Парацетамол по време на бременност и рискът от неврологични нарушения при деца

Систематичен преглед, използващ строгия протокол Navigation Guide, беше публикуван в Environmental Health (14 август 2025 г.): авторите оцениха връзката между пренаталната употреба на парацетамол (ацетаминофен) с невроразвитието при деца. От 46-те избрани проучвания, повечето показаха положителна връзка с риска от ADHD, ASD и други NDD (невроразвитийни нарушения); освен това, проучванията с по-високо качество по-често откриват връзка. Мета-анализ не е извършен поради хетерогенност, но общото заключение е, че данните са в съответствие с повишен риск и изискват рестриктивен подход за употреба по време на бременност (минимална ефективна доза, най-кратък курс, по медицински причини).

Предистория

Защо изобщо има дебат за парацетамола по време на бременност?
Парацетамолът (ацетаминофен, APAP) е най-широко използваното обезболяващо и температуропонижаващо средство при бременни жени; той се използва от много жени по света. Някои епидемиологични проучвания обаче са открили връзка между пренаталната употреба на APAP и повишен риск от неврологични нарушения при деца (предимно ADHD и ASD) в продължение на много години, докато други не са потвърдили такава връзка. Така че въпросът е между рисковете от нелекувана болка/треска и хипотетичните рискове от лекарството, което изисква балансирана и прозрачна оценка на съвкупността от доказателства.

Какво показаха ключовите обсервационни проучвания?

• Няколко големи кохортни проучвания съобщават за връзка между употребата на APAP по време на бременност и повишения риск от поведенчески проблеми/ADHD при деца (JAMA Pediatrics, 2014, е класически пример). Съвсем наскоро, проучвания на биомаркери свързват нивата на метаболитите на APAP в кръвта от пъпна връв с риска от ADHD и ASD по начин, зависещ от дозата. Тези проучвания са увеличили вниманието към темата, защото са по-малко зависими от пристрастията при припомняне.
• В същото време, анализи между братя и сестри (2024) не откриват връзка между пренаталната употреба на APAP и риска от ADHD/ASD/интелектуална увреждания, което сочи към възможна роля на фамилни объркващи фактори (генетика, околна среда, причини за приемане на лекарството). Това подчертава, че резултатите зависят от дизайна и контрола на объркващите фактори.

Възможни механизми (защо това изобщо е възможно?)
APAP свободно преминава през плацентата и кръвно-мозъчната бариера; метаболизмът му се променя по време на бременност, което теоретично би могло да повлияе на уязвимостта на плода. Обсъждат се пътища чрез ендокринни ефекти, оксидативен стрес и ефекти върху плацентарните трофобласти; предклинични модели предоставят биологична правдоподобност за това.

Защо е важно как точно да се обобщят доказателствата
Методологията на Navigation Guide (пренасяща „правилата“ на доказателствената медицина към екологичната/репродуктивната епидемиология) определя протокол за предварителна регистрация, систематично търсене, строга оценка на риска от пристрастия и отделяне на научната част от ценностите/предпочитанията. Това намалява произволността на „наративните“ прегледи и прави заключенията по-възпроизводими.

Какво добавя новият преглед към Environmental Health (2025)
Авторите проведоха систематично търсене (февруари 2025 г.), включиха 46 оригинални проучвания и, поради значителната хетерогенност, извършиха качествен синтез без мета-анализ. Заключение: общата картина е в съответствие с повишен риск от неврологични нарушения при деца с пренатална употреба на APAP, като проучванията с по-високо качество е по-вероятно да открият връзка. На практика се препоръчва предпазен подход: парацетамол се използва само когато е показан, в най-ниската ефективна доза и за най-краткия курс.

Как това се вписва в клиничните насоки?
Професионалните общества (напр. ACOG) подчертават липсата на доказана причинно-следствена връзка с „разумното“ използване на APAP и все още го смятат за предпочитания аналгетик/антипиретик по време на бременност - с информиран избор и консултация с лекар. Консенсусната позиция днес е: не се самолекувайте, но не толерирайте опасна треска/болка; ако е необходимо - кратко и с минимална доза.

Заключение относно контекста
Областта остава спорна: има сигнали от биомаркерни и кохортни проучвания в полза на асоциация и има „нула“ със строг контрол за семейни фактори. Нов систематичен преглед на Навигационното ръководство формулира ясно заключението: сега е уместно предпазливост, като паралелно с това са необходими многоцентрови проспективни кохорти с прецизно измерване на дозата/продължителността и биомаркерите, както и дизайни, които минимизират объркването по показания.

Какво точно направиха?

Изследователите проведоха фуния за търсене и скрининг (PubMed до 25.02.2025 + проверка в Web of Science/Google Scholar), включваща само оригинални наблюдателни проучвания при хора върху експозицията „парацетамол по време на бременност → невроразвитие на детето“. Качеството и рискът от систематични грешки бяха оценени съгласно скалата Navigation Guide/GRADE (заслепяване, измерване на експозиция/резултат, объркване, селективно докладване и др.). Поради хетерогенността на дизайните и показателите, авторите проведоха качествен синтез вместо мета-анализ.

Ключови резултати

• В крайната извадка са включени четиридесет и шест проучвания; от тях 27 съобщават за значителна положителна връзка (повече NRR при деца с пренатална употреба на парацетамол), 9 съобщават за нулева връзка и 4 съобщават за отрицателна (защитна) връзка.
• Предсказващ фактор за качество: Авторите оценяват висококачествените проучвания като по-склонни да покажат връзка, отколкото проучвания с по-висок риск от систематични грешки (напр. ретроспективни проучвания след поставяне на диагноза на детето са подложени на пристрастност при припомняне).
• Резюме на прегледа: данните са в съответствие с асоциацията „парацетамол по време на бременност → ↑ риск от нежелани лекарствени реакции при потомството“ (включително ADHD и ASD). Авторите предлагат незабавни практически стъпки за информиране на бременните жени: използвайте лекарството само по показание, в минималната доза и за най-краткия курс.

Защо това е важно?

Парацетамолът е най-често използваният аналгетик/антипиретик без рецепта по време на бременност (>50-60% от бременните жени съобщават, че го използват). На фона на дългогодишния успокоителен език за „безопасност“, бременните жени и лекарите получават противоречиви сигнали. Новата оценка на „Ръководството за навигация“ е прозрачна, структурирана рамка за наблюдателни доказателства, която добавя тежест към предпазната позиция: принципът на предпазливостта до окончателна причинно-следствена яснота.

Контекст: Защо мненията се различават

• През 2021 г. група експерти призова за предпазни мерки относно парацетамола по време на бременност (минимални дози/време на прием, както е посочено).
• Професионалните общества, включително ACOG, реагираха, като подчертаха липсата на доказана причинно-следствена връзка с „разумната“ употреба и не промениха клиничните насоки, позовавайки се на рисковете от алтернативи (треска, болка).
• Добавяме, че някои големи кохортни и братски анализи също са дали нулеви резултати, което повдига въпроса за объркващи резултати по индикация (напр. самата причина за приемане - инфекция/треска). Това е друга причина, поради която авторите на настоящия преглед са загрижени за оценката на качеството и триангулацията на различни видове изследвания.

Какво означава това на практика?

• Не се самолекувайте. Всякакви лекарства по време на бременност - след консултация.
• Ако парацетамолът е наистина необходим поради показанията (треска, силна болка), придържайте се към принципите на минималната ефективна доза и най-краткия курс. Това е в съответствие както с позицията за „предпазни мерки“, така и с настоящите препоръки.
• При хронична болка/повтарящи се главоболия, обсъдете нелекарствени стратегии и алтернативи с вашия акушер-гинеколог.

Ограничения

Това е систематичен преглед на обсервационни проучвания: той засилва съгласуваността на доказателствата, но не доказва причинно-следствена връзка. Авторите умишлено избягват мета-анализ поради хетерогенност на експозицията/резултата и разлики в контрола на объркващите фактори; крайното заключение се основава на качествена оценка и риск от пристрастност. Необходими са проспективни кохорти с биомаркери, по-добро измерване на дозата/продължителността и аналитични дизайни, които намаляват объркващите фактори по показания.

Източник: Prada D., Ritz B., Bauer AZ, Baccarelli AA et al. Оценка на доказателствата за употребата на ацетаминофен и неврологични разстройства, използвайки методологията на Navigation Guide, Environmental Health, 14 август 2025 г. (отворен достъп). doi.org/10.1186/s12940-025-01208-0