.

Източник:

• Go LT et al. „Различия в докладите за пълна кръвна картина в болниците в САЩ“, JAMA Network Open, 5 юни 2025 г. (отворен достъп, PMCID: PMC12142446).
• Burack WR, Lichtman MA „Пълната кръвна картина - време е да се оцени кое е въздействащо и кое разсейва“, JAMA Network Open, 2 юни 2025 г. (поканен коментар). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055